周霞，夏妍，李秋蓉，張雁，韓永慧

（昆明市兒童醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

快速康復(fù)外科（ERAS）指基于多學(xué)科合作采取一系列有循證證據(jù)支持的圍術(shù)期措施，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[1]?，F(xiàn)階段ERAS的研究集中于成人外科領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)鮮少見到小兒外科領(lǐng)域關(guān)于ERAS的研究，鑒于此，本研究將ERAS應(yīng)用于小兒泌尿外科患兒的臨床護(hù)理工作中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為促進(jìn)泌尿外科患兒康復(fù)提供依據(jù)，具體見如下報(bào)道。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年4月1日至2020年8月30日的200例泌尿外科手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)條件入選后，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，采用多學(xué)科合作快速康復(fù)外科護(hù)理措施的患兒為研究組，實(shí)施常規(guī)整體護(hù)理模式護(hù)理措施的患兒為對(duì)照組。每組各100例患兒，均為男性，均由同一醫(yī)療、麻醉和護(hù)理團(tuán)隊(duì)管理。對(duì)照組100例，年齡0.5~12.8歲，平均(3.2±1.5)歲；其中隱睪27例，腹股溝斜疝24例，鞘膜積液49例。研究組100例，年齡0.5～11歲，平均(3.1±1.6)歲；其中隱睪30例，腹股溝斜疝23例，鞘膜積液47例。兩組患兒性別、年齡、疾病類型基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為小兒泌尿系統(tǒng)疾病，擇期手術(shù)者。②本研究經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Societof Anesthesiologists, ASA)分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他疾病或器官功能損害者。②一般情況較差，無法耐受手術(shù)者。③小兒泌尿系統(tǒng)急癥或三四級(jí)手術(shù)者。

1.2 方法

對(duì)照組圍手術(shù)期給予常規(guī)整體護(hù)理，具體包括：（1）術(shù)前護(hù)理：①患兒住院后由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患兒完善相關(guān)術(shù)前檢查。②術(shù)前健康教育：主要采用口頭健康教育的方式，告知患兒及家長(zhǎng)術(shù)前嚴(yán)格禁食8 h，禁水4 h；③術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)晨給予清潔灌腸。（2）術(shù)中護(hù)理：①麻醉方式：綜合患兒生理基礎(chǔ)、疾病類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位等因素選擇合適的麻醉方式；②預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)中是否給予鎮(zhèn)痛藥根據(jù)麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。（3）術(shù)后護(hù)理：①預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)后不常規(guī)給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛。②飲食護(hù)理：術(shù)后患兒麻醉完全清醒后4 h禁水，6 h禁食。③活動(dòng)：患兒臥床休息6~8 h后，再下床活動(dòng)。（4）出院護(hù)理：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，患兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，辦理出院；由患兒家屬根據(jù)在院期間提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行滿意度評(píng)分。

ERAS組實(shí)施多學(xué)科快速康復(fù)外科護(hù)理，具體包括：（1）術(shù)前護(hù)理：①患兒在門診完成術(shù)前檢查；醫(yī)患雙方商定，預(yù)約手術(shù)日期；預(yù)約手術(shù)當(dāng)天安排入院。②術(shù)前健康教育：預(yù)約手術(shù)時(shí)，采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前宣教，包括對(duì)存在手術(shù)恐懼、焦慮的家長(zhǎng)及大齡兒童進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教及心理疏導(dǎo)，并在家長(zhǎng)手機(jī)端推送漫畫版健康教育，使健康宣教童趣化，方便患兒及家長(zhǎng)反復(fù)閱讀，緩解患兒緊張感，使其積極參與到圍術(shù)期護(hù)理中；告知患兒及家長(zhǎng)預(yù)約手術(shù)前6 h禁食，4 h禁食母乳，術(shù)前2 h給予5 mL/kg葡萄糖（10%）口服，緩解因饑餓和口渴引發(fā)的哭鬧。③改變腸道準(zhǔn)備方式，術(shù)前患兒不常規(guī)進(jìn)行清潔灌腸。（2）術(shù)中護(hù)理：①麻醉方式：術(shù)中綜合患兒生理基礎(chǔ)、疾病類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位等因素選擇合適的麻醉方式；②預(yù)防性鎮(zhèn)痛：ERAS組于入室麻醉誘導(dǎo)后由巡回護(hù)士對(duì)乙酰氨基酚栓（生產(chǎn)廠家馬應(yīng)龍藥業(yè)；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022171；規(guī)格：150 mg/粒）1粒塞入肛門；③術(shù)中保溫：手術(shù)室溫度調(diào)控在24~26 ℃，消毒流程緊密銜接，注意非術(shù)區(qū)肢體保溫，輸注液體提前加溫。（3）術(shù)后護(hù)理：①多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛：患兒麻醉清醒后，給予布洛芬口服；對(duì)于疼痛閾值較低的患兒給予鎮(zhèn)痛泵。②飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患兒早期進(jìn)食，患兒麻醉清醒后2 h飲水無不適后，逐漸進(jìn)食。③活動(dòng)：患兒麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)患兒盡早進(jìn)行床上活動(dòng)或下床活動(dòng)。（4）出院護(hù)理：出院指導(dǎo)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，患兒達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，辦理出院；由患兒家屬根據(jù)在院期間提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行滿意度評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、疼痛評(píng)分（采用FLACC評(píng)分法對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分0~10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重）、住院時(shí)間[3-4]。

（2）記錄兩組患兒術(shù)后返回病房時(shí)的生命體征，包括體溫、呼吸、心率。

（3）記錄兩組術(shù)后不良反應(yīng)，包括哭鬧、嘔吐、煩躁等。

（4）以昆明市兒童醫(yī)院統(tǒng)一制定的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷為工具，采用患兒及家屬手機(jī)問卷反饋對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度，總滿意度為100%，百分率越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間

ERAS組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、疼痛評(píng)分及住院時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）疼痛評(píng)分（分）術(shù)后住院時(shí)間（h ERAS組 100 3.25±0.72 1.53±0.33 10.98±2.36對(duì)照組 100 6.41±1.02 2.82±0.73 54.25±12.25 t 23.147 16.102 34.685 P 0.000 0.000 0.000）

2.2 生命體征

ERAS組患兒體溫較對(duì)照組高，心率呼吸頻次較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組生命體征對(duì)比（±s）

表2 兩組生命體征對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 體溫（℃） 心率（次/min） 呼吸（次/min）ERAS 組 100 36.63±0.38 108.75±47.25 26.97±1.89對(duì)照組 100 36.02±0.33 120.53±47.01 29.25±2.55 t 12.120 2.247 3.414 P 0.000 0.025 0.001

2.3 不良反應(yīng)

ERAS組術(shù)后煩躁或哭鬧發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），兩組術(shù)后惡心或嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

2.4 護(hù)理滿意度

ERAS組家屬護(hù)理總滿意度率為（99.83±0.12）%，對(duì)照組為（94.62±1.33）%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=39.015，P<0.05）。

3 討論

快速康復(fù)外科（ERAS）指在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上，同時(shí)采取一系列基于循證的圍手術(shù)期舉措，減少病人手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)[5]。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在縮短住院時(shí)長(zhǎng)、提高患者滿意度、降低再入院概率、降低住院成本、減少阿片藥物使用率及導(dǎo)尿管插管時(shí)間等[6]；然而現(xiàn)階段ERAS的運(yùn)用主要集中于成人外科相關(guān)領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外關(guān)于小兒外科領(lǐng)域ERAS的研究則相對(duì)較少，兒童作為特殊人群，與成年人疾病譜、生理心理狀態(tài)與手術(shù)方式、對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激、手術(shù)預(yù)后等均存在差異[7]。因此在實(shí)施ERAS方案時(shí)，不可照搬成人外科護(hù)理舉措，而應(yīng)當(dāng)基于快速康復(fù)理念探索出一套符合兒童術(shù)后康復(fù)的護(hù)理措施[7]。

本次研究中，與對(duì)照組相比，ERAS組患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，早期進(jìn)食可補(bǔ)充術(shù)前禁食、手術(shù)過程中丟失的熱量，利于胃腸功能恢復(fù)；ERAS組疼痛評(píng)分較對(duì)照組低，這有賴于術(shù)后對(duì)患兒實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，減輕其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少痛苦。另外，ERAS組患兒術(shù)后心率、呼吸頻次較對(duì)照組低、術(shù)后體溫較對(duì)照組高，基本維持在37℃，這與術(shù)中實(shí)施體溫管理密切相關(guān)，小兒皮膚脂肪薄，對(duì)冷刺激處理功能低，故術(shù)中易發(fā)生低體溫，而低體溫的發(fā)生增加了麻醉恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)切口感染及出血風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)護(hù)理通常未注重對(duì)患兒術(shù)中保溫工作，也是導(dǎo)致患兒術(shù)后不適感和并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。其次，ERAS組患兒術(shù)后煩躁或哭鬧發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組患兒術(shù)后惡心或嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用ERAS護(hù)理模式，未增加患兒術(shù)后惡心或嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，而患兒更舒適。上述研究結(jié)果表明，在小兒泌尿外科患兒圍術(shù)期實(shí)施ERAS可加速患兒術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后不良反應(yīng)，提升家屬滿意度，值得推廣。