張琦，鹿松，王麗華，宋修峰

Wernicke腦病1881年由Carl Wernicke首次描述，是一種急性神經(jīng)精神疾病，需要緊急治療，以防止由維生素B1缺乏引起不可逆的神經(jīng)功能缺損或死亡。Wernicke腦病由于發(fā)病率較低且起病隱匿，易發(fā)生漏診和誤診，兒童發(fā)生Wernicke腦病更為罕見，國內(nèi)鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本文對(duì)7例Wernicke腦病患兒的臨床和MRI資料進(jìn)行分析和探討，旨在提高對(duì)兒童Wernicke腦病的認(rèn)識(shí)和早期診斷水平，為臨床盡早治療提供參考依據(jù)。

材料與方法

1.臨床資料

本組7例中男5例，女2例，年齡1個(gè)月～7歲，中位年齡5歲。5例為腸道術(shù)后，1例為右肺下葉切除術(shù)后，1例為急性淋巴細(xì)胞白血?。?例手術(shù)后患兒在術(shù)前已存在納差或不能進(jìn)食的癥狀，1例白血病患兒一直在接受免疫抑制劑治療。MRI提示W(wǎng)ernicke腦病后，臨床采用維生素B1靜脈或肌注治療3～10天后患兒的臨床癥狀和體征逐漸好轉(zhuǎn)，1年后隨訪7例患兒的臨床及MRI表現(xiàn)均無明顯后遺表現(xiàn)。本組7例患兒的主要臨床資料見表1。

表1 7例Wernicke腦病患兒的主要臨床資料

2.MRI檢查方法

7例患者均行頭顱MRI平掃，檢查前對(duì)3例不能有效配合檢查的患兒，給予口服10%水合氯醛溶液進(jìn)行鎮(zhèn)靜，劑量50 mg/kg。使用GE Signa1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀和8通道頭顱線圈。掃描序列及參數(shù)：橫軸面T1WI，TR 1350 ms，TE 21 ms；橫軸面T2WI，TR 5000 ms，TE 125 ms，橫軸面T2-FLAIR，TR 9000 ms，TE 125 ms；橫軸面DWI，TR 4000 ms，TE 95 ms；矢狀面T1WI，TR 1540 ms，TE 20 ms；所有圖像掃描層厚5.00 mm，層間距1.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣256×256。

結(jié) 果

7例Wernicke腦病患兒均累及丘腦內(nèi)側(cè)(圖1a～b、2a、3)、6例累及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(圖1c、2b)、4例累及第三腦室周圍、4例累及四腦室底(圖1d)、2例累及尾狀核和豆?fàn)詈?圖1a～b、3)，1例累及乳頭體(圖1c)。7例中僅1例有“三聯(lián)征”的典型臨床表現(xiàn)，但所有患兒均可見較典型的MRI表現(xiàn)(圖1～3)：T1WI上呈等或低信號(hào)，T2WI和T2-FLAIR圖像上呈對(duì)稱性高信號(hào)，5例DWI上可見高信號(hào)灶。所有患兒應(yīng)用維生素B1治療后MRI表現(xiàn)(圖1e～h)及臨床體征均明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 患兒，男，5歲。a～d為發(fā)病后首次MRI圖像，e～h為治療7天后MRI圖像(分別與圖a～d相同層面)，可見治療后病變區(qū)異常高信號(hào)較治療前減低、范圍明顯減小。a)T2WI示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、豆?fàn)詈思拔矤詈祟^部呈高信號(hào)改變；b)DWI示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、豆?fàn)詈思拔矤詈祟^部呈高信號(hào)改變；c)T2-FLAIR圖像，顯示中腦導(dǎo)水管周圍白質(zhì)(黑箭)及雙側(cè)乳頭體(白箭)呈高信號(hào)改變(箭)；d)T2-FLAIR圖像，示四腦室底部呈高信號(hào)改變(箭)；e)T2WI示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、豆?fàn)詈思拔矤詈祟^部的高信號(hào)區(qū)較前(圖a)明顯減??；f)DWI示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、豆?fàn)詈思拔矤詈祟^部的高信號(hào)區(qū)較前(圖b)明顯減??；g)T2-FLAIR圖像，示中腦導(dǎo)水管周圍白質(zhì)及雙側(cè)乳頭體的高信號(hào)區(qū)范圍較前(圖c)明顯減小(箭)；h)T2-FLAIR圖像，示四腦室底部的高信號(hào)區(qū)范圍較前(圖d)明顯減小(箭)。

討 論

1.發(fā)病機(jī)制

Wernicke腦病是由于維生素B1(硫胺素)嚴(yán)重缺乏引起的營養(yǎng)代謝性腦病。硫胺素在人體內(nèi)以焦磷酸硫胺素的形式發(fā)揮作用，為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在葡萄糖三羧酸循環(huán)及磷酸戊糖途徑等代謝過程中起重要作用，并是維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜內(nèi)外滲透梯度穩(wěn)定性的重要因素。硫胺素缺乏可引起神經(jīng)元能量代謝障礙，乳酸堆積、谷氨酸受體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)元膜內(nèi)外滲透梯度紊亂等一系列不良反應(yīng)，使神經(jīng)元選擇性受損[1-2]。

人體不能合成維生素B1，必須通過外源性補(bǔ)給，正常成人體內(nèi)硫胺素儲(chǔ)備僅能維持約18天，兒童日常需要量高于成人，因此凡是可以引起維生素B1缺乏的因素均可導(dǎo)致Wernicke腦病的發(fā)生。兒童Wernicke腦病的病因常與喂養(yǎng)不當(dāng)、長期嘔吐厭食、慢性感染、惡性病變、免疫抑制劑治療以及胃腸道術(shù)后等密切相關(guān)[3-4]。本組病例中5例為腸道術(shù)后，2例為惡性腫瘤，3例合并嚴(yán)重感染，1例接受免疫抑制劑治療，均有導(dǎo)致維生素B1缺乏的病因。

2.臨床表現(xiàn)及治療

Wernicke腦病的典型“三聯(lián)征”的臨床表現(xiàn)為眼征、共濟(jì)失調(diào)及神經(jīng)精神癥狀，但Wernicke腦病患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”者僅占10.0%～16.5%，兒童患者的數(shù)據(jù)也基本接近，多數(shù)患者僅出現(xiàn)其中的一個(gè)或兩個(gè)征象[5-6]?！叭?lián)征”中以精神和神經(jīng)癥狀最為多見[6]，可表現(xiàn)出頭暈、認(rèn)知功能障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡和昏迷等；眼部癥狀主要表現(xiàn)為復(fù)視、眼肌麻痹和眼瞼下垂等；共濟(jì)失調(diào)主要表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、眼球震顫、指鼻試驗(yàn)不正確和跨域步態(tài)等。本組中7例患兒均出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，1例出現(xiàn)眼肌麻痹，1例出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，僅1例患兒出現(xiàn)典型的“三聯(lián)征”。

Wernicke腦病主要依靠足量的維生素B1治療，目前使用劑量及給藥方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其在兒童，本組患兒治療過程中采用100 mg/d的劑量肌肉注射[4,7]，癥狀及體征明顯改善后改為20 mg/d的劑量口服，及時(shí)有效的糾正了患兒維生素B1缺乏，隨訪檢查顯示所有患兒均無明顯后遺征。

3.MRI表現(xiàn)

Wernicke腦病的早期病理改變?yōu)槊?xì)血管顯著擴(kuò)張、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及小灶性出血，若不能及時(shí)治療則會(huì)進(jìn)展為神經(jīng)細(xì)胞、軸索、髓鞘的脫失、甚至神經(jīng)元壞死[8]。病變最常對(duì)稱性發(fā)生于三腦室周圍及四腦室底、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、乳頭體和丘腦內(nèi)側(cè)等中線旁結(jié)構(gòu)，原因可能是這些區(qū)域的能量代謝活躍，對(duì)維生素B1缺乏更為敏感[9-10]。乳頭體病變常出現(xiàn)在酒精性Wernicke腦病，而非酒精性少見，推測(cè)乳頭體對(duì)酒精毒性更敏感[11]。除了典型的MRI表現(xiàn)外，少數(shù)病例病變區(qū)可累及小腦蚓部、小腦齒狀核、豆?fàn)詈?、尾狀核及大腦皮層，本組7例患兒均累及丘腦內(nèi)側(cè)、6例累及中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、第三、四腦室周圍受累各4例、2例累及尾狀核和豆?fàn)詈?，其?例患兒可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團(tuán)廣泛受累，而此種表現(xiàn)在成人患者中較少見，究其原因，筆者認(rèn)為系兒童期由于正常發(fā)育和髓鞘化過程的需要，基底節(jié)區(qū)能量代謝率明顯高于成人，所以兒童Wernicke腦病較成人更易累及基底節(jié)區(qū)神經(jīng)核團(tuán)[3,12]。

圖2 患兒，男，6歲，治療前MRI圖像。a)T2-FLAIR圖像示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)可見高信號(hào)區(qū)(箭)；b)T2-FLAIR圖像示中腦導(dǎo)水管周圍白質(zhì)呈高信號(hào)改變(箭)。 圖3 男，2歲，8個(gè)月時(shí)患病毒性腦炎，腸道術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。a)T2-FLAIR圖像，示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、豆?fàn)詈思拔矤詈祟^部呈高信號(hào)改變；b)DWI示雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、豆?fàn)詈思拔矤詈祟^部呈高信號(hào)改變。

病變區(qū)MRI信號(hào)特點(diǎn)為等或稍長T1、長T2信號(hào)，T2-FLAIR圖像上呈高信號(hào)。急性期病變區(qū)出現(xiàn)細(xì)胞毒性水腫，細(xì)胞體積增大，細(xì)胞之間間隙減小，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)障礙，所以病變區(qū)在DWI上呈高信號(hào)、在ADC圖上呈低信號(hào)。DWI對(duì)顯示病變較常規(guī)T2WI甚至T2-FLAIR圖像更敏感[13]，本組中5例患兒的病變區(qū)在DWI上呈高信號(hào)。文獻(xiàn)報(bào)道，頭顱MR診斷Wernicke腦病的敏感度僅為53%，但特異度可達(dá)93%[14]，所以MRI是診斷及復(fù)查Wernicke腦病的重要檢查方式。

4.鑒別診斷

兒童Wernicke腦病的臨床及MR I表現(xiàn)具有一定特征性，但仍需與其它幾種兒科疾病相鑒別。(1)Leigh?。菏且环N常染色體隱性遺傳病，臨床上根據(jù)發(fā)病年齡分為新生兒型、經(jīng)典嬰兒型及少見型，由于患兒腦內(nèi)三磷酸硫胺缺乏引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)稱性壞死[15]，因腦內(nèi)物質(zhì)代謝異常與Wernicke腦病相似，所以兩者的臨床癥狀及MRI表現(xiàn)相似，但Leigh病一般不累及乳頭體，而黑質(zhì)病變常見，且Wernicke腦病為繼發(fā)性病變，可以通過MRI表現(xiàn)、既往病史及基因診斷進(jìn)行鑒別。(2)肝豆?fàn)詈俗冃裕簽槌Ｈ旧w隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，蓄積于體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎和角膜等處沉積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環(huán)等[16]。典型MRI表現(xiàn)為雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性新月形長T1、長T2信號(hào)[17]。(3)病毒性腦炎：屬于兒童常見的感染性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭疼、嘔吐及意識(shí)障礙等，病變多累及基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干等部位，一般為雙側(cè)對(duì)稱性分布，但大腦皮層的病變則多為不對(duì)稱分布[18-19]。(4) 兒童急性壞死性腦?。菏且环N罕見的感染后急性腦病，好發(fā)于流感高發(fā)季節(jié)，當(dāng)患兒在前驅(qū)消化道、呼吸道感染后迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時(shí)高度提示此病，頭顱MRI可見多灶性對(duì)稱性腦損傷，急性腦病期ADC圖上雙側(cè)丘腦表現(xiàn)為“三色模式”或“雙色模式”[20]，雙側(cè)丘腦出血后在T1WI上呈高信號(hào)，可與Wernicke腦病相鑒別。

Wernicke腦病在兒科人群中是一種可治療但是臨床認(rèn)識(shí)不足的疾病，經(jīng)常被誤診為不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病而延誤治療，造成嚴(yán)重后果。Wernicke腦病的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，本文旨在提高兒科醫(yī)師對(duì)Wernicke腦病的認(rèn)識(shí)。