吳松，周依林，李治君

三二〇一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西漢中723000

急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)［1］。由于缺氧、炎癥反應(yīng)等，AP可引起多個臟器損害。腎臟是AP常見的受累器官之一。有研究報道，5%～10%AP患者可進(jìn)展為重癥AP［2］，其中10%～42%重癥AP可出現(xiàn)急性腎損傷（AKI），病死率為71%～84%［3］。目前，臨床主要根據(jù)血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h尿量來判斷AKI，這些指標(biāo)雖然能夠很好地反映腎功能變化，但易受腎外因素影響，特異度較低。沈錫中等［4］研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)在AP并發(fā)AKI中扮演重要角色。脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2（LCN2）是一種分泌型糖蛋白，能夠參與免疫炎癥反應(yīng)［5］。有研究報道，LCN2能夠通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)參與川崎病導(dǎo)致的心肌損傷［6］。胱抑素C（Cys C）是一種血漿內(nèi)源性成分，可自由通過腎小球且不被腎小管再吸收，能夠反映腎小球?yàn)V過率變化，是評估腎功能損害的理想指標(biāo)。有研究報道，Cys C通過參與中性粒細(xì)胞遷移、趨化、吞噬等，介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)［7］。但目前鮮見血清LCN2、Cys C水平預(yù)測AP并發(fā)AKI的報道。本研究探討了血清LCN2、Cys C水平對AP并發(fā)AKI的預(yù)測價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年9月三二〇一醫(yī)院收治的AP患者204例（觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》［8］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③發(fā)病至入院時間<48 h；④臨床病歷資料完整；⑤語言溝通和交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性腎臟病者；②懷疑或明確腎損傷、腎動脈狹窄者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤有吸煙或酗酒史者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。其中，男125例、女79例，年齡43～71（52.24±5.32）歲，中位BMI 22（21，24）kg/m2；病情程度［8］：輕度80例，中度51例，重度73例。同期選擇在三二〇一醫(yī)院體檢健康的志愿者70例（對照組），男43例、女27例，年齡18～69（55.70±5.36）歲，中位BMI 22（20，24）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。本研究經(jīng)三二〇一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：2018-1036），患者或其家屬知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 AKI判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》［9］，符合以下情形之一者即可判定為AKI：①在48 h內(nèi)Scr上升≥0.3 mg/dL（≥26.5μmol/L）；②已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d之內(nèi)，Scr上升≥基礎(chǔ)值的1.5倍；③尿量<0.5 mL/（kg·h），持續(xù)>6 h。

1.3 血清LCN2、Cys C檢測 觀察組入院24 h內(nèi)，對照組體檢當(dāng)日，采集清晨空腹肘靜脈血，3 000 r/min離心10 min、離心半徑8 cm，留取上層血清。待標(biāo)本成批后，采用ELISA法檢測血清LCN2，采用免疫透射比濁法檢測血清Cys C。

1.4 資料收集與分析 收集AP患者臨床基本資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，臨床基本資料包括性別、年齡、BMI、病因、病史、住院時間、24 h尿量，實(shí)驗(yàn)室檢查資料包括WBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)以及血清淀粉酶（AMY）、血糖（GLU）、血乳酸（BLA）、Scr、BUN、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、LCN2、Cys C水平。比較并發(fā)AKI者與未并發(fā)AKI者臨床基本資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。以是否并發(fā)AKI為因變量，以二者臨床基本資料和實(shí)驗(yàn)室檢查資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，分析AP并發(fā)AKI的危險因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fi sher確切概率檢驗(yàn)。危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預(yù)測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清LCN2、Cys C水平比較 觀察組與對照組血清LCN2水平分別為（109.43±12.05）、（90.05±8.24）μg/L，血清Cys C水平分別為（1.09±0.28）、（0.73±0.21）μmol/L。觀察組血清LCN2、Cys C水平均高于對照組（t分別為12.484、9.844，P均<0.05）。

2.2 不同病情程度AP患者血清LCN2、Cys C水平比較 見表1。

表1 不同病情程度AP患者血清LCN2、Cys C水平比較（±s）

表1 不同病情程度AP患者血清LCN2、Cys C水平比較（±s）

注：與輕度比較，*P<0.05；與中度比較，#P<0.05。

AP病情程度輕度中度重度FP n 80 51 73 LCN2（μg/L）98.93±11.75 111.01±12.83*119.84±11.96*#57.565<0.01 Cys C（μmol/L）0.91±0.20 1.10±0.21*1.27±0.20*#61.441<0.01

2.3 AP并發(fā)AKI的危險因素分析 204例AP患者中，并發(fā)AKI 48例、未并發(fā)AKI 156例。

并發(fā)AKI者男32例、女16例，年齡（58.83±5.65）歲，中位BMI 22（21，24）kg/m2；未并發(fā)AKI者男93例、女63例，年齡（56.06±5.22）歲，中位BMI 22（21，24）kg/m2。二者性別、年齡、BMI比 較P均>0.05。

并發(fā)AKI者病因：膽道結(jié)石13例、高脂血癥16例、暴飲暴食5例、其他14例，合并高血壓17例、糖尿病8例、冠心病2例；未并發(fā)AKI者病因：膽道結(jié)石40例、高脂血癥56例、暴飲暴食18例、其他42例，合并高血壓43例、糖尿病18例、冠心病3例。二者病因和合并癥比較P均>0.05。

并發(fā)AKI者與未并發(fā)AKI者住院時間分別為8（6，10）、7（4，10）d，二者比較P<0.05。

并發(fā)AKI者24 h尿量1.10（1.00，1.65）L，WBC計(jì)數(shù)13.82（7.52，18.85）×109/L，PLT計(jì)數(shù)（223.43±61.70）×109/L，AMY（1 099.90±200.75）U/L，GLU（8.87±3.12）mmol/L，BLA 1.94（1.21，2.68）mmol/L，Scr 121.36（96.65，130.64）μmol/L，BUN 7.13（5.97，8.45）mmol/L，CRP 69.78（57.46，78.88）mg/L，PCT 4.28（2.92，5.31）μg/L，LCN2（120.19±12.90）μg/L，Cys C（1.29±0.21）μmol/L；未并發(fā)AKI者24 h尿量1.66（1.43，1.94）L，WBC計(jì)數(shù)12.61（8.27，15.28）×109/L，PLT計(jì)數(shù)（246.16±81.15）×109/L，AMY（1 214.44±209.26）U/L，GLU（7.88±3.15）mmol/L，BLA 1.65（1.07，2.17）mmol/L，Scr 85.25（65.04，103.41）μmol/L，BUN 5.43（3.78，6.65）mmol/L，CRP 64.52（56.21，72.07）mg/L，PCT 3.53（2.53，4.19）μg/L，LCN2（110.12±14.19）μg/L，Cys C（1.02±0.24）μmol/L。二者24 h尿量、AMY、Scr、BUN、CRP、PCT、LCN2、Cys C比較P均<0.05，而WBC計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、GLU、BLA比較P均>0.05。

以是否并發(fā)AKI為因變量，以住院時間、24 h尿量、AMY、Scr、BUN、CRP、PCT、LCN2、Cys C為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h尿量為AP并發(fā)AKI的保護(hù)因素，Scr、BUN、LCN2、Cys C為AP并發(fā)AKI的危險因素（P均<0.05）。見表2。

表2 AP并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 血清LCN2、Cys C水平對AP并發(fā)AKI的預(yù)測效能分析 ROC曲線分析顯示，血清LCN2水平預(yù)測AP并發(fā)AKI的曲線下面積（AU C）為0.799（95%C I：0.737～0.852），其最佳截?cái)嘀禐?08.48μg/L，此時其預(yù)測AP并發(fā)AKI的敏感度為77.08%、特異度為76.92%、準(zhǔn)確度為76.96%；血清Cys C水平預(yù)測AP并發(fā)AKI的AUC為0.845（95%C I：0.788～0.892），其最佳截?cái)嘀禐?.08μmol/L，此時其預(yù)測AP并發(fā)AKI的敏感度為75.00%、特異度為80.77%、準(zhǔn)確度為79.41%；血清LCN2、Cys C水平聯(lián)合預(yù)測AP并發(fā)AKI的AUC為0.925（95%CI：0.880～0.957），其預(yù)測AP并發(fā)AKI的敏感度為83.33%、特異度為90.38%、準(zhǔn)確度為88.72%。血清LCN2、Cys C水平聯(lián)合預(yù)測AP并發(fā)AKI的A U C明顯高于血清LCN2、Cys C水平單獨(dú)（Z分別為3.104、2.041，P均<0.05）。見圖1。

圖1 血清LCN2、Cys C水平預(yù)測AP并發(fā)AKI的ROC曲線

3 討論

AP是臨床常見的急腹癥之一，尤其是重癥AP，起病兇險，病情復(fù)雜，病死率高，并發(fā)癥涉及全身多個臟器。在重癥AP胰腺外器官損傷中，腎功能損害的發(fā)生率僅次于循環(huán)障礙和肺功能障礙，并且AKI還是導(dǎo)致重癥AP死亡的重要原因之一［10-11］。Scr是體內(nèi)肌肉組織的代謝產(chǎn)物，絕大部分由腎小球?yàn)V過且不被腎小管重吸收，幾乎所有的Scr會隨尿液排出。當(dāng)腎功能不全時，Scr則會在體內(nèi)蓄積。BUN是蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，腎臟是其主要排泄器官，腎功能不全會導(dǎo)致BUN在體內(nèi)蓄積。腎臟的主要功能之一是通過控制尿量來調(diào)節(jié)體液平衡，腎功能不全可引起尿液積滯，尿量減少。Scr、BUN、24 h尿量均可作為預(yù)測AKI的指標(biāo)，但Scr易受性別、年齡、營養(yǎng)狀況、肌肉代謝、藥物等因素影響，BUN易受飲食、脫水、消化道出血、活動性肝炎等因素影響，24 h尿量易受尿液污染、血壓、飲食、發(fā)熱等因素影響。這些腎外因素導(dǎo)致其預(yù)測AP并發(fā)AKI的特異度不高。

目前，AP并發(fā)AKI的具體機(jī)制尚不完全清楚。有研究認(rèn)為，隨著AP病情進(jìn)展，機(jī)體白細(xì)胞過度激活，產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，致使腎小管上皮細(xì)胞、腎系膜細(xì)胞釋放多種前炎癥因子，導(dǎo)致腎組織損傷，從而促進(jìn)了AKI的發(fā)生、發(fā)展［12］。LCN2是一種主要由脂肪組織分泌的細(xì)胞因子，具有疏水結(jié)合袋，它所結(jié)合的配體為鐵載體。大多數(shù)細(xì)菌需要通過鐵載體從宿主吸收鐵，而LCN2能夠通過疏水結(jié)合袋結(jié)合鐵載體，阻斷細(xì)菌對鐵的吸收，從而抑制細(xì)菌生長，在先天性免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用［13］。LCN2還是一種急性時相反應(yīng)蛋白。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者血清LCN2水平顯著升高，這可能與肥胖能夠引起過多的炎癥介質(zhì)產(chǎn)生有關(guān)，提示LCN2對炎癥反應(yīng)具有負(fù)性調(diào)節(jié)作用［14］。TNF-α為重癥AP最早出現(xiàn)的炎癥因子，可誘導(dǎo)IL-1β、IL-6產(chǎn)生，促進(jìn)ET-1合成，增強(qiáng)腎血管收縮，加重腎組織缺氧、缺血狀態(tài)，從而引起腎組織損傷。SCHRODER等［15］研究顯示，LCN2可通過上調(diào)過氧化物酶體增殖劑激活受體γ表達(dá)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞、脂肪細(xì)胞釋放脂聯(lián)素，拮抗TNF-α的促炎癥反應(yīng)作用。由此推測，LCN2可能參與AP并發(fā)AKI的發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清LCN2水平明顯高于對照組，并且隨著AP病情加重，血清LCN2水平進(jìn)一步升高，表明LCN2能夠參與AP的發(fā)生、發(fā)展。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清LCN2水平是AP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險因素，說明隨著血清LCN2水平升高，AP并發(fā)AKI的概率增加，考慮與AKI發(fā)生后會引起血清LCN2水平升高，加劇機(jī)體炎癥級聯(lián)反應(yīng)有關(guān)。

Cys C是一種低分子量蛋白質(zhì)，為半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，主要分布于細(xì)胞外液，能夠抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶活性，可參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解的調(diào)控，影響中性粒細(xì)胞遷移，參與炎癥反應(yīng)和腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移等過程［16］。幾乎所有的Cys C由腎小球?yàn)V過，又被腎小管重吸收并分解代謝。機(jī)體各組織Cys C處于相對恒定狀態(tài)，不受營養(yǎng)狀態(tài)、肌肉質(zhì)量、性別、年齡等因素影響。因此，血清Cys C水平由腎小球?yàn)V過率決定，可作為評估腎小球?yàn)V過率的特異性指標(biāo)［17］。有研究報道，血清Cys C水平與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)，即使腎臟出現(xiàn)輕微損傷和炎癥反應(yīng)，也會引起血清Cys C水平迅速上升，并且隨著病情加重而逐漸升高［18］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清Cys C水平明顯高于對照組，并且隨著AP病情加重，血清Cys C水平進(jìn)一步升高，說明Cys C亦能參與AP的發(fā)生、發(fā)展。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清Cys C水平是AP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險因素，說明隨著血清Cys C水平升高，AP并發(fā)AKI的概率增加，考慮與Cys C能夠參與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，隨著腎小球?yàn)V過率降低，Cys C在血液中蓄積，會進(jìn)一步加重腎損傷，從而形成惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血清LCN2水平預(yù)測AP并發(fā)AKI的A U C不足0.799，可能是AP患者胰腺外器官損傷不僅包括腎臟，還包括肝臟、肺臟等其他臟器，故單獨(dú)采用血清LCN2水平預(yù)測AP并發(fā)AKI的效能不足。而Cys C能夠從炎癥反應(yīng)和腎小球?yàn)V過率兩個方向預(yù)測AKI，故其預(yù)測AP并發(fā)AKI的AU C更高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血清LCN2、Cys C水平聯(lián)合預(yù)測AP并發(fā)AKI的AU C明顯高于血清LCN2、Cys C水平單獨(dú)，提示二者聯(lián)合預(yù)測AP并發(fā)AKI的效能更高。

綜上所述，AP患者血清LCN2、Cys C水平明顯升高，二者均為AP并發(fā)AKI的獨(dú)立危險因素；血清LCN2、Cys C水平對AP并發(fā)AKI均有一定預(yù)測價值，二者聯(lián)合預(yù)測價值更高。