張夏靜 馬瑛 胡利華 梅將軍 鄧星奇 趙廣闊 宋燁

上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院1超聲醫(yī)學科，2重癥醫(yī)學科（上海201318）

危重癥患者病情危重且復雜，可能處于長期昏迷狀態(tài)或被動體位，不能有效地配合檢查。即時床邊超聲（POCUS）具有實時動態(tài)觀察病情、無創(chuàng)及可視化的特點，能更及時地獲得患者的解剖、生理及病理信息，它能影響診斷和臨床決策，及時干預及優(yōu)化治療［1-2］。目前POCUS 在急危重癥的應用多局限于某個或多個特定器官，且實際操作尚無統(tǒng)一流程或程序，使POCUS 流程的應用受到一定限制。曾有學者提出多種針對急危重癥患者的多器官POCUS 評估方法，用于快速評估多個臟器及多項超聲參數(shù)，使POCUS 更符合床旁快速掌握ICU 患者的基本狀態(tài)及病情變化的需求［3-4］。我們在前期對危重癥患者POCUS 的臨床研究基礎上，構(gòu)建了一種快捷評估ICU 患者病情變化的POCUS 評分法，為臨床提供一種快速有效的多器官POCUS 的評定方法，幫助臨床醫(yī)師對ICU 患者病情變化進行預判。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年2月1日至2020年1月31日期間入住上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院重癥醫(yī)學科的患者進行篩查。納入標準是：（1）18 歲或以上患者；（2）機械通氣。排除標準：（1）住院時間已超過24 h；（2）ICU 入院時生存可能性較低的患者。本研究方案得到了我院倫理委員會的批準（2021?C?003），家屬均簽訂知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)，包括入院時的APACHEⅡ評分、入住ICU 的原因、相關(guān)病史、有創(chuàng)MAP監(jiān)測、毛細血管充盈、中心靜脈飽和度、動靜脈二氧化碳分壓、血漿乳酸測定、24 h 尿量和左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）作為臨床決策給休克患者靜脈輸液的支持參數(shù)，下腔靜脈擴張性指數(shù)（%）被用作液體反應性的主要測量指標。

1.3 研究方法 采用GE Vivid i 型床旁超聲診斷儀，配備心臟探頭、腹部凸陣探頭及淺表高頻探頭，探頭頻率分別為3 ～ 5、1 ～ 5、7 ～ 12 MHz。本研究采用隨機數(shù)字法將納入研究的ICU 患者分為POCUS 組與對照組，POCUS 組患者在入院24 h 內(nèi)由經(jīng)過培訓的超聲醫(yī)生完成多器官PO?CUS 評估流程。對照組在ICU 按預先制定的方案（膿毒癥、肺炎、術(shù)后護理、心力衰竭、心肌缺血、創(chuàng)傷、慢性阻塞性肺病等）進行常規(guī)治療，僅根據(jù)臨床需要進行單個或多個部位的常規(guī)POCUS 檢查。

1.4 多器官POCUS 評估細則 ICU 患者經(jīng)歷疾病惡化和發(fā)生并發(fā)癥的風險很高，因此ICU 中的超聲檢查應注重全面性和完整性，多器官POCUS檢查可動態(tài)實時評估患者全身功能和結(jié)構(gòu)狀態(tài)，可以幫助臨床醫(yī)生了解疾病狀況，指導治療。表1為POCUS 流程評估細則。

表1 多器官POCUS 檢查與評估標準Tab.1 Multi?organ POCUS and evaluation criteria

1.5 標準化多器官POCUS 評估流程 圖1 為ICU中的標準化多器官POCUS 評估流程，超聲醫(yī)師根據(jù)此方案對POCUS 組的患者進行評估，以便重癥醫(yī)師及時調(diào)整危重癥患者治療方案。

圖1 多器官POCUS 評估流程Fig.1 Multi?organ POCUS assessment process

1.6 觀察指標 （1）預后指標：記錄兩組患者的MV 時間、ICU 住院時間、確定診斷時間、放射學檢查次數(shù)、ICU 住院時間、ICU 費用（72 h 內(nèi)）及病死率。（2）POCUS 組評估了以下變量：①初始診斷的改變；②初始診斷的補充；③初始診斷無變化；④初始診斷未能確診；⑤與藥物治療、程序性指導的相關(guān)性。程序指導是指應用超聲進行中心靜脈導管、動脈導管置入、胸腹腔引流、心包穿刺術(shù)與膀胱造瘺術(shù)等侵入性操作。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。機械通氣時間、確定診斷時間、放射學檢查次數(shù)、ICU 住院時間及ICU 費用為計量資料，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，病死率用%表示，組間比較采用t檢驗。兩組間性別、病死率比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 入選124 例ICU 患者，其中3 例患者因患者情況（肥胖、皮下氣腫、繃帶、消化氣體）嚴重阻礙了某些區(qū)域的檢查，因此被排除研究之外。POCUS組62例，對照組59例，兩組在年齡、性別、入院后24 h 的APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 患者入院臨床數(shù)據(jù)與診斷Tab.2 Patient admission clinical data and diagnosis

2.2 POCUS 組與對照組在資源利用率、住院時間和病死率等的比較 與對照組相比，POCUS 組患者入院確診時間較短（P= 0.002 5）；POCUS 組中的患者MV 時間與住院時間均短于對照組（P=0.04，P= 0.04）；放射學檢查次數(shù)與住院費用較少（P= 0.000 3，P= 0.001）；研究組患者病死率和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 POCUS 組與對照組在資源利用率、住院天數(shù)和死亡率等的比較Tab.3 Comparison of resource utilization，hospitalization days and mortality between the POCUS group and the control group ±s

表3 POCUS 組與對照組在資源利用率、住院天數(shù)和死亡率等的比較Tab.3 Comparison of resource utilization，hospitalization days and mortality between the POCUS group and the control group ±s

機械通氣（d）入院確診時間（h）放射學檢查次數(shù)（次）ICU 住院時間（d）ICU 費用（萬元）病死率［例（%）］POCUS 組5.2±1.8 2.1±1.6 2.4±1.5 9±7 4.21±2.1 7（12）對照組7.3±2.8 4.8±6.7 3.8±2.5 11±9 5.69±1.9 6（10）t/χ2值2.12 3.08 3.75 2.05 4.06 0.039 P 值0.04 0.002 5 0.000 3 0.04 0.001>0.05

2.3 臨床效能 POCUS 組中完成多器官POCUS流程平均時間為（13 ± 3.5）min，POCUS 組中計有49/62 例（79%）患者在多器官POCUS 流程結(jié)束時補充或改變了初始診斷，其中初始診斷補充26 例（42%），初始診斷改變23 例（37%），初始診斷無變化8 例（13%），初始診斷未能確診5 例（8%）。在POCUS 組，62 例患者共做出了70 項臨床決定：（1）12/62 例患者經(jīng)實施POCUS 流程后，做了進一步檢查；（2）24/62 例患者存在藥物治療改變；（3）27/62患者進行程序性指導；（4）5/62 例的患者進行了其他影像學檢查（CT、MRI、經(jīng)食道超聲心動圖等）以證實超聲檢查結(jié)果。POCUS流程實施后，27例患者行超聲引導下介入治療：胸腹腔引流共20例（圖2），中心靜脈導管置入術(shù)12 例，心包穿刺術(shù)5 例，膀胱造瘺術(shù)3 例（圖3）。POCUS 組中患者從入ICU 至超聲檢查的平均時間為（2.3±1.8）h，對照組所需平均時間為（2.8 ± 1.9）h（P> 0.05），POCUS 流程與常規(guī)床邊超聲檢查具有相同的時效性。

圖2 超聲引導下置管引流Fig.2 Ultrasound guided drainage

圖3 腹部超聲Fig.3 Abdominal ultrasound

2.4 液體管理 對照組按照常規(guī)方案（膿毒癥、肺炎、術(shù)后護理、心力衰竭、心肌缺血、創(chuàng)傷、慢性阻塞性肺病等）進行液體管理。POCUS 組根據(jù)超聲評估結(jié)果進行調(diào)整，爭取最短時間內(nèi)實現(xiàn)液體復蘇。結(jié)果表明，POCUS 組危重癥患者的液體平衡（fluid balance，F(xiàn)b）在入ICU 后96 h 明顯低于對照組［（-3 500±3 010）mLvs.（-790±3 650）nmL］，P<0.001。

3 討論

多系統(tǒng)、多器官損害是危重癥患者的特點，在損害過程中各器官、各系統(tǒng)關(guān)系密切，且互相影響，促進病情改變［5-6］。早期發(fā)現(xiàn)與識別多器官損害，快速準確判斷病因、及時治療是危重癥患者救治成功的關(guān)鍵，如何選擇或形成合適的診療方案對病因進行快速評估非常重要。多器官POCUS 評估流程為實時動態(tài)檢查方法，操作簡單且依從性強，做到了快速與準確的完美結(jié)合，床旁危重癥患者問題的快速解決。

目前國外學者已提出許多針對危重癥患者床邊超聲評估方案，如FALLS 方案［7］、RUSH 方案［8］、FATE 方案［9］、BLUE 方案［10］等均是心肺超聲整合的典范，國內(nèi)作者曾提出重癥急會診超聲流程（critical consultation ultrasonic examination，CCUE），主要針對因呼吸和循環(huán)問題需要轉(zhuǎn)入ICU 采取超聲醫(yī)學緊急的應對措施［4］。但上述幾種方案大部分都側(cè)重于某個或幾個特定器官的檢測，極少從人體宏觀角度對危重癥患者全身各個器官進行綜合評估，忽略了整體評估患者的危重程度，存在延緩及時診治措施、遺漏重要部位疾患的潛在隱患［11］。國外文獻見MANNO 等［12］提出了重癥患者全身系統(tǒng)性篩查流程（ICU?SOUND），韓國學者［13］也提出了按照人體多器官逐次有序進行，且適合ICU醫(yī)生日常有效操作的POCUS 評估流程。該全身即時超聲系統(tǒng)篩查方案對掌握多器官受累的危重癥患者病情進展及器官受累狀況的半定量分析，有重要的臨床作用，尤其對入院第一時間判斷病因非常有利。

本研究針對重癥患者設計一種快速多器官POCUS 的評定流程，該流程可以快速評估循環(huán)與呼吸的改變，同時監(jiān)測器官灌注的改變，進而準確指導治療，減輕多器官損害。本研究中POCUS 組完成檢查所需時間為（13 ± 3.5）min，診斷有效率79%。我們對比了POCUS 組和對照組的臨床觀察結(jié)果，POCUS 組入院診斷時間較對照組明顯縮短（P< 0.01），縮短了機械通氣維持時間（P= 0.04），減少了ICU 住院時間（P= 0.04）。并且POCUS 使放射學檢查使用率降低了58%（P< 0.01），直接減少了患者及醫(yī)務人員的輻射暴露，減少了危重癥患者的院內(nèi)運輸。本研究還發(fā)現(xiàn)重癥患者在入ICU 96 h 后，POCUS 組的Fb 明顯低于對照組（P<0.001），39%的患者及時調(diào)整了藥物治療方案，44%的患者進行了超聲引導下的介入治療，PO?CUS 流程可幫助重癥醫(yī)師做出有效的利尿劑管理與用藥決策，與文獻報道的利用POCUS 可使51%［14］/44%［15］的重癥患者治療管理方式發(fā)生明顯變化的結(jié)果相似。POCUS 流程還增加了對心臟功能與結(jié)構(gòu)及循環(huán)容量狀態(tài)的評價，對血流動力學不穩(wěn)定者初步病因判斷的時間較快，又具有較高的診斷符合率，能更好地參與全身疾病的診治，對改善血流動力學、保護心肺功能、無創(chuàng)微循環(huán)灌注評估更有優(yōu)勢。

本研究存在一定的局限性：（1）納入患者例數(shù)較少；（2）本研究中的多器官POCUS 評估表未與其他重癥超聲評估方案進行同期對比；（3）本文未細化研究目標，未對某類疾病的多器官檢查展開研究討論，不過本流程主要針對重癥監(jiān)護室的急診床旁超聲預檢，為進一步臨床決策提供依據(jù)；（4）本研究均由專業(yè)超聲醫(yī)師操作，將來應當由重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師執(zhí)行POCUS 流程。

綜上，本研究提出的多器官POCUS 評估流程將影像學結(jié)構(gòu)評估與各器官功能監(jiān)測評估相結(jié)合，可用于危重癥患者的心肺、腹腔、盆腔及血管的早期評估與病情追蹤觀察，有助于在短時間內(nèi)為ICU 醫(yī)師獲得更多有價值的臨床信息，及早發(fā)現(xiàn)問題并及時處置病情變化。今后將細化研究目標，針對某一具體疾病進行多器官POCUS 評估流程的討論研究。