侯 瑞，劉雨函，李小丹（通訊作者）

（四平市中心人民醫(yī)院<中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬四平醫(yī)院>超聲科 吉林 四平 136000）

卵巢扭轉(zhuǎn)（Ovarian Torsion, OT）是卵巢在其血管蒂上的扭曲，是最常見的婦科急腹癥之一，可發(fā)生于任何年齡。妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率較非孕期增加 2～3倍[3]。因卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)具有非特異性，常導(dǎo)致診斷困難，尤其妊娠期子宮附件生理及解剖的變化，增加了卵巢扭轉(zhuǎn)診斷的難度。超聲觀察到“濾泡征”“漩渦征”為診斷卵巢扭轉(zhuǎn)提供了診斷依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道本院收治的1例晚孕期卵巢囊性畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)及臨床治療。

1 臨床資料

患者，女，33歲，4胎1產(chǎn)，孕（29+3/7）周。因無(wú)誘因右下腹疼痛9 h就診，以急性闌尾炎收入院。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)寒戰(zhàn)及皮膚黃染，無(wú)腹瀉，無(wú)尿頻，尿急，無(wú)血便及肉眼血尿。體格檢查：T 37.3℃，P 110次/min，R 18次/min，Bp 110/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。右下腹壓痛陽(yáng)性，輕度反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肺肝界正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/min，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性，腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性。胎心音正常，無(wú)陰道流血流液。

入院后行彩色多普勒超聲檢查，所使用儀器為GE Healthcare Voluson E8。檢查結(jié)果：晚期妊娠，單胎，頭位，胎兒大小相當(dāng)于30周4天。雙頂徑：7.7 cm，頭圍：28.2 cm，腹圍：26.9 cm，股骨長(zhǎng)：5.6 cm。胎兒心率約147次/min，S/D:2.7，羊水最大深度7.3 cm，指數(shù)26 cm。胎盤附著在子宮前壁，成熟度Ⅱ級(jí)，厚約4.2 cm。子宮右前方可見大小約7.1 cm×4.1 cm×6.5 cm低回聲團(tuán)，其內(nèi)可見大小約2.4 cm×2.3 cm×2.9 cm類圓形高回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰（見圖1）。低回聲團(tuán)與子宮間見條索狀低回聲，內(nèi)部回聲呈“螺旋征”，彩色多普勒超聲：子宮右前方低回聲內(nèi)及其旁條索狀低回聲內(nèi)未見明顯血信號(hào)（見圖2）。超聲提示：子宮右前方低回聲團(tuán)，考慮為增大的右卵巢，其內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)不除外畸胎瘤，結(jié)合臨床考慮右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)。

圖1 二維灰階超聲檢查圖像

圖2 二維灰階及彩色多普勒超聲同步對(duì)比圖像

結(jié)合臨床及盆腔超聲檢查，考慮為右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，急診行腰硬聯(lián)合麻醉下剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮增大，右側(cè)卵巢及輸卵管逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)3周，卵巢囊性增大，約6 cm×5 cm×5 cm大小，輸卵管及卵巢呈紫黑色，左側(cè)附件外觀正常。遂行右附件切除術(shù)，切除物送病理檢查。病理肉眼見：囊性腫物一個(gè)，見有輸卵管，體積約6 cm×4 cm×3 cm，切面見脂溢樣物及毛發(fā)，實(shí)性區(qū)灰紅色，質(zhì)地韌。病理診斷：符合右卵巢囊性畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

2 討論

卵巢扭轉(zhuǎn)是卵巢在其血管蒂上的扭曲。扭轉(zhuǎn)首先阻礙靜脈及淋巴回流，隨后可能中斷動(dòng)脈流入，導(dǎo)致卵巢腫脹、出血、缺血，最終壞死，并導(dǎo)致腹膜炎。妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變是婦產(chǎn)科常見病之一，蒂扭轉(zhuǎn)是最為常見的并發(fā)癥[1]，妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率是1～5/10 000[2]，較非孕期增加 2～3倍[3]。雖然附件扭轉(zhuǎn)的原因尚不完全清楚，但妊娠期由于輸卵管及子宮卵巢韌帶增長(zhǎng)使附件活動(dòng)度增大，已被認(rèn)為是附件扭轉(zhuǎn)的易感因素[2]。

妊娠的任何時(shí)期均有可能發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。早孕期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可壓迫子宮可引起流產(chǎn)；孕中、晚期卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)由于血流受阻而導(dǎo)致腫瘤充血腫大，缺血壞死，甚至有腫瘤破裂、出血，并繼發(fā)感染的可能，進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)較非孕期更容易發(fā)生破裂等并發(fā)癥，其發(fā)生率較非妊娠期增加3～5倍[4]。在卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)持續(xù)腹痛時(shí)，可伴惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生出血性休克，若處理不及時(shí)可能引起母嬰死亡等并發(fā)癥[3]。因此準(zhǔn)確而及時(shí)的診斷卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)對(duì)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，搶救患者生命至關(guān)重要 。

妊娠合并卵巢腫瘤及瘤樣病變多為良性病變，常見病理類型包括成熟囊性畸胎瘤、漿液性囊腫、卵泡囊腫和黃體囊腫等，以卵巢成熟性畸胎瘤最為多見，其次為卵巢囊腺瘤，其他病理類型相對(duì)少見[5]。

3 超聲表現(xiàn)

彩色多普勒超聲檢查被認(rèn)為是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)最佳的、首選的影像學(xué)檢查方法。卵巢增大（＞5 cm）、竇卵泡呈周邊排列，并可見“卵泡環(huán)”征、旋轉(zhuǎn)的血管蒂呈“漩渦征”及卵巢周圍的游離液體被認(rèn)為是卵巢扭轉(zhuǎn)中具有特征性的超聲表現(xiàn)[6]。彩色多普勒超聲可顯示患側(cè)卵巢血流信號(hào)較對(duì)側(cè)減少或消失。

卵巢增大是卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)最常見超聲表現(xiàn)，也是最關(guān)鍵的診斷線索[6]。卵巢增大是卵巢扭轉(zhuǎn)的早期征象，發(fā)生于卵巢梗死之前，因扭轉(zhuǎn)時(shí)首先是卵巢靜脈及淋巴回流受阻導(dǎo)致卵巢水腫、增大[6]。二維灰階超聲表現(xiàn)為卵巢體積增大，卵巢間質(zhì)水腫呈高回聲，并可見多個(gè)直徑為8～12 mm囊狀卵泡在卵巢周邊排列[6]。有時(shí)在病變側(cè)未顯示同側(cè)卵巢，僅在盆腔發(fā)現(xiàn)大于5 cm的盆腔腫塊，其內(nèi)部為混雜回聲（51%），純囊性回聲（38%）或?qū)嵭曰芈暎?1%）[1]。這是由于扭轉(zhuǎn)的卵巢因組織充血、水腫、缺血、壞死，在超聲圖像上即可表現(xiàn)為包塊內(nèi)部回聲不均[8]。

當(dāng)卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)，二維超聲通?？梢姟奥雅莪h(huán)”征，即在囊狀卵泡周邊可見因卵泡周圍水腫而出現(xiàn)的環(huán)狀高回聲[6]，“卵泡環(huán)”征可見于80%的卵巢扭轉(zhuǎn)的確診病例中[7-8]。

卵巢扭轉(zhuǎn)的另一個(gè)直接的超聲征象為扭轉(zhuǎn)的血管蒂形成的“漩渦征”[9]?！颁鰷u征”是低回聲的卵巢血管以順時(shí)針或逆時(shí)針方向繞著卵巢血管蒂中軸旋轉(zhuǎn)，超聲影像顯示血管蒂呈“麻花”樣或“漩渦”樣。卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)呈“漩渦征”的血管蒂內(nèi)可見到血流信號(hào)的缺失[6]?；紓?cè)卵巢血流信號(hào)較對(duì)側(cè)減少或消失曾作為判斷卵巢扭轉(zhuǎn)及卵巢活性的診斷指標(biāo)之一。因子宮附件具有卵巢動(dòng)靜脈及子宮動(dòng)靜脈分支的雙重血供，結(jié)扎單側(cè)卵巢動(dòng)靜脈時(shí)，該側(cè)附件的血供及靜脈回流可由子宮動(dòng)靜脈分支及其他微循環(huán)代償[8]。彩色多普勒超聲對(duì)卵巢內(nèi)血液信號(hào)的檢出取決于卵巢扭轉(zhuǎn)的程度和時(shí)間。在扭轉(zhuǎn)的早期階段，只有靜脈和淋巴回流可能受到影響，而動(dòng)脈流動(dòng)可能不受影響[6]。因此，彩色多普勒超聲可以檢出血流信號(hào)并不能除外卵巢扭轉(zhuǎn)[7]。

超聲診斷附件扭轉(zhuǎn)有其局限性，而妊娠期因子宮增大等生理及解剖的改變，附件扭轉(zhuǎn)的診斷更加困難，常被誤診為黃體囊腫破裂、卵巢過度刺激、盆腔膿腫、異位妊娠、尿路梗阻、急性闌尾炎、結(jié)腸炎等情況[2,5-6]。當(dāng)超聲檢查難以診斷時(shí)，MRI是重要的補(bǔ)充診斷方法。MRI 顯示盆腹腔內(nèi)異常信號(hào)腫塊，并與一側(cè)宮角或附件相連。附件扭轉(zhuǎn)時(shí)MRI表現(xiàn)包括：扭轉(zhuǎn)的蒂形態(tài)呈“鳥嘴征”“結(jié)節(jié)征”或“漩渦征”，并可伴有“條索征”或“懸掛征”；輸卵管壁增厚（大于10 mm）；卵巢囊腫可有局部囊壁增厚、液-液平面等征象[3]。但與超聲檢查相比，MRI檢查價(jià)格高，耗時(shí)多，有可能會(huì)延誤病情。

4 結(jié)論

妊娠期卵巢扭轉(zhuǎn)可能會(huì)危及孕產(chǎn)婦的生命或發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)等不利于胎兒的妊娠結(jié)局，是妊娠合并急性腹痛患者的重要鑒別診斷之一。在妊娠晚期，卵巢扭轉(zhuǎn)更罕見的、更難以診斷。正確的診斷和及時(shí)的干預(yù)解除扭轉(zhuǎn)對(duì)于預(yù)防流產(chǎn)、減少并發(fā)癥，特別是對(duì)年輕婦女保留卵巢及生育功能具有重要意義。臨床工作中，對(duì)妊娠期有卵巢囊腫史的孕婦突發(fā)一側(cè)急性下腹部疼痛，應(yīng)高度懷疑囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的可能。