方紅

（惠東縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 超聲科，廣東 惠州 516300）

0 引言

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于臨床極為特殊的一種異位妊娠，其主要指患者首次剖宮產(chǎn)后，再次妊娠時(shí)胚胎在前次切口瘢痕處組織著床[1-2]。這種情況在臨床實(shí)際檢查過(guò)程中容易被誤診為宮內(nèi)早孕，誤診率偏高。妊娠早期若未能對(duì)本病做出明確診斷并及時(shí)終止妊娠，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)子宮破裂，必須切除子宮才可挽救生命，導(dǎo)致患者喪失生殖能力，危害身心健康[3]。因此，及時(shí)對(duì)子宮瘢痕處妊娠進(jìn)行正確診斷尤為必要。本研究將經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查方式實(shí)施于我院79 例疑似子宮瘢痕妊娠患者臨床診斷中，深入探討其應(yīng)用價(jià)值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文將我院于2018 年9 月至2020 年9 月收治的79 例疑似子宮瘢痕妊娠患者作為觀察對(duì)象，其中患者年齡25～34 歲，平均（30.56±2.78）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：入組對(duì)象本次妊娠前均至少有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；均出現(xiàn)不規(guī)則腹痛和（或）陰道出血等CSP 臨床癥狀；均行血促絨毛性腺激素（β-HCG）檢查且陽(yáng)性；均排除宮內(nèi)正常妊娠；無(wú)彩色多普勒超聲禁忌證者；均知情同意加入本次研究；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：存在其他陰道或子宮疾病者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴有精神異常者；存在凝血功能障礙；存在惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 儀器

選用彩色多普勒超聲儀（飛利浦A50），探頭頻率設(shè)置為3MHz?；颊呤紫乳_(kāi)展腹部超聲檢查，囑其多飲水，待膀胱完全充盈后擺放仰臥位并充分暴露腹部，將少量耦合劑涂抹于探頭上，對(duì)患者下腹部進(jìn)行逐一掃查。

1.2.2 檢查

腹部超聲檢查完畢所有經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查：①檢查前，操作人員鋪好一次性中單，囑咐患者排空膀胱，方便檢查。②檢查時(shí)，告知病人取膀胱截石位，探頭頻率切換至5.0～7.5MHz，使用無(wú)菌避孕套對(duì)探頭進(jìn)行包裹，并涂抹少量耦合劑，緩慢放至病人陰道后穹窿或后側(cè)壁部位，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，應(yīng)用二維超聲對(duì)患者子宮大小及形態(tài)、內(nèi)膜厚度、盆腔、雙附件進(jìn)行常規(guī)掃描；仔細(xì)觀察妊娠囊在宮內(nèi)的著床部位，若發(fā)現(xiàn)包塊，則對(duì)其形態(tài)、大小做進(jìn)一步觀察并詳細(xì)記錄；觀察是否存在胎心搏動(dòng)、胎芽及卵黃囊等；再使用彩色多普勒血流顯像技術(shù)，對(duì)瘢痕妊娠內(nèi)部及周圍血流情況進(jìn)行觀察；檢查盆腔部位是否有積液；查看膀胱與妊娠囊之間子宮肌層的厚度，與宮頸、宮腔的關(guān)系等。③檢查后，給予患者少量紙巾擦拭殘留耦合劑，最后對(duì)彩超檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并得出最終診斷報(bào)告。

1.3 觀察指標(biāo)

①將兩種檢查方法所得結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)病理檢查）進(jìn)行對(duì)比。②計(jì)算靈敏度、特異性及診斷準(zhǔn)確率：真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）*100%=靈敏度；真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）*100%=特異性；（真陽(yáng)性+真陰性）*100%=診斷準(zhǔn)確率[6]。③患者分別于治療前及治療后3d 抽取空腹靜脈血對(duì)其血清中β-HCG 水平進(jìn)行測(cè)定，再使用超聲檢查得出血流阻力指數(shù)（RI）。

1.4 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，（）表示計(jì)量資料，[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05 為差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

將腹部超聲、經(jīng)陰道超聲兩種檢查方法與手術(shù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，如表1、2 所示。

表1 經(jīng)腹部超聲與手術(shù)病理對(duì)比結(jié)果

表2 經(jīng)陰道超聲檢查與手術(shù)病理對(duì)比結(jié)果

2.2 兩種檢查方法檢出情況

經(jīng)腹部超聲檢查靈敏度為87.50%、特異性為53.33%、診斷準(zhǔn)確率為81.01%，與經(jīng)陰道超聲檢查的96.88%、86.67%、94.94%相比存在顯著差異（P<0.05），如表3 所示。

表3 兩種檢查方法檢出情況對(duì)比[n（%）]

2.3 手術(shù)治療前后彩色多普勒指標(biāo)及血清β-HCG水平

本組患者經(jīng)臨床確診后均接受宮腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)治療，其治療后血清β-HCG 水平顯著低于治療前而RI 指數(shù)相比治療前明顯升高（P<0.05），如表4 所示。

表4 治療前后彩色多普勒指標(biāo)及血清β-HCG 水平（）

表4 治療前后彩色多普勒指標(biāo)及血清β-HCG 水平（）

3 討論

CSP 屬于異位妊娠，其具有較高危險(xiǎn)性。隨著我國(guó)二胎政策開(kāi)放、臨床妊娠群體不斷擴(kuò)大，剖宮產(chǎn)率逐年升高，導(dǎo)致CSP 患病率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，其已成為威脅二胎孕婦生命安全的一項(xiàng)主要剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7-8]。目前臨床針對(duì)CSP 發(fā)病機(jī)制尚未明確，故缺乏具有針對(duì)的干預(yù)措施以達(dá)到預(yù)防產(chǎn)孕婦并發(fā)CSP 的目的。故臨床當(dāng)前針對(duì)CSP 患者采取的基本治療原則為早期診斷并選擇合理措施終止妊娠，防止孕囊持續(xù)生長(zhǎng)壓迫子宮而引發(fā)子宮破裂大出血等情況[9]。本病患者早期臨床癥狀與普通自然流產(chǎn)相似，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、腹痛，實(shí)驗(yàn)室檢查尿HCG 陽(yáng)性、血β-HCG 明顯升高，缺乏特異性癥狀[10]。

CSP 臨床診斷過(guò)程中，未能明確孕囊或團(tuán)塊與宮腔及子宮切口之間的關(guān)系是導(dǎo)致漏診誤診的主要原因。傳統(tǒng)二維超聲僅對(duì)器官組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，彩色多普勒超聲在此基礎(chǔ)上增加多普勒超聲信號(hào)處理，主要借助相關(guān)技術(shù)獲取受檢部位血流信號(hào)，再經(jīng)彩色編碼后實(shí)時(shí)疊加于二維圖像上，產(chǎn)生彩色多普勒超聲血流圖像，能夠反映病理組織或生理組織血流信息，定位準(zhǔn)確性更高[11-12]。既往常規(guī)開(kāi)展腹部彩超可清晰顯示盆腔器官結(jié)構(gòu)，但受患者脂肪厚度、孕囊大小、孕囊與周圍組織的層疊關(guān)系等多因素影響，其對(duì)早期孕囊具體位置顯示不夠清晰從而增加漏診或誤診的風(fēng)險(xiǎn)[13]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷受客觀因素的影響較小，檢查所得圖像清晰度高，且其探頭頻率較高，可明確孕卵著床部位。若孕囊明顯增大，可能會(huì)誤診為宮內(nèi)孕，因此還需要通過(guò)檢測(cè)患者彩色血流實(shí)施鑒別，精準(zhǔn)判斷著床位置[14]。錢美娟[15]等學(xué)者研究指出，研究組（經(jīng)陰道聯(lián)合腹部超聲檢查）超聲檢查總準(zhǔn)確率（94.6%）明顯高于單純開(kāi)展經(jīng)腹部超聲檢查的對(duì)照組（73.0%），其漏診、誤診率（5.4%）也顯著低于對(duì)照組（27.0%）。本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲檢查的靈敏度、特異性以及診斷準(zhǔn)確率均優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查用于CSP 患者早期診斷中可發(fā)揮積極作用。不過(guò)值得注意的是，臨床實(shí)際診斷過(guò)程中，醫(yī)師仍需要仔細(xì)查看，特別是彩色血流圖像，通過(guò)仔細(xì)觀察及深入分析后，準(zhǔn)確判斷孕囊著床部位，再結(jié)合尿HCG、血β-HCG 檢查結(jié)果開(kāi)展綜合分析[16]，避免誤診發(fā)生，促使診斷準(zhǔn)確率進(jìn)一步提升，確保CSP 可早期被發(fā)現(xiàn)并得到有效治療。

綜上所述，針對(duì)子宮瘢痕妊娠婦女選擇經(jīng)陰道彩色多普勒超聲實(shí)施早期診斷，相比腹部超聲，其靈敏度更高、特異性更好，從而有利于疾病診斷準(zhǔn)確率提高；依據(jù)檢查結(jié)果開(kāi)展宮腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物清除術(shù)后患者血清β-HCG 水平明顯下降，說(shuō)明經(jīng)陰道彩超可為臨床診療提供可靠依據(jù)，值得采納與推廣。