陳賽賽，易維真，李華剛，馬卉，隨影

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科 安徽合肥 230031

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是非細(xì)菌感染性慢性化膿性乳腺疾病，多發(fā)生于非哺乳期女性[1]。PCM病因復(fù)雜，不同時(shí)期臨床表現(xiàn)多樣，治療不當(dāng)或未及早治療都會(huì)加重疾病進(jìn)展，造成不良后果。在以往對(duì)于PCM的治療多以西醫(yī)手術(shù)切除為主，但術(shù)后疼痛及乳房變形等一系列不良影響卻使部分患者無(wú)法接受?，F(xiàn)如今中醫(yī)中藥對(duì)于PCM的治療也占據(jù)較大分量。但由于臨床辨證、醫(yī)家觀念有所不同，治療效果因人而異。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于PCM也尚無(wú)規(guī)范的治療指南，為了總結(jié)現(xiàn)有的治療經(jīng)驗(yàn)，明確各治療方式之間的優(yōu)劣性，為PCM的針對(duì)性治療提供更多的理論依據(jù)，筆者進(jìn)行了以下研究。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用乳腺病學(xué)》（第1版）[2]中PCM診斷標(biāo)準(zhǔn)：非哺乳期婦女，起病后通常會(huì)出現(xiàn)乳頭溢液、乳房腫塊，或化膿破潰，或形成瘺管竇道，纏綿反復(fù)，經(jīng)久難愈。且進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，確診為PCM。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照由陳紅風(fēng)主編的《中醫(yī)外科學(xué)》（第2版）衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材中粉刺性乳癰診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者先天不足，乳頭內(nèi)陷，乳房腫塊，逐漸皮色鮮紅，可有疼痛，舌質(zhì)紅、微紅、暗紅；脈弦數(shù)。或乳房潰后流液不止，淋漓不盡，或乳房腫塊持續(xù)不消；舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCM中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且為氣滯血瘀型患者，病程處于3種分期之一；②非妊娠期或非哺乳期，年齡18～55歲；③首次發(fā)病，來(lái)我院就診前未在他院進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療；④經(jīng)治療，滿足臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)；⑤堅(jiān)持在我院進(jìn)行治療，愿意接受病情隨訪及與疾病相關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有其他嚴(yán)重疾病且影響臨床治療效果；③未按治療方案完整進(jìn)行，影響療效評(píng)價(jià)；④患者個(gè)人信息不完整，影響后續(xù)隨訪觀察；⑤出現(xiàn)其他可能影響本研究臨床療效評(píng)價(jià)的情況。

3 一般資料

選取2016年1月—2019年7月在安徽省中醫(yī)院血管乳腺外科門(mén)診或病房就診且達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的PCM患者100例作為研究對(duì)象，平均年齡為（31.80±7.06）歲。均為首次發(fā)病，單側(cè)乳房發(fā)病。根據(jù)患者治療方式的不同，將符合標(biāo)準(zhǔn)的PCM患者分為手術(shù)聯(lián)合中藥治療組（簡(jiǎn)稱手術(shù)中藥組）50例和單純中藥治療組（簡(jiǎn)稱單純中藥組）50例。又根據(jù)患者所處疾病分期不同，2組患者同樣選取了腫塊期17例，膿腫期17例，瘺管期16例。經(jīng)比較，2組患者在發(fā)病年齡、就診時(shí)病程、發(fā)病乳房、所處疾病時(shí)期等一般情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 手術(shù)中藥組 在我科行手術(shù)治療配合口服中藥及常規(guī)換藥治療，直至痊愈。

4.1.1 口服中藥 研究對(duì)象所服中藥以我院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)周玉朱教授自擬方丹參化瘀湯作為主方，根據(jù)臨床辨證論治分析予以相應(yīng)化裁。藥物組成：丹參、川芎、莪術(shù)、赤芍、三棱、皂角刺、烏藥、生山楂。各藥物劑量根據(jù)患者體質(zhì)不同，臨床應(yīng)用稍有出入，一般以10～30 g為宜。水煎服，早晚分服。臨床化裁：①腫塊期或乳房紅腫、疼痛明顯者加用柴胡、黃芩、金銀花等；②膿腫期或膿腫期術(shù)后加用黃芪、白芷、桔梗等；③瘺管期或恢復(fù)期患者加用當(dāng)歸、黃芪、茯苓、僵蠶等。服藥期間每2月監(jiān)測(cè)1次肝腎功能。

4.1.2 手術(shù)治療 目前我科針對(duì)PCM手術(shù)方法主要分為3大類：①乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)+壞死組織清除術(shù)（簡(jiǎn)稱切開(kāi)組，共20例）；②乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)+壞死組織清除術(shù)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)（簡(jiǎn)稱VSD組，共15例）；③乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)+壞死組織清除術(shù)+BD針穿刺沖洗術(shù)（簡(jiǎn)稱BD針組，共15例）。

4.2 中藥組 在我科行全程性口服中藥的保守治療，化膿或破潰時(shí)予以穿刺抽膿及換藥等對(duì)癥處理，直至痊愈。

5 觀察指標(biāo)

在患者治療過(guò)程及達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后，分別進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和完善，并隨訪半年。門(mén)診患者通過(guò)門(mén)診隨訪、住院患者通過(guò)醫(yī)院電子系統(tǒng)獲取研究所需信息。

5.1 病程 患者首次前來(lái)我科就診至達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。

5.2 費(fèi)用 患者首次前來(lái)我科就診至達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的這段時(shí)間內(nèi)在我院產(chǎn)生的總體費(fèi)用。

5.3 生活質(zhì)量評(píng)分[3]參考健康調(diào)查簡(jiǎn)表對(duì)2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。各項(xiàng)分值滿分均為100分，分值越高，說(shuō)明各項(xiàng)情況越好，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)就越高。

5.4 乳房外觀改變[4]對(duì)患者治療前后乳房外觀改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：患者治療前后乳房對(duì)稱，表面有或無(wú)色素沉著，無(wú)明顯疤痕；良：患者治療前后乳房不對(duì)稱，表面較多色素沉著，且明顯疤痕數(shù)量不大于1個(gè)；差：患者治療前后乳房不對(duì)稱，表面較多色素沉著，且明顯疤痕數(shù)量2個(gè)以上。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，輸入研究所需的數(shù)據(jù)，核對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較使用多樣本方差分析（ANOVA），方差不齊、等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 病程比較

手術(shù)中藥組與單純中藥組相比，其總體病程P<0.05，手術(shù)中藥組患者病程少于中藥組。3個(gè)不同時(shí)期，2組患者病程比較P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者病程比較（±s）

表1 2組患者病程比較（±s）

組別 腫塊期/d 膿腫期/d 瘺管期/d 總體/d手術(shù)中藥組 42.3±15.7 87.5±21.1 62.4±28.1 64.1±21.9單純中藥組 225.4±32.4336.7±46.8246.8±31.6283.3±34.9 P 0.011 0.008 0.026 0.031

2 生活質(zhì)量評(píng)分比較

單純中藥組在總體健康、身體疼痛、日常生活方面得分高于手術(shù)中藥組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在心理健康與醫(yī)療依賴方面，P>0.05，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而平均得分上，單純中藥組高于手術(shù)中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表2 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

評(píng)價(jià)項(xiàng)目 手術(shù)中藥組（n = 50） 單純中藥組（n = 50） P總體健康 73.33±9.01 86.11±10.22 <0.05身體疼痛 76.32±11.09 85.89±8.45 <0.05日常生活 70.88±8.76 78.34±7.92 <0.05心理健康 90.52±8.94 92.62±7.48 > 0.05醫(yī)療依賴 67.47±10.33 65.44±11.76 > 0.05平均得分 75.70±9.62 81.68±9.17 <0.05

3 乳房外觀比較

2組患者治愈后對(duì)乳房外觀進(jìn)行比較，手術(shù)中藥組患者乳房外觀優(yōu)良率44.0%；單純中藥組患者乳房外觀優(yōu)良率為64.0%。2組相比，Z=-2.494，P=0.013，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 2組患者乳房外觀改變比較

4 費(fèi)用比較

手術(shù)中藥組與單純中藥組相比，手術(shù)中藥組患者的總體費(fèi)用高于單純中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)不同時(shí)期，2組費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者費(fèi)用比較（±s）

表4 2組患者費(fèi)用比較（±s）

組別 腫塊期/萬(wàn)元膿腫期/萬(wàn)元瘺管期/萬(wàn)元 總體/萬(wàn)元手術(shù)中藥組 1.56+0.24 1.91±0.31 1.64±0.24 1.77±0.23單純中藥組 0.67+0.39 0.98±0.25 0.82±0.35 0.85±0.28 P 0.015 0.028 0.016 0.021

5 不同手術(shù)方式對(duì)臨床療效的差異

3組患者比較，在病程方面，3組病程有差別（P<0.05），兩兩比較后，3組病程之間各有差別（P<0.05），且BD針組患者的病程最長(zhǎng)；在費(fèi)用方面，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，3組有差別（P<0.05），經(jīng)兩兩比較，VSD組與切開(kāi)組、VSD組與BD針組均有差異（P<0.05），切開(kāi)組與 BD 針組無(wú)差異（P> 0.05）；在乳房外觀方面，3組有差別（P<0.05），經(jīng)兩兩比較，3組之間各有差別（P<0.05），且BD針組在乳房外觀方面最為美觀。見(jiàn)表5。

表5 不同手術(shù)方式臨床療效比較

6 疾病不同時(shí)期對(duì)臨床療效的差異

6.1 腫塊期患者臨床療效比較 2組相比，對(duì)于同處于腫塊期患者，單純中藥組在生活質(zhì)量平均得分上高于手術(shù)中藥組，其在乳房外觀優(yōu)良率上也高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

表6 腫塊期患者臨床療效比較

6.2 膿腫期患者臨床療效比較 2組相比，對(duì)于同處于膿腫期患者，手術(shù)中藥組在生活質(zhì)量平均得分上高于單純中藥組（P<0.05），但前者在乳房外觀優(yōu)良率上低于后者（P<0.05），手術(shù)聯(lián)合中藥治療較單純中藥治療對(duì)膿腫期患者的生活質(zhì)量影響較小，但會(huì)對(duì)乳房外觀產(chǎn)生較大的影響，見(jiàn)表7。

表7 膿腫期患者臨床療效比較

6.3 瘺管期患者臨床療效比較 對(duì)于同處于瘺管期患者來(lái)說(shuō)，單純中藥組在生活質(zhì)量平均得分上高于手術(shù)中藥組（P<0.05），同時(shí)其在乳房外觀優(yōu)良率上也高于后者（P<0.05），單純中藥治療對(duì)于瘺管期患者在生活質(zhì)量及乳房外觀改變方面優(yōu)于手術(shù)聯(lián)合中藥治療，見(jiàn)表8。

表8 瘺管期患者臨床療效比較

討 論

PCM均發(fā)生于非哺乳期和非妊娠期女性的，PCM在中醫(yī)學(xué)中稱之為“乳癰”“粉刺性乳癰”等，醫(yī)學(xué)古籍中對(duì)于此病病因也少有提及[5]。PCM在國(guó)內(nèi)于1958年由顧伯華教授率先報(bào)道，并將其命名為“粉刺性乳癰”[6]，并于1986年錄入《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中，被中醫(yī)臨床沿用至今?，F(xiàn)如今西醫(yī)稱其為“漿細(xì)胞性乳腺炎”。目前該病在臨床處理上十分棘手，稍有不慎，就給患者帶來(lái)較多身體和精神上的痛苦[7-8]。該病發(fā)病率約占乳房良性疾病的4%～5%[9]，近20年來(lái)，對(duì)本病報(bào)道日見(jiàn)增多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PCM的病因尚未有明確的說(shuō)法[10]，也缺乏特效的治療方式。且本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易于漏診、誤診，給患者帶來(lái)較大痛苦。

目前，西醫(yī)對(duì)于PCM治療以抗生素、激素和手術(shù)為主，西醫(yī)認(rèn)為手術(shù)是治愈PCM最有效的方式[11]，其原則是必須完整切除病灶，若切除不凈易復(fù)發(fā)。切除的手術(shù)方式主要有腫塊切除術(shù)、區(qū)段腺體切除術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)。張軍等[12]認(rèn)為手術(shù)治療PCM可獲得顯著、快速的臨床療效，但并非所有患者都適用，這與患者乳房大小、腫塊大小、膿腫位置等息息相關(guān)，且手術(shù)治療也易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，患者創(chuàng)傷亦大，術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)較慢，部分患者難以接受，因此也未形成完整的診療規(guī)范[13-15]。中醫(yī)認(rèn)為“女子乳頭屬肝，乳房屬胃；男子乳頭屬肝，乳房屬腎”，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCM，即粉刺性乳癰，病位在肝、胃；病因?yàn)楦斡魵鉁⒀鎏的?；治則為活血化瘀，行氣散結(jié)[16]。周玉朱教授[17]認(rèn)為，粉刺性乳癰無(wú)論起于何因，均為氣血所結(jié)，女子以肝為先天，乳房與肝有著密切聯(lián)系，且足陽(yáng)明胃經(jīng)貫行乳中，乳房乃多氣多血之府，故治療上以消為主。治宜：活血化瘀，行氣通絡(luò)，消腫散結(jié)，故自擬丹參化瘀湯，成為我科治療PCM的經(jīng)驗(yàn)方。臨床上常將兩者聯(lián)合起來(lái)，采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療PCM的效果較 好[18-20]。中藥口服結(jié)合外治法，在保證安全的情況下，最大程度保留患者乳房外形，降低復(fù)發(fā)率，提高患者治療效果，有利于患者康復(fù)。但由于本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并非所有患者都適用中藥聯(lián)合外科手術(shù)治療，因此需要我們總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，分析對(duì)比PCM不同治療方法之間的臨床療效差異，為針對(duì)性治療PCM提供理論依據(jù)。

本次研究結(jié)果認(rèn)為，①即使對(duì)于不同臨床分期的患者，積極手術(shù)治療均能夠顯著縮短病程。但就總體來(lái)說(shuō)，在就診費(fèi)用、整體生活質(zhì)量、后期乳房外觀改變等方面的評(píng)價(jià)均不如單純中藥組患者；②手術(shù)中藥組患者中采取不同的手術(shù)方式對(duì)于患者術(shù)后的影響也十分明顯。在費(fèi)用和病程方面，單純切開(kāi)組優(yōu)點(diǎn)不夠明顯，且其對(duì)于乳房外觀影響較大；VSD組患者的治療費(fèi)用最高；BD針組患者對(duì)于乳房外觀影響最小，乳房外觀優(yōu)良率幾乎等同于中藥組患者，但同時(shí)其治療病程也較長(zhǎng)；③通過(guò)縱向比較可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于處于疾病不同分期的患者采取不同的治療方法其臨床療效也存在差異，3種分期的患者，在費(fèi)用、乳房外觀改變方面單純中藥治療相對(duì)較好，但手術(shù)聯(lián)合中藥治療在不同時(shí)期仍能顯著縮短臨床病程。需要注意的是在生活質(zhì)量評(píng)分方面，對(duì)于膿腫期患者，手術(shù)聯(lián)合中藥治療生活質(zhì)量得分高。而腫塊期和瘺管期患者在此方面評(píng)分依然是單純中藥治療組得分高。對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)，有時(shí)最在意的就是生活質(zhì)量，而不是病程或是費(fèi)用等問(wèn)題，因此對(duì)于膿腫期患者，此結(jié)果應(yīng)當(dāng)引起重視。

在臨床中針對(duì)PCM患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者現(xiàn)有各治療方法之間的優(yōu)劣，在充分考慮患者自身?xiàng)l件的情況下給出治療建議，并尊重患者的自主選擇。值得注意的是，PCM患者多為中青年女性，存在治療前追求“快”、治療后追求“美”的心理變化，此矛盾也要綜合考慮到臨床治療方案的選擇上。希望日后能夠群策群力，共同解決PCM治療難題！