宋艾紅，陳智杰，陳 成，李 強

(漢川市人民醫(yī)院普外科，湖北 漢川 431600)

甲狀腺癌是頭頸部最常見的甲狀腺惡性腫瘤，是來源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見[1]。目前，手術(shù)是治療甲狀腺癌的基本方法，主要為甲狀腺切除和頸部淋巴結(jié)清掃。近年來，我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸上升，其中以女性患者居多，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會在體表遺留瘢痕，不僅影響美觀，也會給患者的心理造成一定的影響[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進步和發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy，ET)應(yīng)運而生。甲狀腺乳頭狀癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且首先發(fā)生在中央?yún)^(qū)，因此對于甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，可有效減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，達到更好的控制和預(yù)防效果[3]。為了滿足患者的美觀要求，微創(chuàng)、無瘢痕理念在甲狀腺外科領(lǐng)域備受關(guān)注。經(jīng)腋窩入路是甲狀腺微創(chuàng)腔鏡手術(shù)方式的一種，其將原來頸部的手術(shù)切口轉(zhuǎn)移到了身體相對隱蔽的部位，外觀優(yōu)勢明顯，但仍留有瘢痕。自經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)提出后，經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)迅速發(fā)展，因操作路徑短、損傷小、體表無瘢痕、美觀度更佳已成為目前研究的熱點[4-5]。但兩種入路孰優(yōu)孰劣目前尚無定論，故本研究對經(jīng)腋窩入路與口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)進行分析，以期為該病的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2017年10月至2019年10月我院收治的76例甲狀腺乳頭狀癌患者進行前瞻性研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組38例。2組患者均行腔鏡甲狀腺腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對照組采用經(jīng)腋窩入路，觀察組采用經(jīng)口腔前庭入路。2組患者年齡、性別、BMI、腫瘤部位及腫瘤直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理組織檢查確診為cN0期甲狀腺乳頭狀癌；②腫瘤均為單發(fā)；③無全身遠處器官轉(zhuǎn)移；④無嚴(yán)重的心、肝、腎及肺功能障礙；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部有放射治療史或手術(shù)史；②伴有甲亢及橋本甲狀腺炎；③不耐受手術(shù)及麻醉風(fēng)險較高；④處于妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

表1 患者一般資料(n=38)

1.2 方法

對照組患者采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，肩部墊枕，頭偏向健側(cè)，患側(cè)上肢外展固定。于腋中線皮紋處作1個長約1.2 cm的切口為觀察孔，置入10 mm的Trocar，注入CO2，維持壓力6～8 mmHg。于腋前線皮紋處作2個長約0.5 cm的切口為操作孔，置入5 mm的Trocar，于皮下深筋膜淺層注射腎上腺素生理鹽水稀釋液，鈍性分離形成皮下隧道。用超聲刀分離疏松結(jié)締組織，建立手術(shù)空間，游離胸鎖乳突肌胸骨頭，保護頸動脈鞘，顯露并游離肩胛舌骨肌上腹，分離患側(cè)帶狀肌，顯露甲狀腺，仔細分離甲狀腺上動、靜脈，保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切開甲狀腺峽部，完成整個甲狀腺腺葉的切除，并清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)區(qū)，將切除標(biāo)本取出并送檢，然后沖洗術(shù)腔，止血，留置引流管，縫合切口。

觀察組患者術(shù)前30 min常規(guī)使用抗生素靜脈滴注，采用鼻腔氣管插管全身麻醉，取仰臥位。常規(guī)消毒，用稀釋絡(luò)合碘反復(fù)清洗口腔，先于口腔前庭距牙齦邊緣1.5 cm處作1個長約1.0 cm的切口，分離黏膜并切開，作1個長約5.0 cm的橫向切口，沿切口繼續(xù)解剖，直至暴露下頜骨頦部，向下至頸部方向注入腎上腺素，鈍性分離頜下皮膚至頦下，置入10 mm的Trocar作為觀察孔，注入CO2，維持壓力6～8 mmHg，分別于第1磨牙與尖牙之間根部的黏膜處各置入1個5 mm的Trocar作為操作孔。用超聲刀分離疏松結(jié)締組織，兩側(cè)至胸鎖乳突肌，下達胸骨上窩，打開頸白線，用絲線懸吊分離帶狀肌后顯露甲狀腺組織，離斷甲狀腺峽部，切斷甲狀腺懸韌帶，暴露甲狀腺上動脈分支，保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，完整切除甲狀腺腺葉，并對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)區(qū)進行清掃，切除標(biāo)本并用標(biāo)本袋經(jīng)觀察孔取出，沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密止血，于鎖骨上皮膚留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。比較2組患者暫時性喉返神經(jīng)損傷、暫時性甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥、血腫積液及切口感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。測定2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3 d的甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)和血鈣水平。術(shù)后1個月，比較2組患者切口美觀滿意度，采用自制切口美觀滿意度量表對其進行評價，總分10分，得分越高滿意度越高。術(shù)后隨訪1年，觀察患者復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)后引流量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)、術(shù)中出血量及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者暫時性喉返神經(jīng)損傷、暫時性甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥、血腫積液及切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。暫時性喉返神經(jīng)損傷患者均表現(xiàn)為暫時性聲音嘶啞，給予糖皮質(zhì)激素消腫和口服甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，于1周后恢復(fù)正常；暫時性甲狀旁腺損傷患者均表現(xiàn)為手腳麻木及抽搐，經(jīng)復(fù)查血鈣和PTH水平偏低，采用靜脈推注葡萄糖酸鈣，口服鈣片及骨化三醇等治療，1周后癥狀消失，血鈣和PTH水平均恢復(fù)正常；低鈣血癥患者補充鈣劑后，出院時臨床癥狀均消失；血腫積液患者經(jīng)加壓包扎、活血、穿刺抽液等處理后消退；切口感染患者經(jīng)換藥治療1周后，切口甲級愈合。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=38，例(%)]

2.3 患者手術(shù)前后PTH和血鈣水平

2組患者手術(shù)前后各時間點PTH及血鈣水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后血鈣水平先降低后又逐漸回升，術(shù)后1 d血鈣水平較術(shù)前降低(P<0.05)，術(shù)后3 d血鈣水平較術(shù)后1 d升高(P<0.05)，見表4。

表4 患者手術(shù)前后PTH和血鈣水平比較

2.4 術(shù)后隨訪情況

隨訪期間，觀察組切口美觀滿意度為(9.1±0.5)分，對照組為(7.3±1.4)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，ET得到了廣泛的普及與應(yīng)用，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、美觀滿意度高等優(yōu)勢，已成為患者治療的首選方式[6]。ET經(jīng)過二十幾年的發(fā)展，其入路也有所改變，由以往的經(jīng)頸部、鎖骨到現(xiàn)在的經(jīng)腋窩、腋乳、全乳暈、口腔等，滿足了患者完全無瘢痕的美容要求[7]。經(jīng)口腔前庭入路是經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)發(fā)展而來，已有相關(guān)文獻證實其安全可行[8-9]。為了探討經(jīng)口腔前庭入路的優(yōu)勢，本研究對比了經(jīng)腋窩入路與口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的相關(guān)指標(biāo)，為其臨床治療提供更多參考。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間短于對照組，其原因為經(jīng)口腔前庭入路的切口位于口腔內(nèi)，無需建立潛在手術(shù)空間，而經(jīng)腋窩入路手術(shù)過程中需要長時間游離甲狀腺上下極，建立手術(shù)空間，且2個腋窩操作孔之間的距離過短，增加了手術(shù)操作難度，此外，該入路學(xué)習(xí)曲線也相對較長，導(dǎo)致經(jīng)腋窩入路的手術(shù)時間延長[10]。本研究觀察組患者術(shù)后引流量低于對照組，考慮可能與經(jīng)腋窩入路的手術(shù)創(chuàng)面大有關(guān)[11]。在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中，常見的術(shù)后并發(fā)癥有喉返神經(jīng)損傷、出血、切口感染、甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥、CO2氣體栓塞、皮下積液、血腫等[12]。本研究中2組均有患者出現(xiàn)暫時性喉返神經(jīng)損傷、暫時性甲狀旁腺功能低下、低鈣血癥、血腫積液及切口感染等并發(fā)癥，而2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與納入樣本量小有關(guān)。在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中，從喉返神經(jīng)進入喉內(nèi)時，最易損傷喉返神經(jīng)[13]，手術(shù)時應(yīng)盡量避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。其中避免損傷喉返神經(jīng)的方法主要有[6,14]：①顯露喉返神經(jīng)，即主動暴露喉返神經(jīng)，而非“邂逅”；②減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，避免盲目操作；③超聲刀功能面朝上，非功能面距喉返神經(jīng)的安全距離要大于5 mm，避免引發(fā)熱損傷。為防止甲狀旁腺功能損傷[15]，需熟悉甲狀旁腺的解剖結(jié)構(gòu)，避免破壞甲狀旁腺滋養(yǎng)血管；避免使用功率過大的手術(shù)器械，防止熱輻射對甲狀旁腺造成損傷。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)2組術(shù)后低鈣血癥的患者較多，而引發(fā)低鈣血癥的因素主要有：①術(shù)中甲狀旁腺損傷，使PTH分泌不足，導(dǎo)致低鈣血癥；②手術(shù)前后需要大量補液，從而稀釋血液，使尿鈣排出量增多，降低了血鈣濃度；③術(shù)中擠壓甲狀腺使甲狀腺間質(zhì)濾泡旁細胞分泌的降鈣素增加，從而降低血鈣水平，引發(fā)低鈣血癥。本研究對2組患者手術(shù)前后PTH和血鈣水平進行測定發(fā)現(xiàn)，2組患者手術(shù)前后各時間點PTH及血鈣水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后血鈣水平先降低后又逐漸回升，說明2組患者均為一過性低鈣血癥，考慮可能是血液稀釋所致。

本研究在隨訪期間，觀察組患者切口美觀滿意度高于對照組，分析原因為經(jīng)腋窩入路切口雖然隱藏于患側(cè)腋窩內(nèi)，但在臨床實踐中，有些患者術(shù)后腋窩切口仍會有瘢痕增生，而經(jīng)口腔前庭入路的3個切口隱藏于口腔前庭，術(shù)后口腔黏膜切口無可見瘢痕，體表也無瘢痕，故患者切口美觀滿意度更高；術(shù)后隨訪1年，2組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例，說明兩種入路短期預(yù)后良好，其原因可能為兩種入路均聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，能夠最大程度清掃淋巴結(jié)，避免了殘余淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[16]。然本研究隨訪時間相對較短，尚需進一步隨訪以明確遠期療效。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺腺葉切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)具有手術(shù)時間短、切口美觀滿意度高等優(yōu)勢，不僅保證了良好的手術(shù)效果，而且滿足了患者完全無瘢痕的美容要求。