林如景

摘要：胃癌手術一般會出現(xiàn)一些應激反應，加速康復外科模式可減少其發(fā)生，因為，文章先分析了應激的特點和監(jiān)測方法，之后從ERAS營養(yǎng)、手術方式、鼻胃管及進食時間、腹腔引流管、術后鎮(zhèn)痛、心理應激幾個方面探討速康復外科模式應用。

關鍵詞：加速康復外科;胃癌;手術應激

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-332-01

加速康復外科（ERAS）由丹麥的Kehlet提出，旨在減少圍手術期手術應激。胃癌的特定ERAS指南（ERAS-GC）直到2014年才公布。各治療中心在減少應激的臨床實踐中有不同的見解。

1胃癌手術應激

1.1 胃癌應激的特點

胃癌生長壞死引發(fā)炎癥、梗阻、出血，消化道蠕動功能異常及治療過程的禁食、胃腸減壓均可引起應激。術后疼痛及胃管留置影響患者早期活動，增加肺部感染的幾率;術后長時間禁食引起腸道菌群的失調(diào)，毒素的產(chǎn)生吸收影響機體。這一系列的應激相互作用，甚至惡性循環(huán)。另外，胃癌患者很少有樂觀的預后[1]。

1.2 胃癌手術應激的監(jiān)測

胃癌手術應激，可表現(xiàn)在血液、體液、毛發(fā)、唾液及組織形態(tài)等，其中作為應激激素類的有糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、促皮質(zhì)激素釋放激素、皮質(zhì)醇、β內(nèi)啡肽、β色胺酸羥化酶、生長激素、甲狀腺激素、胰高血糖素等分解激素分泌增加， 胰島素等合成激素分泌減少。作為應激炎癥因子監(jiān)測指標：血白細胞（WBC）、C-反應蛋白/超敏C-反應蛋白（CRP/Hs-CRP）、降鈣素原、白介素（IL）、腫瘤壞死因子（TNF）等各種細胞因子。另外，有研究表明內(nèi)皮素是一種心理應激反應因子，測定內(nèi)皮素可以反映應激的強弱。對于應激引發(fā)的激素、炎癥因子改變，有很多尚未明確的機制，需要更加廣闊、深入的研究。

事實上臨床與手術相關的心理應激很少被檢測。心理應激對機體的影響程度目前尚沒有很好的評定標準，常用指標為評估量表。表1可以提供一些參考。

一項與汶川大地震應激創(chuàng)傷的研究使用MR成像系統(tǒng)檢查對大腦進行應激評估[2]，這是為數(shù)不多的從影像學角度詮釋創(chuàng)傷應激的文獻。提示組織形態(tài)學上可能存在外科應激跡象。

2加速康復外科在胃癌手術的應用

2.1 ERAS營養(yǎng)

ERAS不建議常規(guī)術前腸外營養(yǎng)，而逐漸重視免疫營養(yǎng)。精氨酸在外科病人傷口愈合、康復中起著重要作用。早期給予omega-3脂肪酸治療胃腸癌不僅可以提高術后免疫功能指標，減少炎癥反應，而且可以改善常規(guī)腸外營養(yǎng)或腫瘤引起的免疫抑制，系統(tǒng)回顧表明，癌手術切除后接受免疫營養(yǎng)或早期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者住院時間明顯縮短[3]。免疫營養(yǎng)需要更多的研究來證實免疫營養(yǎng)對整體生存的益處。

2.2手術方式

ERAS在進展期胃癌治療上推崇腹腔鏡下手術。與開放手術相比，腹腔鏡下胃癌根治術失血量較少，術后住院時間較短，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，而兩組患者切除淋巴結(jié)數(shù)、術后并發(fā)癥，無顯著差異[4]。有meta分析表明腹腔鏡與ERAS結(jié)合相得益彰[5]。

2.3鼻胃管及進食時間

胃癌ERAS建議術后早期拔除鼻胃管及早期恢復飲食。早期拔除胃管患者的舒適性及活動意愿得到提高，研究表明，早期拔除鼻胃管并不增加吻合口滲漏的風險、肺并發(fā)癥的數(shù)量或死亡率[6]。術后早期進食減少術后分解代謝，加速腸功能的恢復，降低手術并發(fā)癥的風險。

2.4腹腔引流管

胃癌ERAS建議避免使用腹部引流來減少相關并發(fā)癥。研究表明，術后常規(guī)引流沒有明顯的優(yōu)勢，引流管的使用延長了手術時間和術后住院時間，導致引流相關并發(fā)癥，而不提供任何額外的好處[7]。需要更多的研究結(jié)果來佐證。

2.5術后鎮(zhèn)痛

手術創(chuàng)傷伴有相當大的手術疼痛是影響手術應激反應和預后的關鍵變量[8]，胃癌ERAS強調(diào)多模式、持續(xù)鎮(zhèn)痛以達到最佳疼痛控制。其中，腹橫筋膜平面阻滯鎮(zhèn)痛取得不錯的療效，術后36小時鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌注鎮(zhèn)痛方法[9]。

2.6心理應激

20世紀70年代Engeli提出使用生物-心理-社會醫(yī)學模式指導醫(yī)學，很多有關減輕胃癌患者圍手術期心理應激的方法已經(jīng)被提出并證實行之有效[10]。ERAS組術后腸功能恢復快、住院時間縮短、治療費用減少， 可能是因為ERAS強調(diào)術前宣教， 積極告知患者圍手術期相關知識， 讓患者對圍手術期治療經(jīng)過及各階段充分配合。

3小結(jié)與展望

ERAS模式在胃癌領域里取得了不少突破，越來越多的胃癌患者正從中獲益。ERAS已經(jīng)對整個傳統(tǒng)外科圍手術期的治療計劃提出了巨大的挑戰(zhàn)。需要指出的是，ERAS 不應該是一套恒定的指導意見，一切能夠減輕患者應激狀態(tài)、能夠為患者提供支持的措施均可應用于 ERAS。

參考文獻：

[1] Zhou Y， Wang Y， Wen J， et al. Aquaporin 3 promotes the stem-like properties of gastric cancer cells via Wnt/GSK-3β/β-catenin pathway[J].Oncotarget，2016，7（13）：16529-16541.

[2] Chen L，Lui S，Wu QZ，et al.Impact of acute stress on human brain microstructure： An MR Diffusion study of arthquake survivors[J].Human brain? mapping，2013，34（2）：367-373.

[3] Niu JW， Zhou L， Liu ZZ，，et al . A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Perioperative Immunonutrition in Gastrointestinal Cancer Patients [published online ahead of print， 2020 Apr 14].?Nutr Cancer. 2020;1-10..

[4] Huang Z，Li G，Xu Y，et al.[Comparison of laparoscope-assisted D2 radical total gastrectomy and open gastrectomy for gastric cancer][J].Zhonghua wei chang wai ke za zhi = Chinese journal of gastrointestinal surgery，2014，17（8）：781-784.

[5] Pache B，Hübner M，Jurt J，et al.Minimally invasive surgery and enhanced recovery after surgery： The ideal combination？[J].Journal of surgical oncology，2017，116（5）：613-616.

[6] Abdikarim I，Cao XY，Li SZ，et al.Enhanced recovery after surgery with laparoscopic radical gastrectomy for stomach carcinomas[J].World journal of?gastroenterology，2015，21（47）：13339-13344.

[7] Wang Z， Chen J， Su K. Abdominal drainage versus no drainage post-gastrectomy for gastric cancer[J]. The Cochrane database of systematic reviews，2015，（5）：CD008788.

[8] Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000;85（1）：09-17.

[9] 廖新華，車向明，賈宗良，等. 腹橫筋膜阻滯在全腔鏡胃癌根治術中的鎮(zhèn)痛作用[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2018，22：3621-3623.

[10] 阮小菱，彭程，劉紅霞，等.加速康復外科對腹腔鏡胃癌根治術患者預后、負面情緒及心理應激的影響[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019，11（03）：76-80.