李剛 范新宇

摘要：目的分析脛骨平臺骨折術(shù)后不同程度感染性骨缺損治療策略的選擇。方法回顧性分析2010年～2020年我院收治的70例脛骨平臺骨折術(shù)后感染性骨缺損病人的臨床資料。結(jié)果在觀察期間未見固定失敗、再骨折、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。二期術(shù)后3個月各炎性指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分與一期術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論根據(jù)脛骨平臺術(shù)后感染性骨缺損進(jìn)行分型治療，臨床療效良好，為脛骨平臺術(shù)后感染性骨缺損診療提供了策略。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺;術(shù)后感染;骨缺損

【中圖分類號】R274.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-063-01

1資料與方法

1.1一般資料

70例病人納入本研究，其中男42例，女28例，年齡為（39.42±12.09）歲（20～66歲）例。根據(jù)Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)，初始骨折中Ⅳ型4例，Ⅴ型10例，Ⅵ型31例，內(nèi)外側(cè)平臺雙骨折者采用雙側(cè)鋼板固定，單側(cè)內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺骨折采用單側(cè)鋼板固定，開放性骨折則采取外固定架固定。病人術(shù)后發(fā)生感染時間為（26.58±11.53）d（9～57d），感染持續(xù)時間為（17.06±14.84）周（7d～48周）。

1.2治療方法

一期徹底擴(kuò)創(chuàng)，不穩(wěn)定時采用環(huán)形外固定架固定，抗生素骨水泥占位。病人常規(guī)行硬膜外或全身麻醉，仰臥位于牽引床，患肢大腿中上1/3處綁止血帶，常規(guī)消毒后鋪單，對創(chuàng)面進(jìn)行徹底擴(kuò)創(chuàng)，按照低度惡性腫瘤切除方法作為感染創(chuàng)面清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)，即骨質(zhì)及軟組織出現(xiàn)“紅辣椒征”[1]。取創(chuàng)面標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。切除壞死軟組織，如有內(nèi)固定，則取出脛骨內(nèi)固定裝置，去除游離及感染壞死的骨塊，使用1%碘伏溶液、醫(yī)用脈沖沖洗器聯(lián)合生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，沖洗過程仍發(fā)現(xiàn)存在壞死組織，繼續(xù)清創(chuàng)反復(fù)沖洗直至創(chuàng)面未見感染壞死組織為止。若感染涉及脛骨關(guān)節(jié)面，則延長手術(shù)切口對膝關(guān)節(jié)面進(jìn)行清創(chuàng)。用克氏針固定不穩(wěn)定骨塊，套入外固定環(huán)，調(diào)整患肢下肢力線，在骨缺損近端固定2個環(huán)，打入相應(yīng)克氏針，遠(yuǎn)端同樣選定2個環(huán)固定。根據(jù)病人骨缺損及分泌物培養(yǎng)情況，使用抗生素骨水泥置于骨缺損處占位。若一期無法閉合創(chuàng)面，則需要使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)封閉創(chuàng)面，1周后如創(chuàng)面肉芽新鮮可選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。按照脛骨平臺骨缺損情況進(jìn)行分型治療。Ⅰ型脛骨平臺內(nèi)腔洞性骨缺損，直接行開放性植骨，或取出骨水泥后，將自體髂骨混合同種異體骨材料進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨。Ⅱa型脛骨平臺下節(jié)段性（<4cm）并平臺內(nèi)腔洞性骨缺損，結(jié)構(gòu)性植骨后增加搬運(yùn)環(huán)，對骨缺損遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨，使用搬運(yùn)環(huán)進(jìn)行搬移。Ⅱb型脛骨平臺下節(jié)段性（≥4cm）并平臺內(nèi)腔洞性骨缺損，增加搬運(yùn)環(huán)，對骨缺損遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨，使用搬運(yùn)環(huán)進(jìn)行搬移，延長到位時再進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨。Ⅲa型脛骨平臺波及關(guān)節(jié)面的缺損，但節(jié)段性缺損<4cm，若涉及關(guān)節(jié)面嚴(yán)重骨缺損，則需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨及骨搬移同時融合膝關(guān)節(jié)。Ⅲb型脛骨平臺波及關(guān)節(jié)面的缺損，但節(jié)段性缺損≥4cm，則增加股或脛骨遠(yuǎn)端正常骨質(zhì)的截骨延長，并行膝關(guān)節(jié)融合術(shù)。二期取出占位器、植骨，截骨延長。一期術(shù)后6～8周，創(chuàng)面愈合良好，實驗室檢查及三階段骨顯像未見明顯感染征象則進(jìn)行二期手術(shù)。麻醉成功后，患肢常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露骨缺損位置，取出骨水泥占位器。若出現(xiàn)脛骨關(guān)節(jié)面缺損，增加股或脛骨遠(yuǎn)端正常骨質(zhì)的截骨延長，并行患肢膝關(guān)節(jié)融合[2]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。治療前后結(jié)果比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

病人隨訪時間為（25.25±3.32）個月（17～56個月）。深部創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況：金黃色葡萄球菌23例，里昂葡萄球菌7例，大腸埃希菌5例，鮑曼不動桿菌5例。病人骨折愈合時間為（11.21±4.43）個月（8～17個月），傷口愈合較滿意，其中8例行腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋傷口;10例傷口張力過大，直接縫合困難，行同側(cè)大腿取皮局部植皮術(shù);1例節(jié)段性骨缺損術(shù)后10個月骨折未見明顯愈合，再次手術(shù)植骨后6個月得到愈合。隨訪2年未見傷口破潰及感染復(fù)發(fā)。在觀察期間未見固定失敗、再骨折、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

脛骨平臺骨折術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染的概率明顯高于機(jī)體其他部位。研究表明開放性骨折、吸煙、外固定架固定、手術(shù)時間超過3h、身體質(zhì)量指數(shù)≥24kg/m2、糖尿病、住院時間≥14d、骨筋膜室綜合征等可作為脛骨平臺骨折術(shù)后深部切口感染的獨立危險因素。甚至有學(xué)者將脛骨近端部位列為手術(shù)部位感染的獨立危險因素。除此之外，我們認(rèn)為感染原因還包括：①對局部軟組織損傷評估不足，小腿近端軟組織覆蓋少，組織營養(yǎng)血管供養(yǎng)差，脛骨平臺骨折常多伴高能暴力，同時合并嚴(yán)重軟組織損傷，而且內(nèi)固定占據(jù)較多軟組織容量，這些因素容易導(dǎo)致骨折內(nèi)固定后出現(xiàn)創(chuàng)面軟組織缺血性壞死，繼而出現(xiàn)感染及鋼板外露;②手術(shù)時機(jī)不佳，術(shù)前未進(jìn)行患肢骨牽引充分消腫，過早進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，特別是同時進(jìn)行脛骨內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，術(shù)后軟組織進(jìn)一步腫脹，加重軟組織的張力，嚴(yán)重影響軟組織血運(yùn);③手術(shù)操作粗糙，術(shù)中反復(fù)暴力復(fù)位，廣泛剝離骨膜，切口皮瓣設(shè)計不合理，造成軟組織的血供障礙。一旦出現(xiàn)傷口感染未能夠及時處理，切口滲液、內(nèi)固定及骨外露、骨髓炎和感染性骨不連等并發(fā)癥隨之發(fā)生[3]。

結(jié)束語

綜上所述，根據(jù)脛骨平臺骨折術(shù)后感染性骨缺損進(jìn)行分型治療，取得良好療效，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并能提高膝關(guān)節(jié)功能評分。本研究不足之處在于樣本量較少，下一步將進(jìn)行大樣本隨機(jī)試驗、多中心研究再次評估。

參考文獻(xiàn)：

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[2]辛曾峰，李杭.脛骨平臺骨折術(shù)后不同期感染的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019（02）：136-142.

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