張飛飛，謝悅陶，宋學(xué)蓮，黨懿

冠脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）的發(fā)生率可達(dá)10%～15%，是困擾介入醫(yī)師的夢魘，隨著冠心病患者的不斷增加及接受冠脈介入治療數(shù)量的逐年增長，老年患者ISR的例數(shù)將呈遞增趨勢。光學(xué)相干斷層顯像（OCT）可清晰顯示在體冠脈管腔內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，提供近似組織病理學(xué)的影像學(xué)觀察。OCT能夠評(píng)估ISR的解剖及形態(tài)特征，探討ISR的發(fā)生機(jī)制、為介入治療策略提供依據(jù)。本文報(bào)告1例光學(xué)相干斷層顯像指導(dǎo)治療支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化致再狹窄病例。

1 病例

患者男性，88歲，因“間斷胸痛20余年，加重4 d”入院。患者20余年活動(dòng)間斷發(fā)作胸痛，為胸骨后壓榨樣疼痛，伴左上肢放射，5年前癥狀較前加重就診于我院，于回旋支遠(yuǎn)段植入Excel 3.0×23 mm支架1枚，癥狀緩解，規(guī)律口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療。4 d前再次于活動(dòng)時(shí)發(fā)作胸痛，約10 min后緩解，此后癥狀反復(fù)發(fā)作，飲食及輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，為進(jìn)一步診治入院。既往高血壓、糖尿病病史。心電圖示竇性心律，V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，肌鈣蛋白139 ng/L。心臟超聲顯示：射血分?jǐn)?shù)（EF）54%，左室前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減低。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?急性非ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅰ級(jí)；②高血壓病3級(jí)（很高危）；③2型糖尿病。完善術(shù)前檢查后行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影示：左主干未見狹窄病變，前降支開口處70%狹窄，回旋支遠(yuǎn)段可見支架影，支架內(nèi)局限90%，支架遠(yuǎn)端95%狹窄，前向TIMI血流2級(jí)，右冠未見狹窄病變（圖1A、圖1B）。行回旋支OCT檢查示遠(yuǎn)段支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化，管腔內(nèi)白色血栓（圖1D），血栓抽吸后再次行OCT示近端可見360°新生動(dòng)脈粥樣硬化，內(nèi)膜完整性中斷，管腔面積＜75%（圖1E），經(jīng)2.75×15 mm球囊擴(kuò)張后，植入XienceXpedition 3.5×23 mm支架植入回旋支遠(yuǎn)段，部分于原支架重疊，選用3.5×12mm行支架內(nèi)后擴(kuò)張，OCT檢查示完全覆蓋病變，支架膨脹、貼壁良好（圖1C、圖1F），結(jié)束手術(shù)。術(shù)后常規(guī)雙抗、抗凝、降脂等藥物治療，患者癥狀緩解后出院，隨訪無上述癥狀再次發(fā)作。

圖1 患者冠脈造影及回旋支病變處OCT截面影像

2 討論

藥物洗脫支架（DES）時(shí)代支架內(nèi)再狹窄(ISR)較裸金屬支架（BMS）時(shí)代明顯減少，仍可達(dá)10%～15%。介入操作致血管損傷引發(fā)炎癥反應(yīng)在ISR中發(fā)揮重要作用，ISR包括以下五種病理機(jī)制：①斑塊脫垂；②血管壁彈性回縮；③管壁負(fù)性重構(gòu)；④新生內(nèi)膜過度增殖；⑤支架內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化[1]。DES中ISR表現(xiàn)為富含蛋白聚糖的內(nèi)膜過度增殖，且出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變較DES早，可能由于藥物涂層致內(nèi)皮延遲愈合，利于炎性細(xì)胞浸潤及脂質(zhì)沉積[2]。支架內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化目前包括兩種解釋：①支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化形成；②支架原位動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，后者提示患者平素危險(xiǎn)因素控制差及二級(jí)預(yù)防依從差。光學(xué)相干斷層顯像（OCT）下BMS的ISR顯示為強(qiáng)背散，弱衰減的均質(zhì)信號(hào)；DES中ISR形態(tài)為分層及異質(zhì)性信號(hào)。ISR的臨床表現(xiàn)多樣，其中約20%為ACS，需接受再次血運(yùn)重建治療[3]。

本例患者結(jié)合病史、CAG及腔內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)，考慮為新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊繼發(fā)血栓形成，目前國內(nèi)外指南對于ISR治療統(tǒng)一推薦DCB、DES，OCT的臨床應(yīng)用有助于中評(píng)價(jià)ISR的原因，目前對于不同病理機(jī)制導(dǎo)致ISR是否選擇單純球囊擴(kuò)張、DCB、DES更優(yōu)，未做出明確步推薦，仍需進(jìn)一步研究。本例患者內(nèi)膜增生明顯、斑塊負(fù)荷重，PTCA有出現(xiàn)伴有彈性回縮及斑塊脫垂致急性血管事件風(fēng)險(xiǎn)，因此給予再次不同藥物涂層支架植入。