曹琳 孟箭 顧倩平 孟慶飛

因外傷、腫瘤等原因?qū)е律项M骨前部缺損后，一般同時(shí)伴有前部牙齒連續(xù)缺失，面中部凹陷，嚴(yán)重影響患者的語(yǔ)音、咀嚼、容貌外觀等。根據(jù)趙銥民（1996）上頜骨缺損分類及治療原則，上頜骨前部缺損（Ⅲ類缺損），尤其是超出前牙部位的上頜骨前部缺損情況，需考慮如何采取合適的修復(fù)方式，使患者恢復(fù)一定的咀嚼和美觀功能，這些均為上頜骨前部缺損病例治療的難點(diǎn)所在［1］。雖然牙種植技術(shù)為頜骨缺損的治療帶來(lái)了新的選擇，但贗復(fù)體因其具有對(duì)機(jī)體損傷小、制作周期短、費(fèi)用低、易修理、易清潔等優(yōu)點(diǎn)，仍是上頜骨缺損常用的修復(fù)方式［2-5］。本文對(duì)2018年03月至2020年11月于徐州市中心醫(yī)院口腔科就診的7例超出前牙區(qū)的上頜骨前部嚴(yán)重缺損患者行卡環(huán)聯(lián)合中空式贗復(fù)體修復(fù)，取得了較好地臨床效果，提高了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1.資料與方法

1.1 病例選擇選定在2018年3月到2020年11月期間前往我院口腔科就診的7名上頜骨前部缺損患者，這些患者均由于口腔頜面部出現(xiàn)惡性腫瘤而行前部上頜骨切除術(shù)。其中男性患者共4人，女性患者共3人，年齡最小為33周歲，年齡最大為72周歲，平均年齡為52.8周歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)如下［6］：①上頜骨位置存在Ⅲ類骨缺損，缺損范圍超過(guò)前牙區(qū)達(dá)上頜前磨牙區(qū)或磨牙區(qū)。②前腭部缺損，在術(shù)中保留有一定比例的軟、硬腭，具有良好的口腔黏膜愈合。③手術(shù)或放化療結(jié)束至少2個(gè)月，全身情況耐受修復(fù)治療。④開(kāi)口度超過(guò)2.5cm，雙側(cè)后牙區(qū)至少有1顆健康牙用于固位。

1.2 修復(fù)方法與過(guò)程

1.2.1 修復(fù)方法根據(jù)頜面部缺損修復(fù)和可摘局部義齒修復(fù)原則，擬通過(guò)“卡環(huán)聯(lián)合中空式贗復(fù)體”對(duì)上頜前部缺損的頜骨、牙列等進(jìn)行修復(fù)，選定雙側(cè)后牙區(qū)域3-5顆健康余留牙作為修復(fù)基牙，采用冷彎卡環(huán)或鑄造卡環(huán)提供贗復(fù)體固位，中空式鑄網(wǎng)支架型贗復(fù)體用以修復(fù)上頜骨前部頜骨及牙列缺損，同時(shí)封閉口、鼻腔通道。

1.2.2 修復(fù)過(guò)程

（1）基牙預(yù)備及贗復(fù)體設(shè)計(jì)：遵循可摘局部義齒修復(fù)原則［7］，按設(shè)計(jì)要求在兩側(cè)健康余留后牙區(qū)基牙鄰面制備3-5個(gè)鄰間溝和支托凹，設(shè)計(jì)3-5個(gè)卡環(huán)?？ōh(huán)采用雙側(cè)設(shè)計(jì)，為對(duì)抗贗復(fù)體向脫位，基牙的卡環(huán)游離臂均應(yīng)經(jīng)過(guò)基牙的遠(yuǎn)中延伸至頰或舌側(cè)近中的倒凹區(qū)。上頜前部頜骨缺損區(qū)以中空式“樹脂+金屬網(wǎng)”聯(lián)合基板填充封閉口鼻腔交通，人工牙和樹脂基托支撐恢復(fù)上唇豐滿度及面中部輪廓，上下頜前牙應(yīng)排列成淺覆淺覆蓋。

（2）印模制?。褐迫∮∧Ｇ皣诨颊叱浞质冢コ趦?nèi)異物及粘稠唾液?；颊呷∽⑽唬捎梅謱佣啻斡∧７ㄖ迫∮∧?，圍模灌注法灌注超硬石膏模型。

（4）贗復(fù)體制作：在技工室按照設(shè)計(jì)要求制作贗復(fù)體鑄網(wǎng)支架及基托蠟型，頜骨缺損區(qū)基板采取中空設(shè)計(jì)，以盡可能減輕贗復(fù)體重量。中空式贗復(fù)體應(yīng)對(duì)頜骨缺損空腔嚴(yán)密填充，同時(shí)對(duì)口鼻腔通道進(jìn)行有效密封，但在制作過(guò)程中應(yīng)以不影響發(fā)音為準(zhǔn)，必要時(shí)可與頜骨缺損區(qū)底部留有部分空隙，以避免發(fā)音不清晰。前牙區(qū)盡量排成淺覆覆蓋或?qū)θ斜匾獣r(shí)可以排反，以減輕上唇對(duì)義齒前部的拮抗。

（5）口內(nèi)試戴：贗復(fù)體支架及基托蠟型制作完成后經(jīng)口內(nèi)試戴，檢查人工牙位置、咬合關(guān)系、贗復(fù)體基托邊緣伸展范圍、面部外形改善及語(yǔ)音改善情況等。

（6）贗復(fù)體完成：贗復(fù)體制作完成后于患者口內(nèi)就位，檢查其固位穩(wěn)定性、基托與黏膜組織密合性、有無(wú)壓痛、咬合關(guān)系以及發(fā)音情況等并調(diào)磨合適。指導(dǎo)患者取戴贗復(fù)體，常規(guī)醫(yī)囑，定期復(fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

1.3.1 咀嚼效率評(píng)價(jià) 對(duì)患者治療之前及佩戴贗復(fù)體后1個(gè)月的咀嚼效率進(jìn)行對(duì)比。具體方法［8］：要求患者全面口腔清潔后，對(duì)3g花生米作出有效咀嚼，持續(xù)30s，將殘?jiān)轮?.2mm孔徑的測(cè)量篩，通過(guò)反復(fù)漱口確保所有殘?jiān)鲁?。采用流?dòng)水對(duì)測(cè)量篩進(jìn)行有效沖洗，將篩中未沖洗掉的殘?jiān)D(zhuǎn)移至干凈盤后風(fēng)干后稱重，即為花生米殘?jiān)Ｓ嗔?。咀嚼效率測(cè)量公式：（花生米總量-剩余量）/花生米總量×100%。

1.3.2 語(yǔ)音清晰度測(cè)試 對(duì)患者治療之前及佩戴贗復(fù)體后1個(gè)月的的語(yǔ)音清晰度值進(jìn)行測(cè)量并對(duì)比。具體方法［9］：測(cè)試需在安靜環(huán)境下完成，患者保持端坐狀態(tài)，身體呈自然放松，根據(jù)測(cè)試字表的具體順序進(jìn)行逐字朗讀并錄音，選擇5名沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員對(duì)這些錄音作出評(píng)價(jià)，按照能夠聽(tīng)清的字詞獲知測(cè)試對(duì)象語(yǔ)音清晰度，具體計(jì)算公式：(念對(duì)字?jǐn)?shù)量/字表字?jǐn)?shù)量)×100%。最后取平均值記錄為測(cè)試對(duì)象的語(yǔ)音清晰度值。

1.3.3 吞咽功能評(píng)價(jià) 對(duì)患者治療之前及佩戴贗復(fù)體后1個(gè)月的吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體方法［10］：患者取坐位，口服30mL溫水，觀察并對(duì)其吞咽狀況進(jìn)行記錄，吞咽狀況共分為5級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：表示一飲而盡且沒(méi)有嗆咳；Ⅱ級(jí)：表示兩次或兩次以上喝完，沒(méi)有嗆咳；Ⅲ級(jí)：表示能夠一飲而盡但存在嗆咳現(xiàn)象；Ⅳ級(jí)：表示兩次或兩次以上喝完，存在嗆咳現(xiàn)象；Ⅴ級(jí)：存在多次嗆咳現(xiàn)象，無(wú)法喝完。在此項(xiàng)評(píng)價(jià)過(guò)程中，吞咽等級(jí)提高一級(jí)可以視為有效，提高二級(jí)視為顯效。有效率計(jì)算公式：（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 臨床主觀性評(píng)價(jià) 在佩戴贗復(fù)體1個(gè)月后，根據(jù)患者使用贗復(fù)體情況進(jìn)行了臨床主觀性評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下［11］：（1）優(yōu)：固位穩(wěn)定，語(yǔ)音、吞咽能力提升，外形較好，咀嚼水平有所恢復(fù)，不存在基牙松動(dòng)現(xiàn)象。（2）良：固位較為穩(wěn)定，語(yǔ)音、吞咽能力等到一定提升，外形相對(duì)較好，咀嚼水平部分恢復(fù)，有基牙松動(dòng)現(xiàn)象。（3）差：存在以下一種情況：固位不穩(wěn)定，語(yǔ)音、吞咽能力未有效恢復(fù)，外形不佳，咀嚼水平恢復(fù)效果較差，因贗復(fù)體導(dǎo)致基牙存在顯著松動(dòng)。

2.結(jié)果

2.1 咀嚼效率及語(yǔ)音清晰度 由表1可見(jiàn)，患者修復(fù)前咀嚼效率均值為30.3%±5.8%，語(yǔ)音清晰度均值為39.7%±9.6%；佩戴贗復(fù)體治療一個(gè)月后，咀嚼效率均值為49.8%±6.2%，語(yǔ)音清晰度均值為78.6%±7.4%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，經(jīng)贗復(fù)體治療后，7例患者的咀嚼效率和語(yǔ)音清晰度均得到顯著提升，且差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。

表1 7例患者贗復(fù)體修復(fù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2 吞咽功能7例患者贗復(fù)體修復(fù)后吞咽等級(jí)均提升1級(jí)以上，總體有效率為100%（表2）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，經(jīng)贗復(fù)體修復(fù)后1月，患者的吞咽功能得到顯著性提高（P=0.007）。

表2 7例患者贗復(fù)體修復(fù)前后吞咽功能等級(jí)情況

2.3 臨床主觀性評(píng)價(jià)患者佩戴贗復(fù)體后1個(gè)月復(fù)查，5例患者主觀感受較好，對(duì)修復(fù)效果滿意，臨床效果評(píng)為優(yōu)；2例患者因余留磨牙較少（共存留僅2-3顆磨牙，且有輕度松動(dòng)），自覺(jué)語(yǔ)音、面型改善較為滿意，但義齒固位穩(wěn)定性稍差，評(píng)為良好。

典型病例：患者，男，57歲，2020年7月行上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后1個(gè)月接受放療，放療后3個(gè)月到口腔修復(fù)科就診，要求贗復(fù)體修復(fù)。?？茩z查：面中部?jī)?nèi)陷，語(yǔ)音不清，開(kāi)口度3.6cm；上頜骨前部缺損累及前磨牙區(qū)，后腭部部分硬腭及軟腭完整，口鼻腔穿通，但腭咽閉合功能存在，術(shù)區(qū)粘膜愈合良好。16-26缺失，18、17和27存留，穩(wěn)固無(wú)叩痛，牙周條件尚可。下頜牙列完整，咬合關(guān)系正常。經(jīng)患者知情同意，給予“彎制卡環(huán)聯(lián)合中空式鑄網(wǎng)支架型贗復(fù)體”修復(fù)，患者主觀感受較好，對(duì)修復(fù)效果滿意，咀嚼效率、語(yǔ)音清晰度及吞咽功能均明顯改善（圖1-6）。

圖1 修復(fù)前正面像

圖2 修復(fù)前口內(nèi)像

圖3 贗復(fù)體咬合面像

圖4 贗復(fù)體組織面像

圖5 贗復(fù)體戴入后口內(nèi)像

圖6 贗復(fù)體戴入后正面像

3.討論

在口腔頜面部缺損中，上頜骨缺損最為多見(jiàn)。因上頜骨在面部外形支撐中的重要作用，上頜骨缺損會(huì)造成患者面部外形變化，同時(shí)影響咀嚼、發(fā)音、吞咽等多項(xiàng)生理功能。外科重建效果較好［12］，但受組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、患者身體狀況、治療成本等原因，臨床全面普及較為困難，這使得很多患者傾向于選擇贗復(fù)體修復(fù)的方式來(lái)治療上頜骨缺損。

超出前牙區(qū)的上頜骨前部缺損，一般常伴有連續(xù)多個(gè)前后牙缺失，僅存留部分后牙；同時(shí)，頜骨缺損區(qū)口鼻腔交通，深部無(wú)堅(jiān)硬骨組織支撐義齒，加上口唇頰肌對(duì)義齒的拮抗作用，贗復(fù)體的固位、穩(wěn)定和支持均存在不同程度地挑戰(zhàn)，修復(fù)難度較大。在本文中，對(duì)納入研究的7例超出前牙區(qū)的上頜骨前部缺損患者，均采用卡環(huán)聯(lián)合中空式鑄網(wǎng)支架型贗復(fù)體修復(fù)，為了盡可能改善贗復(fù)體的固位穩(wěn)定與支持作用，在贗復(fù)體修復(fù)過(guò)程中，采取以下幾點(diǎn)治療措施：（1）剩余牙齒數(shù)量是影響修復(fù)療效的主要因素［13］，應(yīng)盡可能保留余留牙或余留殘根殘冠，通過(guò)必要的牙根、牙周或牙體修復(fù)治療后，均選作為基牙來(lái)增加義齒固位與穩(wěn)定，減輕單個(gè)基牙負(fù)擔(dān)。（2）由于義齒體積較大，其自身重量加上口唇頰肌的拮抗副作用，冠向脫位的力量較大；而此類義齒僅靠義齒一側(cè)的磨牙區(qū)基牙提供固位力，在力學(xué)角度類似于懸臂梁，對(duì)基牙的負(fù)荷較重，因此應(yīng)首選有彈性的鍛絲卡環(huán)而非鑄造卡環(huán)來(lái)提供固位，以減輕基牙負(fù)擔(dān)。（3）在卡環(huán)設(shè)計(jì)中，因脫位力主要來(lái)自于基牙的近缺隙側(cè)，故卡環(huán)應(yīng)自遠(yuǎn)中經(jīng)頰側(cè)或舌側(cè)進(jìn)入基牙近中的倒凹區(qū)提供固位力，以更好地對(duì)抗脫位力；同時(shí)，選作卡環(huán)的不銹鋼絲直徑應(yīng)在0.9mm以上，使其具備一定的剛性。（4）頜骨缺損區(qū)基托采用中空設(shè)計(jì)，在減輕義齒重量的同時(shí)，盡可能減少對(duì)患者語(yǔ)音功能的影響及對(duì)口內(nèi)余留牙的負(fù)荷；在條件允許的情況下，也可以設(shè)計(jì)硅膠阻塞器進(jìn)入缺損頜骨腔內(nèi)的骨組織倒凹區(qū)提供固位［1］。（5）前牙區(qū)人工牙盡量排成淺覆覆蓋或?qū)θ校匾獣r(shí)可以排反；同時(shí)，義齒前部唇頰側(cè)基托形態(tài)設(shè)計(jì)成凹面形，以減輕唇頰肌對(duì)義齒前部的拮抗。

從本研究結(jié)果顯示，患者在贗復(fù)體修復(fù)治療一個(gè)月后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均顯著超過(guò)修復(fù)前，患者主觀評(píng)價(jià)優(yōu)良，對(duì)修復(fù)效果滿意?？梢?jiàn)，采用“卡環(huán)聯(lián)合中空式鑄造支架贗復(fù)體”修復(fù)超過(guò)前牙區(qū)的上頜骨前部缺損，可以較好地改善患者的生活質(zhì)量，取得一定的臨床修復(fù)療效。

近年來(lái)，隨著種植體支持的種植覆蓋義齒技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于頜骨前部大部分缺損病例，在綜合評(píng)價(jià)患者軟硬組織條件及全身狀況可以接受的前提下，可以應(yīng)用顴種植體配合磁性固位體、卡環(huán)等，使贗復(fù)體獲得更好地固位與穩(wěn)定，進(jìn)而獲得更好地修復(fù)療效［14-16］。