康凱 樊祥凱 康寧哲

摘要：目前術(shù)中全身麻醉多使用短效麻醉劑，患者通常在術(shù)后很快蘇醒。但有時可能由于多方面的因素會出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲，準確分析其原因和恰當?shù)脑\斷是正確治療蘇醒延遲的關(guān)鍵。本文主要分析1例關(guān)節(jié)鏡下L4-5間盤摘除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲，并分析術(shù)后蘇醒延遲常見原因及預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：蘇醒延遲;全身麻醉;羅庫溴銨;老年人

【中圖分類號】R782.05+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-352-01

術(shù)后蘇醒延遲是麻醉蘇醒期嚴重并發(fā)癥，給患者的健康和經(jīng)濟帶來負擔，同時也影響了術(shù)后快速康復(fù)的實現(xiàn)，由于任何麻醉藥物均有各自的蘇醒時間，因此，很難對蘇醒時間進行統(tǒng)一規(guī)定，全身麻醉結(jié)束后90min意識仍未恢復(fù)者即定義為蘇醒延遲。由于老年患者全身麻醉蘇醒延遲影響因素較多，且均相互影響，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)及預(yù)防是正確治療蘇醒延遲的關(guān)鍵。我院麻醉科對一位老年女性患者擬行關(guān)節(jié)鏡下L4-5間盤摘除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)實施全身麻醉，術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲，現(xiàn)報告如下。

1一般資料

1.1病例報道

患者，女，76歲，以腰部不適6月余，伴右下肢麻木7天為主訴入院。6月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部不適，久坐久站、長距離行走、彎腰搬重物時加重，臥床休息后可緩解，無下肢放射性疼痛、麻木，無行走困難，無會陰部麻木、大小便費力，無發(fā)熱、盜汗，無夜間痛等，至我市人民醫(yī)院行腰椎CT示：腰椎間盤突出，給與口服藥物（具體不詳）治療，效果不佳，7天前患者久立后出現(xiàn)右下肢放射性麻木，今為求進一步治療，遂來我院，門診以“腰椎間盤突出”收入我院骨科，自發(fā)病來，患者神志清，精神差，飲食睡眠可，體重無變化。既往：“高血壓”病史8年，規(guī)律口服“吲達帕胺片2.5mg qd”，血壓控制可，“腦梗死”10余年，規(guī)律口服“復(fù)方丹參片、非諾貝特、阿司匹林腸溶片”，恢復(fù)良好，無明顯后遺癥，否認有“冠心病”病史，無輸血、獻血史，無手術(shù)外傷史，對“青霉素”過敏，否認其他藥物、食物過敏史。

?？撇轶w：頸部短粗，頸椎部活動無受限，張口可見硬腭，Mallampati分級三級，張口度約4cm，甲頦距離約4cm，無義齒及松動牙齒，雙側(cè)Allen試驗陰性。心肺聽診未見明顯異常，屏氣試驗約35s，根據(jù)患者身高體重計算BMI約28。

輔助檢查：血糖11.64mmol/L，血鉀3.4mmol/L，CRP 65.3mg/L，ESR 73mm/1h末，心電圖：竇性心率，ST改變，心臟彩超示：主動脈瓣鈣化。腰椎磁共振示：1、L2/3、L3/4椎間盤膨出2、L4/5椎間盤膨出并脫出3、L5/S1椎間盤突出。

1.2麻醉方法

完善術(shù)前檢查，告知患者全身麻醉相關(guān)風險，簽署知情同意，患者入室給與吸氧、心電監(jiān)護。三方核查，麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.03-0.04mg/kg，長托寧0.6mg，枸櫞酸舒芬太尼0.2-0.6ug/kg、依托米脂脂肪乳劑 0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后，機械通氣潮氣量6-8ml/kg，行橈動脈及中心靜脈穿刺置管測壓，遂改變體位（俯臥位），復(fù)合吸入七氟烷維持麻醉，泵注瑞芬太尼8ml/h（1mg、30ml）、右美托咪定，羅庫溴銨40mg/h，麻醉過程平穩(wěn)，麻醉時長6h，術(shù)畢前1h，停止吸入七氟烷及羅庫溴銨泵注，送入麻醉恢復(fù)室。

1.3麻醉恢復(fù)室

患者17：45入室，患者無意識、自主呼吸，接呼吸機機械通氣，入室血壓160/85mmHg，心率100次/min，血壓持續(xù)上升，最高收縮壓約190mmHg，給予硝酸甘油持續(xù)泵注，維持收縮壓血壓140mmHg左右，查血氣，患者代酸，BE值約-8，給予碳酸氫鈉改善。19：00，患者無意識，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量約150ml，呼吸頻率約8次/min，給予新斯的明、阿托品，氟馬西尼拮抗。20：00，患者潮氣量約200ml，頻率12次左右，意識未恢復(fù)，再次給予新斯的明、阿托品，氟馬西尼拮抗。保持機械通氣，復(fù)查血氣，BE值正常。21：00患者意識恢復(fù)，能夠配合指令，肌力約3級，潮氣量約300ml，頻率15次，脫機10min后氧合能夠維持，給予吸痰后拔管，面罩吸氧，觀察30min后，22：10送入病房。

2討論

本例患者出現(xiàn)蘇醒延遲原因分析：①麻醉藥物的絕對或相對過量，本例患者術(shù)中泵注羅庫溴銨40mg/h，根據(jù)老年人推薦劑量5-6ug/kg/min，屬于藥物過量。研究表面連續(xù)泵注羅庫溴銨比間斷靜脈推注蘇醒時間短，且藥物用量減少[1];②藥物相關(guān)，術(shù)中輸注抗生素及復(fù)合吸入麻醉藥均可加強肌松藥的作用強度及延長其作用時間，在中短效手術(shù)的麻醉中，七氟醚的蘇醒很迅速，而較長時間的麻醉要超過5h患者蘇醒會逐漸延遲，有研究顯示，呋塞米抑制腎對水和鈉離子的重吸收，間接加速麻醉藥物排泄。提示呋塞米能預(yù)防和減少老年患者術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生;③高齡;④肥胖，該患者BMI約28，老年患者由于體脂的增加可能增加親脂性藥物的體積分布，延長半衰期，增加消除的時間。

老年患者發(fā)生蘇醒延遲的影響因素眾多且復(fù)雜[2]，多種影響因素共存的情況多見。麻醉醫(yī)生對蘇醒延遲的可能影響因素應(yīng)有充分的認識，根據(jù)蘇醒延遲患者具體情況分析具體原因并實施有針對性的處理，最大限度地降低蘇醒延遲發(fā)生率，加快患者術(shù)后快速康復(fù)進程。

參考文獻：

[1]陸治杏，黃貞玲，王珊娟，等.老年患者腹部手術(shù)羅庫溴銨間斷靜注與持續(xù)輸注的藥效學(xué)比較的研究[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2020，26（1）：37-40.

[2]胡浪，張益.老年患者全身麻醉后蘇醒延遲機制研究進展[J].遵義醫(yī)科大學(xué)報，2020，43（5）：673-678.