莊金滿，李天潤，李 選，欒景源，王昌明，馮琦琛，韓金濤

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

當(dāng)前，支架植入仍是外周動(dòng)脈疾病(peripheral artery disease, PAD)腔內(nèi)治療的常用方法，而對于下肢PAD患者，尤其是股腘動(dòng)脈病變的患者，支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)已成為影響臨床療效的主要問題[1-2]。對于ISR的腔內(nèi)治療，目前仍以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)及再次支架植入為主，而文獻(xiàn)報(bào)道其遠(yuǎn)期通暢率并不能令人滿意[3]。近年來，隨著減容理念的提出，機(jī)械減容裝置逐漸應(yīng)用于ISR的治療。本文通過對7例應(yīng)用Rotarex 旋切導(dǎo)管治療ISR患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討Rotarex 旋切導(dǎo)管在ISR治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年6月至2018年12月，北京大學(xué)第三醫(yī)院收治了7例支架內(nèi)再狹窄的下肢PAD患者(表1)。7例患者前次植入的支架均為裸支架，其中6例為首次支架植入，1例為再次支架植入?；颊呱洗沃Ъ苤踩胄g(shù)后1.0～72.0個(gè)月(中位時(shí)間6.0個(gè)月)出現(xiàn)不同程度的下肢缺血癥狀，從出現(xiàn)缺血癥狀至本次腔內(nèi)治療時(shí)間間隔為3 d至2年(中位時(shí)間62 d)。術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography, CTA)及超聲檢查證實(shí)均為支架內(nèi)閉塞。

表1 患者一般資料Table 1 General condition of patients

1.2 治療方法

6例患者因病變累及股淺動(dòng)脈起始部，采用對側(cè)股動(dòng)脈入路，穿刺成功后留置4F動(dòng)脈鞘，并置入4F 豬尾導(dǎo)管(Cordis 公司，美國)；1例髂總動(dòng)脈病變患者采用同側(cè)股動(dòng)脈入路，穿刺成功后留置4F動(dòng)脈鞘，以4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲(Terumo 公司，日本)通過髂總動(dòng)脈支架閉塞段，換入豬尾導(dǎo)管。造影證實(shí)病變位置及長度后，根據(jù)患者體質(zhì)量予3 000～4 000 IU 肝素全身肝素化，并換入8F 長鞘(COOK 公司，美國)。1例髂動(dòng)脈病變患者直接換入 Rotarex 系統(tǒng)(Straub公司，瑞士)專用導(dǎo)絲(0.018英寸導(dǎo)絲，1英寸=2.54 cm)，其余6例患者以4F多功能導(dǎo)管(Cordis公司，美國)或CXI 支持導(dǎo)管(COOK公司，美國)配合超滑導(dǎo)絲通過病變段，到達(dá)遠(yuǎn)心端正常動(dòng)脈處，更換為Rotarex系統(tǒng)專用導(dǎo)絲。除1例應(yīng)用6F系統(tǒng)外，其余6例患者均采用8F Rotarex 旋切導(dǎo)管。對病變?nèi)谭磸?fù)減容2次后復(fù)查造影評估下肢動(dòng)脈血運(yùn)通暢情況，如殘余狹窄大于50%，再次減容1～2次。減容時(shí)避開支架扭曲、斷裂的部位，防止旋切系統(tǒng)與支架發(fā)生絞索。減容結(jié)束后，對1例髂總動(dòng)脈病變患者以7 mm球囊擴(kuò)張，對其余6例股腘動(dòng)脈病變患者以直徑4～6 mm球囊擴(kuò)張，其中3例患者應(yīng)用藥物涂層球囊(drug-coated balloon，DCB)再次擴(kuò)張。對于支架扭曲、斷裂部位或殘余狹窄大于30%處再次植入支架。應(yīng)用血管縫合系統(tǒng)(Proglide，Abbott 公司，美國)處理股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。術(shù)后肝素抗凝24 h，期間控制部分活化凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)在70～90 s，其后口服阿司匹林100 mg， 1次/d，瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1次/晚，半年內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷75 mg，1次/d，和西洛他唑100 mg，2次/d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用配對t檢驗(yàn)分析治療前后踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)的變化。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例患者全部血運(yùn)重建成功，其中3例原有支架扭曲、斷裂的部位再次植入支架。殘余狹窄均小于30%，無動(dòng)脈穿孔及遠(yuǎn)端栓塞等不良事件發(fā)生，其中例6髂總動(dòng)脈病變患者手術(shù)當(dāng)日因支架內(nèi)急性血栓形成，急診行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)，術(shù)中取出較多新舊混雜血栓，術(shù)后恢復(fù)良好。7例患者出院時(shí)ABI平均值為0.86±0.08，較術(shù)前0.31±0.08明顯改善(t=-12.84，P<0.001)。盧瑟福分級(Rutherford classification)較入院時(shí)亦有明顯改善(表2)。隨訪5～22個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月，無截肢及死亡事件發(fā)生。隨訪期間例4患者因術(shù)后10 d消化道出血停用抗血小板藥物，術(shù)后2周時(shí)下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，跛行距離20 m，超聲提示支架內(nèi)急性血栓形成,因無法抗凝和抗血小板治療，未再次行血運(yùn)重建。例5患者隨訪3個(gè)月時(shí)下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，跛行距離300 m，超聲提示股淺動(dòng)脈支架閉塞。例1患者隨訪12個(gè)月時(shí)下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，跛行距離500 m，超聲提示股淺動(dòng)脈支架閉塞。例5和例1均不愿再次手術(shù)。例2患者術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)超聲提示支架內(nèi)狹窄大于50%，無跛行癥狀。其余3例患者無下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)，超聲檢查亦未見支架內(nèi)再狹窄。

表2 患者治療及隨訪結(jié)果Table 2 Results of treatment and follow up

3 討論

在下肢PAD的治療中，支架內(nèi)再狹窄是一個(gè)無法回避的問題。盡管隨著技術(shù)和器械的進(jìn)步，新型球囊和支架不斷涌現(xiàn)，使得支架內(nèi)再狹窄有所減少，但始終無法避免[4-5]。對于ISR傳統(tǒng)的補(bǔ)救辦法往往需要再次植入支架，由于新的支架多需要超出原有支架范圍，這就可能導(dǎo)致病變延長，累及的側(cè)支增加，進(jìn)而導(dǎo)致再次發(fā)病時(shí)癥狀加重和治療難度增加。隨著減容技術(shù)的出現(xiàn)，這一狀況有所改觀。文獻(xiàn)報(bào)道減容治療可減少再次支架植入的發(fā)生[6]。本組7例患者中除3例因原有支架扭曲、斷裂再次植入支架外，其余4例未再植入新的支架，這說明減容治療可有效減少支架的使用。同時(shí)也說明，支架扭曲、斷裂導(dǎo)致的支架內(nèi)再狹窄，單純依靠減容及PTA是不夠的，仍然需要結(jié)合支架植入。

在安全性方面，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用 Rotarex旋切導(dǎo)管治療急性下肢缺血的遠(yuǎn)端栓塞率為4.8%，穿孔率為4.1%[7]，而應(yīng)用 Rotarex旋切導(dǎo)管治療支架內(nèi)再狹窄病例無上述并發(fā)癥[6，8]。本組病例未使用保護(hù)傘，無血管穿孔及遠(yuǎn)端栓塞等不良事件的發(fā)生，與后者相同。一方面說明應(yīng)用 Rotarex導(dǎo)管治療支架內(nèi)再狹窄是安全的,另一方面也說明應(yīng)用 Rotarex旋切導(dǎo)管治療股腘動(dòng)脈急性或亞急性閉塞與支架內(nèi)再狹窄是有區(qū)別的，首先，對于ISR病變，旋切導(dǎo)管在減容時(shí)受到支架限制，不容易造成血管穿孔；其次， ISR主要是內(nèi)膜增生造成的[9-10]，而增生的內(nèi)膜是不容易脫落的。盡管閉塞的支架內(nèi)也含有繼發(fā)的血栓成分，但減容時(shí)相對新鮮的血栓往往先被清除，因此也不容易向遠(yuǎn)端脫落。

盡管應(yīng)用 Rotarex旋切導(dǎo)管治療ISR病變具有上述優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問題：第一，Rotarex旋切導(dǎo)管對于相對新鮮的血栓清除的較為徹底，而對于內(nèi)膜增生及陳舊血栓，減容效果并不理想。如例6患者髂總動(dòng)脈ISR病變經(jīng)Rotarex減容后，殘余狹窄雖經(jīng)球囊擴(kuò)張后解除，即刻造影亦顯示血流通暢，但手術(shù)當(dāng)日即發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成。分析原因可能是由于髂總動(dòng)脈直徑較粗，同時(shí)導(dǎo)致其閉塞的成分以增生的內(nèi)膜和陳舊血栓為主，而Rotarex 對于陳舊血栓及增生的內(nèi)膜只是將旋切導(dǎo)管可以觸及的部分進(jìn)行了減容，外圍的成分主要靠球囊擴(kuò)張將其擠壓開。雖然即刻造影血流通暢，但隨著這些成分的彈性回縮，管腔很快縮小，從而導(dǎo)致了支架內(nèi)急性血栓形成。隨后進(jìn)行的取栓手術(shù)取出的血栓新舊混雜，也證明了這一點(diǎn)。例4 患者術(shù)后2周支架內(nèi)急性血栓形成，雖然與停用抗血小板藥物有很大關(guān)系，但也不能完全除外因被迫原因選擇了直徑較小的6F旋切系統(tǒng)有關(guān)。相對于支架的直徑，旋切導(dǎo)管的直徑越小，減容效果越差，球囊擴(kuò)張后彈性回縮導(dǎo)致的管腔狹窄就越嚴(yán)重，因此筆者認(rèn)為，對于股腘動(dòng)脈ISR病變盡可能采用8F系統(tǒng)，而對于髂動(dòng)脈病變，除非閉塞成分以新鮮血栓為主，對其減容效果良好，否則腔內(nèi)治療仍需再次植入支架以防止短期內(nèi)彈性回縮導(dǎo)致的急性閉塞。第二，在本組7例患者中，有4例在1年之內(nèi)再次出現(xiàn)ISR，除了例4 患者因術(shù)后消化道出血停用抗血小板藥物導(dǎo)致急性血栓形成外，另外3例皆為慢性狹窄、閉塞，遠(yuǎn)期通暢率不高。分析原因如下：首先，本組患者自癥狀復(fù)發(fā)到接受再次腔內(nèi)治療間隔時(shí)間較長，中位時(shí)間為2個(gè)月，最長達(dá)到2年，病變中陳舊血栓及增生內(nèi)膜成分多，影響減容效果；其次，本組患者病變較長，除例6髂總動(dòng)脈病變患者外，其余病變皆在25 cm以上；再次，本組患者例數(shù)較少，不可避免存在選擇偏倚。盡管如此，也說明Rotarex雖然可以減少管腔內(nèi)容物，在一定程度上減少了彈性回縮的發(fā)生和支架的使用，但內(nèi)膜增生的問題尚未得到解決。文獻(xiàn)報(bào)道減容結(jié)合DCB治療下肢PAD遠(yuǎn)期療效較好[11]，與DCB抑制內(nèi)膜增生不無關(guān)系，但因目前國內(nèi)減容結(jié)合DCB治療費(fèi)用較高，使其應(yīng)用收到了限制。本組病例中僅3例應(yīng)用了DCB，除1例因術(shù)后消化道出血停用抗血小板藥物導(dǎo)致急性血栓形成外，其余2例尚未發(fā)生ISR，而應(yīng)用普通球囊擴(kuò)張的4例患者則有3例再次出現(xiàn)ISR，也在一定程度上證明了DCB的優(yōu)勢，但因病例數(shù)太少，尚需進(jìn)一步研究。

總之，在下肢PAD支架內(nèi)再狹窄的治療中應(yīng)用Rotarex旋切導(dǎo)管是安全的，且能有效減少支架的再次植入，但是因其對于增生內(nèi)膜及陳舊血栓的減容效果欠佳，且仍不能解決術(shù)后內(nèi)膜增生的問題，因此還需與DCB及支架等手段結(jié)合使用。