王佳麗，吳清明

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

焦慮癥是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥，可分為廣泛性焦慮（Generalized anxiety disorder，GAD）和驚恐障礙2種，前者是臨床最常見的亞型，相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，我國GAD患病率為1.9%～5.1%，女性高于男性[1]。GAD嚴(yán)重影響患者的身心健康，其在心身障礙疾病中占18%[2]，給社會(huì)及家庭帶來很大的負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)治療GAD具有一定療效，但抗焦慮藥物不良反應(yīng)多、易產(chǎn)生耐藥性，且治療周期長(zhǎng)，患者依從性較差。如何在改善焦慮癥狀的同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。筆者在導(dǎo)師吳清明教授的指導(dǎo)下，采用針刺聯(lián)合加味丹梔逍遙散治療氣郁化火型GAD，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì)頒布的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版[3]中廣泛性焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中郁證的氣郁化火型診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病年齡18～60歲，性別不限；③HAMA評(píng)分≥14分；④符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少6個(gè)月；⑤最近2周未服過抗焦慮藥；⑥自愿簽署試驗(yàn)知情同意書。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲或>60歲；②其他疾病引起繼發(fā)性焦慮； ③有暈針史；④最近2周服用過抗焦慮藥物。

3 一般情況

60例氣郁化火型GAD患者源自2018年7月—2019年7月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科及腦病科就診患者。按就診順序隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，各30例。治療組男13例，女17例；病程（15.35±5.23）月；年齡（42.34±7.66）歲。對(duì)照組男12例，女18例；病程（14.78±5.55）月；年齡（41.73±8.12）歲。2組患者性別、病程及年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 治療組 采用針刺聯(lián)合加味丹梔逍遙散治療。針刺：參照“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》中的郁證[5]的選穴標(biāo)準(zhǔn)選取百會(huì)、印堂、太沖、神門、內(nèi)關(guān)、膻中、行間諸穴。局部消毒后，選用0.30mm×40mm安迪牌一次性無菌針灸針針刺，得氣平補(bǔ)平瀉，留針30min，1次/d。中藥：方用加味丹梔逍遙散，取牡丹皮 10g，梔仁 10g，柴胡 12g，白芍 30g，當(dāng)歸 15g，茯苓10g，白術(shù) 10g，薄荷 6g，炙遠(yuǎn)志 10g，石菖蒲 10g，法夏10g，黃芩 10g，合歡花 15g，甘草 6g，均為廣東一方配方顆粒，1劑/d，分2次開水沖服。

4.2 對(duì)照組 口服黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）（丹麥靈北制藥公司生產(chǎn)，10.5mg×20片，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20130126）每次10.5mg，2次/d，早晨及中午各1次。2組均以4周為1療程，1療程后觀察患者臨床療效。

5 觀察指標(biāo)

5.1 焦慮程度 2組患者于治療前、后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行焦慮程度評(píng)分并記錄。焦慮程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用HAMA表評(píng)定?？偡帧?9分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分可能有焦慮；<7分，沒有焦慮。

5.2 臨床療效 采用《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[6]中HAMA減分率對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)定。臨床顯效：HAMA減分率≥50%；有效：HAMA減分率≥25%；無效：HAMA減分率<25%。

5.3 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前、治療4周后中醫(yī)證候量化表[7]積分計(jì)算減分率進(jìn)行評(píng)定。顯效：減分率>50%；有效：減分率>25%；無效：減分率<25%。

5.4 不良反應(yīng) 治療4周后，采用不良反應(yīng)癥狀量表（ TESS）對(duì)2組患者不良反應(yīng)情況評(píng)分并記錄。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0數(shù)據(jù)分析軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布，組間比較，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；否則采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。（P<0.05）表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 HAMA量表評(píng)分

1.1 HAMA量表評(píng)分比較 2組治療前HAMA評(píng)分無明顯差異（P>0.05）；治療后HAMA評(píng)分與同組治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），但治療后組間比較無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 2組患者治療前后HAMA評(píng)分比較（±s）

表1 2組患者治療前后HAMA評(píng)分比較（±s）

組別 治療前 治療后治療組 20.50±3.85 10.17±3.15對(duì)照組 20.17±3.60 9.94±3.47

1.2 HAMA評(píng)分臨床療效比較 治療組有效率為76.67%，對(duì)照組有效率為73.33%，2組HAMA評(píng)分臨床療效比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

表2 2組患者治療后HAMA評(píng)分臨床療效比較

2 中醫(yī)證候量化表評(píng)分

2.1 中醫(yī)證候量化表評(píng)分比較 2組治療前中醫(yī)癥候量化表評(píng)分無明顯差異（P>0.05），；治療4周后中醫(yī)癥候量化表評(píng)分與同組治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），但治療后組間比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候量化表評(píng)分比較（±s）

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候量化表評(píng)分比較（±s）

組別 治療前 治療后治療組 15.22±2.15 8.65±3.12對(duì)照組 15.46±2.03 8.98±3.42

2.2 中醫(yī)證候量化表評(píng)分臨床療效比較 治療組有效率為83.33%，對(duì)照組有效率為80%，2組中醫(yī)證候評(píng)分臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 2組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分臨床療效比較

3 不良反應(yīng)

治療后，2組TESS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組，見表5。

表5 2組患者治療后TESS評(píng)分比較（±s）

表5 2組患者治療后TESS評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 治療后治療組 30 0.31±0.52對(duì)照組 30 2.62±2.32

討 論

GAD屬于中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇。郁病指由情志不舒，氣機(jī)郁滯所致的一系列臨床癥狀，包括煩躁易怒，胸脅脹痛，胸悶等[8]。隨著社會(huì)發(fā)展，人們各方面壓力日益增加，情志疾病越來越多，中醫(yī)認(rèn)為“血?dú)庹?，人之神”，“血脈和利，精神乃居”，肝藏血，喜條達(dá)、主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，故情志病與肝密切相關(guān)?！坝魹槠咔椴皇?，遂成郁結(jié)”，長(zhǎng)期情志不遂，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，致肝氣郁結(jié)，日久化火，火熱之邪上擾心神，發(fā)為本病，臨床癥見：易怒易躁、情緒緊張、胸脅脹滿、頭暈?zāi)砍?、失眠多?mèng)等，故本病病機(jī)總屬于氣郁化火，病位主要在肝，治則當(dāng)以疏肝解郁，清肝瀉火為主?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)GAD80%以上屬于氣郁化火型[9]。丹梔逍遙散出自明·薛己的《內(nèi)科摘要》，是臨床治療氣郁化火型GAD常用方劑[10-12]。加味丹梔逍遙散為導(dǎo)師在其基礎(chǔ)上加石菖蒲、遠(yuǎn)志、半夏、黃芩、合歡花5味藥而來。導(dǎo)師認(rèn)為石菖蒲性辛、苦、溫，有醒神開竅之功，遠(yuǎn)志性辛、苦、溫，有安神益智之功，兩者合用可寧神開竅，發(fā)揮“1+1>2”的作用；半夏性辛、溫，能健脾和胃散結(jié)；黃芩性苦、寒，可清熱瀉火；合歡花性平，有解郁安神之效。研究證明，石菖蒲中有效成分β-細(xì)辛醚可減少小鼠自主活動(dòng)，縮短戊巴比妥鈉睡眠持續(xù)時(shí)間以達(dá)到鎮(zhèn)靜作用[13]；遠(yuǎn)志中醋酸乙酯提取物對(duì)小鼠中樞神經(jīng)具有鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用[14]；半夏具有鎮(zhèn)靜作用[15-16]；黃芩甘[17]、合歡花[18]總黃酮均具有抗焦慮的藥效活性。此外GAD從經(jīng)絡(luò)而言當(dāng)以調(diào)神導(dǎo)氣為主，一般多選督脈及心肝兩經(jīng)穴位。百會(huì)、印堂均屬督脈，入絡(luò)腦，督脈與腦密切相關(guān)，具有調(diào)神益智，解郁除煩作用；太沖為肝之原穴，可疏肝理氣解郁；神門為心經(jīng)之原穴，心主神明，能統(tǒng)“情感”“意志”，可寧心調(diào)神；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，中醫(yī)認(rèn)為心包可代心行令，與氣會(huì)膻中合用，可疏理氣機(jī)，寬胸解郁；行間為肝經(jīng)之滎穴，《難經(jīng)·六十八難》認(rèn)為“滎主身熱”，可泄肝經(jīng)之熱，故諸穴合用有解郁泄熱之功。研究顯示，針刺百會(huì)穴具有抗焦慮作用[19]；內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)異常HPA軸、AVP等物質(zhì)而抗焦慮[20]。

本研究顯示，針刺聯(lián)合加味丹梔逍遙散治療氣郁化火型廣泛性焦慮癥療效明確，且安全性高，故臨床上值得推薦應(yīng)用。