吳遠(yuǎn)慧 陳雷剛 楊亞慧 楊曉靜 黃攀登馮冬梅楊金良周向昭

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科，張家口075000）

皮肌炎是皮膚科和風(fēng)濕免疫科常見的以皮膚損害和肌肉炎癥為典型癥狀的自身免疫性結(jié)締組織?。?］。皮肌炎活動度較強(qiáng)時骨骼肌炎癥細(xì)胞合成并分泌的細(xì)胞因子及細(xì)胞毒性物質(zhì)可加重肌肉損傷，導(dǎo)致病情加重，并進(jìn)一步累及全身多個器官和系統(tǒng)，間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）是其中最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～78%，是導(dǎo)致患者預(yù)后不良和死亡的主要原因［2-3］。早期診斷皮肌炎并評估病情活動性及嚴(yán)重程度，對臨床制定針對性治療方案并改善患者預(yù)后具有重要意義。人軟骨糖蛋白-39（human cartilage glycoprotein-39，YKL-40）是由巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等合成并分泌的急性炎癥因子，參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化、遷移、組織重塑等過程［4］，研究顯示，YKL-40表達(dá)上調(diào)與自身免疫性疾病、支氣管哮喘、心血管疾病等炎癥性疾病發(fā)病過程密切相關(guān)［5］。IL-23是由活化的單核巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞合成并分泌的促炎細(xì)胞因子，可通過刺激Th17細(xì)胞增殖、分化來分泌IL-17，IL-17可募集并活化中性粒細(xì)胞釋放大量炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)過程［6］。關(guān)于YKL-40、IL-23與皮肌炎的關(guān)系，目前相關(guān)研究相對較少。本研究通過檢測血清YKL-40、IL-23的水平，旨在探討其在皮肌炎發(fā)病過程中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集2017年1月至2019年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治住院治療的89例處于活動期的皮肌炎患者，患者符合皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型臨床癥狀和體征［7］：①皮膚出現(xiàn)典型皮疹；②包括頸前屈肌和肢帶肌等對稱性軟弱無力，可伴有呼吸肌無力或者吞咽困難；③肌肉活檢發(fā)現(xiàn)受累肌肉呈變性、壞死和被吞噬改變；④實(shí)驗(yàn)室結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌酸激酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常升高；⑤肌電圖結(jié)果顯示有肌源性損害。（2）經(jīng)臨床醫(yī)師確診為皮肌炎，且符合皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為首次發(fā)病，且納入研究前未接受糖皮質(zhì)激素、抗感染治療等可能影響本研究結(jié)果的措施治療者；②患者年齡≥18歲；③患者臨床病歷資料完整者；④患者及家屬均知情同意，并在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期的女性患者；②心臟功能不全者；③肝、腎功能障礙者；④急、慢性炎癥反應(yīng)性疾病患者；⑤自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的患者；⑥合并其他結(jié)締組織病的患者；⑦惡性腫瘤患者。其中男38例，女51例；年齡39～76歲，平均（57.82±8.15）歲；病程2～15個月，平均（7.23±3.50）個月；并發(fā)ILD的患者37例，未并發(fā)ILD的患者52例。ILD診斷依據(jù)［9］：肺部高分辨CT（HRCT）檢查證實(shí)患者出現(xiàn)特異性影像學(xué)表現(xiàn)如網(wǎng)格影、磨玻璃影、蜂窩影、實(shí)變影、間質(zhì)結(jié)節(jié)、肉芽腫等。并于同期隨機(jī)選取60例初治處于緩解期的皮肌炎患者（緩解組）和60例健康體檢者（對照組）為對照，其中緩解組男30例，女30例；年齡36～73歲，平均（56.02±8.21）歲；病程3～15個月，平均（7.36±3.57）個月；對照組男29例，女31例；年齡37～72歲，平均（55.76±8.24）歲。3組性別、年齡等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 肌病活動性視覺模擬評分采用肌病活動性視覺模擬評分（myositis disease activity assessment visual analogue scale，MYOACT）［10］對患者的疾病活動程度進(jìn)行評分，評價的內(nèi)容包括整體狀況和皮膚黏膜、骨骼關(guān)節(jié)、胃腸道、肺部、心臟、肌肉等6大系統(tǒng)，獲得各個條目的活動度評分后計(jì)算疾病的總活動度評分。滿分10分，評分越高提示疾病活動度越高。

1.2.2 血清YKL-40、IL-23水平檢測收集各研究對象入院時清晨空腹肘靜脈血5 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心10 min，離心半徑12 cm，留取血清-80℃保存，留待檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清YKL-40、IL-23的水平，相應(yīng)試劑盒由美國R&D公司提供，檢測儀器為全自動酶聯(lián)免疫分析儀BIOBASE2000（意大利），檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒上說明進(jìn)行。

1.2.3 其他相關(guān)指標(biāo)的收集收集實(shí)驗(yàn)室其他相關(guān)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SAS9.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本采用成組t檢驗(yàn)，定性資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，病例組和緩解組患者血清YKL-40、IL-23與CRP、ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶的相關(guān)性采用Pearson積矩相關(guān)分析，繪制受試者工作特征（receptor operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）評估血清YKL-40、IL-23對皮肌炎的診斷價值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象血清YKL-40、IL-23及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較病例組和緩解組血清YKL-40、IL-23、ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平高于對照組，且病例組上述指標(biāo)高于緩解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組研究對象血清YKL-40、IL-23及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Tab.1 Comparison of serum YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators in each group（±s）

表1 各組研究對象血清YKL-40、IL-23及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Tab.1 Comparison of serum YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators in each group（±s）

Note：Compared with the control group，1）P＜0.05；compared with the remission group，2）P＜0.05.

?

2.2 ILD組與非ILD組血清YKL-40、IL-23及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較ILD組血清YKL-40、IL-23和MYOACT評分、ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平高于非ILD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ILD組與非ILD組血清YKL-40、IL-23及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）Tab.2 Comparison of serum levels of YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators between ILD group and non-ILD group（±s）

表2 ILD組與非ILD組血清YKL-40、IL-23及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較（±s）Tab.2 Comparison of serum levels of YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators between ILD group and non-ILD group（±s）

?

2.3 病例組和緩解組皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT及其他相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析，病例組和緩解組皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT評分、ESR、鐵蛋白呈不同程度正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與乳酸脫氫酶、肌酸激酶呈弱相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT及其他相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性Tab.3 Correlation of serum YKL-40 and IL-23 with MYOACT and other related indicators in patients with dermatomyositis

2.4 血清YKL-40、IL-23對皮肌炎的診斷價值繪制ROC曲線評估血清YKL-40、IL-23診斷皮肌炎的價值，結(jié)果顯示，YKL-40診斷皮肌炎的AUC為0.904（95%CI：0.873～0.934），截?cái)嘀禐?2.46 g/L，約登指數(shù)0.56，靈敏度和特異度分別為84.27%（75/89）、86.67%（52/60），準(zhǔn)確性為85.23%（127/149）；IL-23診斷皮肌炎的AUC為0.881（95%CI：0.846～0.916），截?cái)嘀禐?4.09 pg/ml，約登指數(shù)0.51，靈敏度、特異度分別為82.02%（73/89）、81.67%（49/60），準(zhǔn)確性為81.88%（122/149）；YKL-40聯(lián)合IL-23診 斷 皮 肌 炎 的AUC為0.929（95%CI：0.906～0.952），靈敏度和特異度分別為88.76%（79/89）、90.00%（54/60），準(zhǔn)確性為89.26%（133/149）。見圖1。

圖1 血清YKL-40、IL-23診斷皮肌炎的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum YKL-40 and IL-23 in diagnosing dermatomyositis

3 討論

皮肌炎是主要侵犯橫紋肌并以淋巴細(xì)胞浸潤為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)包括四肢關(guān)節(jié)伸面呈紫紅色斑疹、對稱性四肢近端肌肉進(jìn)行性無力、骨骼肌炎癥細(xì)胞聚集和浸潤、肌電圖肌源性改變等［11-12］。目前，臨床診斷皮肌炎主要通過典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢測血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等，必要時結(jié)合肌電圖、病變肌肉活組織檢查等綜合確診［13］。但是，部分患者發(fā)病隱匿，早期無法識別，也不能明確診斷和進(jìn)行有效的治療，待病情加重出現(xiàn)心、肺、消化道、腎、關(guān)節(jié)等全身臟器和系統(tǒng)的并發(fā)癥時，已錯失最佳時機(jī)，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加患者疾病負(fù)擔(dān)。因此尋找有效的生化指標(biāo)輔助臨床診斷皮肌炎并判斷病情嚴(yán)重性，是制定針對性治療方案的關(guān)鍵措施。

皮肌炎發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，研究顯示可能是遺傳與感染等因素綜合作用的結(jié)果，尤其是感染引起的免疫調(diào)節(jié)功能紊亂是皮肌炎的重要發(fā)病基礎(chǔ)［14］。因此，尋找炎癥指標(biāo)和免疫應(yīng)答指標(biāo)輔助臨床評估皮肌炎成為臨床研究的熱點(diǎn)。YKL-40是來自機(jī)體內(nèi)多種炎癥細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等合成并分泌的糖蛋白炎癥因子，屬幾丁質(zhì)蛋白酶家族成員，主要介導(dǎo)了抗原誘導(dǎo)的淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞活化過程，同時也可通過抑制炎癥細(xì)胞凋亡而加重炎癥反應(yīng)［15］。YKL40參與了多種炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展過程。楊金淋等［16］研究表明，YKL-40參與了銀屑病的發(fā)生、發(fā)展過程，并與病情嚴(yán)重性密切相關(guān)。SPOORENBERG等［17］證實(shí)，血清YKL-40表達(dá)上調(diào)參與了社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病過程，并且其水平越高，預(yù)后越差。KJAERGAARD等［18］研究發(fā)現(xiàn)，YKL-40通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的黏附、遷移等而在動脈粥樣硬化的血管損傷和修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。郭連峰等［19］發(fā)現(xiàn)，老年急性腦梗死患者血清YKL-40水平顯著升高，并可作為評估患者病情和判斷預(yù)后的重要生化指標(biāo)。IL-23是由活化的單核巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等分泌的炎癥細(xì)胞因子，機(jī)體受各種致炎因子激活后產(chǎn)生系列免疫應(yīng)答反應(yīng)，促進(jìn)IL-23的釋放，并進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞的增殖、分化［20］。馬軍等［21］研究證實(shí)，自身免疫性肝炎患者血清IL-23水平升高，并與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，早期檢測可作為診斷病情和評估預(yù)后的重要指標(biāo)。安麗欣等［22］研究發(fā)現(xiàn)，IL-23參與了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展，其水平越高，疾病活動度越高。關(guān)于YKL-40、IL-23與皮肌炎的關(guān)系，目前尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。

本研究主要探討血清YKL-40、IL-23在皮肌炎發(fā)病過程中的作用。結(jié)果顯示，皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23水平顯著高于健康人群，并且活動期的皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23水平高于緩解期患者，提示兩者可能參與了皮肌炎發(fā)病過程。陳尚周等［23］證實(shí)，皮肌炎發(fā)生使機(jī)體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞活化，而巨噬細(xì)胞是合成YKL-40的主要來源，因此皮肌炎患者激活的巨噬細(xì)胞可進(jìn)一步合成并分泌大量炎癥細(xì)胞因子YKL-40進(jìn)入血液循環(huán)。皮肌炎患者發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)后，肌肉組織內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，其中T淋巴細(xì)胞可分化成為Th17細(xì)胞亞群，Th17細(xì)胞大量分泌IL-17等相關(guān)細(xì)胞因子，促使樹突狀細(xì)胞成熟，并能介導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞的增殖、成熟及分化，上述過程加速釋放IL-23等炎癥細(xì)胞因子協(xié)同刺激炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致皮肌炎病情加重。本研究還顯示，ILD患者血清YKL-40、IL-23水平顯著高于未并發(fā)ILD的皮肌炎患者，提示YKL-40、IL-23與皮肌炎病情嚴(yán)重性有關(guān)。MYOACT評分是反映皮肌炎活動度的指標(biāo)，評分越高提示疾病活動度越高，病情越嚴(yán)重，本研究發(fā)現(xiàn)ILD患者M(jìn)YOACT評分高于非ILD患者。ESR參與了血管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的發(fā)生發(fā)展，并與疾病活動度密切相關(guān)［24］；鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶是反映肌肉受累程度的指標(biāo)，其水平越高提示肌肉損傷越嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，皮肌炎患者存在不同程度ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等異常升高［24］。本研究得到相似結(jié)果，即皮肌炎患者ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平顯著升高。此外，ILD組上述指標(biāo)水平高于非ILD組，說明并發(fā)ILD的皮肌炎患者疾病活動度越高，炎癥反應(yīng)越重。經(jīng)Pearson積矩相關(guān)分析，活動期和緩解期的皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT評分、ESR呈正相關(guān)性，提示兩指標(biāo)可作為評估疾病活動度的生化指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清YKL-40、IL-23與鐵蛋白呈不同程度正相關(guān)，表明其可反映皮肌炎病情嚴(yán)重性，病情越嚴(yán)重，受累肌肉損傷越嚴(yán)重。本研究尚未發(fā)現(xiàn)血清YKL-40、IL-23與乳酸脫氫酶、肌酸激酶有相關(guān)性，可能是本研究樣本量相對較少有關(guān)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

ROC曲線結(jié)果顯示，YKL-40、IL-23對診斷皮肌炎均有一定價值，并且聯(lián)合檢測的診斷價值更高，AUC可達(dá)0.929，靈敏度和特異性分別為88.76%、90.00%，準(zhǔn)確性為89.26%。提示YKL-40、IL-23具有獲得簡便、檢測費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床輔助診斷皮肌炎的生化指標(biāo)。

綜上所述，YKL-40、IL-23表達(dá)上調(diào)通過介導(dǎo)免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)而參與皮肌炎發(fā)生發(fā)展過程，并且與疾病活動度及疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，早期聯(lián)合檢測有望成為臨床輔助診斷皮肌炎的重要標(biāo)志物。