葉溫容，林秀芬，謝玉玲

(文昌市人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 文昌 571300)

卵巢囊腫是女性生殖器常見(jiàn)腫瘤，其誘發(fā)因素較多，包括遺傳、內(nèi)分泌、生活方式、環(huán)境等。目前對(duì)于直徑超過(guò)10 cm的卵巢巨大囊腫[1]，開(kāi)腹手術(shù)仍是其主要的治療方式。但開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)較慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，美觀性較差[2]。隨著微創(chuàng)觀念深入人心，腹腔鏡手術(shù)為廣大患者所接受，但對(duì)于卵巢巨大囊腫，傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)由于手術(shù)操作空間有限、術(shù)中可能引起囊腫破裂等因素并未被廣泛使用[3]。近年來(lái)，有研究嘗試采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巨大囊腫，取得了滿意療效，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)其創(chuàng)傷更小，切口更隱蔽、美觀，但實(shí)施該手術(shù)的樣本量不足，其有效性和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證[4-7]。故本研究通過(guò)回顧性分析采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療卵巢巨大囊腫患者的臨床資料，探討其可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2019年3月至2020年9月收治的57例行卵巢巨大囊腫剝除術(shù)患者的臨床資料，按手術(shù)途徑將患者分為觀察組(25例)和對(duì)照組(32例)，觀察組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡囊腫剝除術(shù)治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡囊腫剝除術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲及CT或MRI檢查提示盆腹腔囊腫直徑≥10 cm，且以囊內(nèi)液性為主，無(wú)腹水及腫大的淋巴結(jié)或腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移跡象；②血清腫瘤標(biāo)記物檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑惡性腫瘤；②有3次及以上的盆腹腔手術(shù)史；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔廣泛致密粘連；④?chē)?yán)重心、肺、腎功能不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。2組患者一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者全身麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍孔垂直皮膚作長(zhǎng)約2 cm的切口，逐層切開(kāi)進(jìn)腹，置入單孔一次性切口牽開(kāi)固定器，建立氣腹。維持氣腹壓在12 mmHg。置入腹腔鏡全面探查腹腔未見(jiàn)明顯腹水及轉(zhuǎn)移跡象后，鉗夾囊腫，提至保護(hù)套內(nèi)，取出腹腔鏡，于干紗布保護(hù)下在體外為囊腫減壓。以細(xì)針頭連接吸引器，穿刺抽取囊內(nèi)液體，注意助手始終用血管鉗牽拉上提穿刺口周?chē)M織，避免液體外漏。臍部切口周?chē)采w手術(shù)紗布以減少穿刺時(shí)囊液滲漏造成污染。隨后將囊腫牽拉至臍部切口進(jìn)行剝除，完整剝離后，給予3-0可吸收線縫合剩余卵巢組織?？p合確切無(wú)出血后回納至腹腔，給予切口保護(hù)套連接無(wú)菌手套，再次安裝單孔一次性切口牽開(kāi)固定器，建立氣腹，維持腹腔壓力在12 mmHg，置入腹腔鏡觀察盆腔內(nèi)情況，使用滅菌水反復(fù)沖洗腹腔并且吸凈腹腔內(nèi)沖洗液，查無(wú)出血，2-0可吸收線縫合臍部切口的腹膜和筋膜，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合切口皮膚，術(shù)畢。術(shù)后將切除物送病理檢查。術(shù)后4～6 h 制動(dòng)，予以抗感染、補(bǔ)液、止血、營(yíng)養(yǎng)支持治療。若出現(xiàn)囊液外漏，則需用0.9%氯化鈉液反復(fù)沖洗，盡可能將巧克力樣液體清除干凈，以免出現(xiàn)術(shù)后疼痛。

對(duì)照組患者麻醉成功后，于臍輪上緣作1個(gè)長(zhǎng)1 cm的弧形切口，置入氣腹針，建立氣腹，依次置入10 mm Trocar及腹腔鏡；反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作1個(gè)長(zhǎng)0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar；臍與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口連線中點(diǎn)外2 cm作1個(gè)長(zhǎng)0.5 cm的切口，置入5 mm Trocar，置入腹腔鏡探查盆腔內(nèi)情況。單極電鉤切開(kāi)卵巢囊腫表面，完整剝除卵巢囊腫，可吸收線縫合剩余卵巢組織，將囊腫置入標(biāo)本袋穿刺減壓并取出。其余步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、囊液外漏率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、腸梗阻、盆腔粘連、盆腔炎等。采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后24 h疼痛程度，總分10分，得分越高，表示疼痛越劇烈。通過(guò)隨訪和發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式評(píng)價(jià)患者術(shù)后1個(gè)月美觀滿意度，滿分為100分，為正向評(píng)分，分值越高表示滿意度越高。比較2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月卵巢功能指標(biāo)，包括促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、促卵細(xì)胞生成激素(follicular stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol，E2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，囊液外漏率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、盆腔粘連、盆腔炎各1例。切口感染患者經(jīng)抗生素治療、切口換藥后痊愈；盆腔粘連患者再次行腹腔鏡手術(shù)剝除粘連后痊愈；盆腔炎患者經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染4例，腸梗阻2例，盆腔粘連及盆腔炎各3例。切口感染患者均經(jīng)抗生素治療、切口換藥后痊愈；2例腸梗阻經(jīng)過(guò)灌腸和胃腸減壓治療后均好轉(zhuǎn)；1例輕度盆腔粘連給予抗炎治療后好轉(zhuǎn)，2例中度盆腔粘連行腹腔鏡手術(shù)剝除后痊愈；盆腔炎患者經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 術(shù)后疼痛及美觀滿意度情況比較

觀察組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月美觀滿意度高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后疼痛與美觀滿意度情況比較分)

2.4 手術(shù)前后卵巢功能指標(biāo)比較

2組患者術(shù)后1個(gè)月LH、FSH水平均高于術(shù)前，E2水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，觀察組LH、FSH水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 卵巢功能指標(biāo)比較

3 討論

卵巢囊腫好發(fā)于20～50歲女性，隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病趨勢(shì)呈高發(fā)性及年輕化發(fā)展。卵巢囊腫表現(xiàn)為腹內(nèi)包塊，隨著囊腫增大可能導(dǎo)致腹腔壓迫、月經(jīng)改變等臨床癥狀，嚴(yán)重者可能繼發(fā)感染、囊腫破裂、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)患者危害極大[8]。目前卵巢囊腫的治療方式仍以手術(shù)為主。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)為大多數(shù)患者所接受。但由于卵巢巨大囊腫直徑超過(guò)10 cm，占據(jù)了整個(gè)盆腔，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)由于切口較小，手術(shù)視野有限，無(wú)法充分暴露囊腫，影響操作，導(dǎo)致囊腫剝除困難，術(shù)中出血量多，且在剝除囊腫過(guò)程中可能會(huì)引起囊液外漏[9-10]。而在無(wú)法判斷腫瘤性質(zhì)的情況下，囊液外漏易導(dǎo)致腫瘤的播散與種植，大大增加了化學(xué)性腹膜炎及盆腹腔粘連的概率[11]。不僅如此，腹腔鏡下剝除卵巢巨大囊腫的損傷亦較大、縫合較困難，這都會(huì)影響術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)[12]。因此，腹腔鏡下卵巢巨大囊腫剝除術(shù)的安全性在臨床上受到質(zhì)疑。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，經(jīng)臍部、自然腔道單孔腹腔鏡技術(shù)成為治療婦科疾病的熱點(diǎn)，并逐漸走向成熟。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)于臍部切開(kāi)2～3 cm的小切口，相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口更大，更有利于標(biāo)本的取出；利用臍部皺壁遮擋手術(shù)切口，體表無(wú)明顯手術(shù)瘢痕，美觀度更高[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這是由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡的切口更少，大大降低了腹壁血管損傷、切口疝形成、穿刺部位粘連等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于卵巢巨大囊腫，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在臍部切口即可觀察到卵巢囊腫的形態(tài)，且囊腫剝除整個(gè)過(guò)程在體外進(jìn)行，對(duì)盆腔干擾較小，可在一定程度上降低術(shù)后盆腹腔粘連風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)在干紗布保護(hù)下為囊腫穿刺減壓，避免了卵巢囊腫剝除術(shù)中囊腫破裂導(dǎo)致囊液外漏到腹腔從而引起相關(guān)并發(fā)癥。本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)7例囊液外漏，觀察組無(wú)囊液外漏病例發(fā)生，2組囊液外漏率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。因此，在不能判斷腫瘤性質(zhì)的情況下，采用單孔腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巨大囊腫可避免術(shù)中囊腫破裂導(dǎo)致囊液外漏，其安全性較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更高。本研究中觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯短/少于對(duì)照組，可能原因是減壓后囊腫可以牽拉至體外或者腹腔內(nèi)經(jīng)切口進(jìn)行囊腫剝離縫合，如同直視下的開(kāi)腹手術(shù)，簡(jiǎn)單易行，不僅在極大程度上縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，而且避免了因盲目穿刺所導(dǎo)致的腹壁血管和器官損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡不僅可以減輕患者術(shù)后疼痛，并且縮短了患者的術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。分析認(rèn)為臍部的神經(jīng)和血管較少，由此進(jìn)入腹腔可減輕疼痛感，且單孔腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)干擾較小，疼痛感的減輕可使患者盡早下床活動(dòng)，有利于胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，進(jìn)而縮短了術(shù)后住院時(shí)間。在卵巢功能方面，與術(shù)前比較，2組患者的E2水平均下降，LH、FSH水平均升高，提示兩種手術(shù)方式均在一定程度上損傷了卵巢組織；術(shù)后1個(gè)月觀察組LH、FSH水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢損傷程度小于傳統(tǒng)方法。由于單孔腹腔鏡技術(shù)在直視下剝除囊腫，更有利于保留卵巢功能，對(duì)于年輕未生育的患者更為適用。本研究采用體外縫合止血可有效減少能量器械的使用，減少了電凝損傷，在最大程度上減少了對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

然而本研究?jī)H納入了以囊腫內(nèi)液性為主的患者，未對(duì)畸胎瘤、惡性腫瘤等患者進(jìn)行研究，具有一定的局限性，對(duì)于此類患者是否適合單孔腹腔鏡技術(shù)是后期研究的方向。由于卵巢囊腫蒂部較長(zhǎng)，成形后的卵巢體積較大，回納至腹腔后有卵巢扭轉(zhuǎn)的可能，本研究中未出現(xiàn)術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)病例，對(duì)于此應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，研究術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素。

綜上，應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡囊腫剝除術(shù)治療卵巢巨大囊腫安全可行，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，囊液外漏率低，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛感輕，美觀度高，且對(duì)患者卵巢功能損傷較小。