張瀟文

山東國欣頤養(yǎng)集團(tuán)淄博醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，山東淄博 255100

急性腦梗死（cerebral infarction）是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病之一，病情嚴(yán)重者有神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響人們健康[1]。近年來急性腦梗死的治療取得了很大的進(jìn)展，腦組織缺血后神經(jīng)功能的保護(hù)也越來越被重視，尋找新型的腦保護(hù)藥物成為研究的熱點(diǎn)[2]。重組人促紅細(xì)胞生成素（recombinant human erythropoietin，rHu-EPO）作為一種新型神經(jīng)保護(hù)因子，廣泛用于各種貧血治療，取得了很好的臨床效果[3]，有相關(guān)報(bào)道指出它對心臟、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有良好的保護(hù)作用[4-6]，推測其可能對治療急性腦梗死具有一定的療效。血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和 S-100β蛋白是一類存在于神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的亞細(xì)胞成分，作為神經(jīng)損傷的標(biāo)志物具有較高的特異性和敏感性，越來越多地應(yīng)用于臨床診斷和評估預(yù)后。

本研究是在急性腦梗死患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，觀察rHu-EPO對急性腦梗死患者血清NSE和S-100β蛋白水平的影響，并評價(jià)治療前后患者臨床神經(jīng)功能的恢復(fù)，探討rHu-EPO對急性腦梗死患者的治療效果，尋求治療急性腦梗死的新方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年2—8月我院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死患者92例，年齡40～82歲，平均（62.24±15.51）歲，其中男55例，女37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)表的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT掃描確診為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后即行溶栓治療者；②合并腦腫瘤或合并其他重要臟器疾病或既往神經(jīng)功能障礙者；③紅細(xì)胞增多癥或嚴(yán)重高血壓未能有效控制者；④嚴(yán)重缺鐵或鐵代謝障礙；⑤對本試驗(yàn)理想期望值過高或有不切實(shí)際要求者；⑥不同意EPO治療者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過后授權(quán)，所有患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。隨機(jī)分為EPO治療組（n=43）與對照組（n=41）。92例患者中有8例（好轉(zhuǎn)出院5例，患者及家屬中途拒絕繼續(xù)治療3例）退出研究，其中EPO治療組患者4例，對照組患者4例。最終共計(jì)84例患者進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。EPO治療組43例，其中男27例，女16例，平均年齡（60.87±16.19）歲；對照組41例，其中男24例，女17例，平均年齡（62.15±17.63）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后按照急性腦梗死臨床路徑規(guī)范治療。兩組患者常規(guī)均口服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹靈，規(guī)格：100 mg/片）100 mg，1次/d；氫氯吡格雷片（商品名：波立維，規(guī)格：75 mg/片）75mg，1次/d；阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥，規(guī)格：20 mg/片）20 mg，每晚1次。在此基礎(chǔ)上，治療組患者加用重組人促紅素（rHu-EPO）（上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：E20170765，規(guī)格：3000 IU/支），于入院當(dāng)天、第3、6、9、12天給予3000 IU皮下注射。兩組治療時(shí)間均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①NSE及S-100β的濃度：所有患者均在入院后第 1、4、7、10、14 天清晨空腹采集靜脈血，30 min內(nèi)離心取上清液，-70℃保存。酶聯(lián)免疫吸 附 測 定（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）法進(jìn)行檢測。NSE正常值為＜13 ng/ml，S-100β正常值為＜0.2 ng/ml。②NIHSS評分。入院時(shí)和治療后14 d由專人依照美國國立衛(wèi)生院卒中量表（the National institutes of health stroke scale，NIHSS）[8]對所有患者行神經(jīng)功能缺損評分。NIHSS評分內(nèi)容包括11個(gè)評估項(xiàng)目，分別為意識(shí)水平程度、水平眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音和忽視，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)分分為3～5個(gè)等級(jí)，評分范圍0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。0～1分：正?；蜈呌谡?；2～4分：輕度神經(jīng)功能缺損；5～14分：中度神經(jīng)功能缺損；15～20分：中重度神經(jīng)功能缺損；21～42分：重度神經(jīng)功能缺損。③監(jiān)測治療前后患者的血壓（收縮壓、舒張壓）、血紅蛋白（haemoglobin，Hb）含量。④觀察EPO治療組有無可能和應(yīng)用EPO導(dǎo)致的發(fā)熱、皮疹、瘙癢等副作用出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，同組治療前后數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，多樣本均數(shù)兩兩比較采用SNK-Q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NSE和S-100β蛋白比較

急性腦梗死患者患病后1 d、4 d，兩組患者血清中NSE、S-100β蛋白均明顯升高，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著患病時(shí)間的延長，在治療后7、10、14 d，EPO治療組患者血清中NSE、S-100β蛋白含量降低明顯，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NSE和S-100β蛋白比較（，ng/ml）

表1 兩組患者NSE和S-100β蛋白比較（，ng/ml）

注：NSE-EPO 治療組：4 d vs. 1 d，q=1.581，P=0.089；7 d vs. 1 d，q=5.377，P=0.000；10 d vs. 1 d，q=6.272，P=0.000；14 d vs. 1 d，q=7.853，P=0.000；NSE 對照組：4 d vs. 1 d，q=1.479，P=0.156；7 d vs. 1 d，q=4.910，P=0.000；10 d vs. 1 d，q=5.843，P=0.000；14 d vs. 1 d，q=8.351，P=0.000；S-100β -EPO治療組：4 d vs. 1 d，q=2.318，P=0.053；7 d vs. 1 d，q=5.157，P=0.000；10 d vs. 1 d，q=6.542，P=0.000；14 d vs. 1 d，q=8.861，P=0.000；S-100β 對照組：4 d vs. 1 d，q=1.376，P=0.169；7d vs. 1 d，q=3.973，P=0.028；10 d vs. 1 d，q=4.596，P=0.001；14 d vs. 1 d，q=6.373，P=0.000

NSE治療后1 d 治療后4 d 治療后7 d 治療后10 d 治療后14 d F值 P值EPO 治療組 43 39.72±5.68 37.52±6.19 23.95±4.58 19.37±3.24 16.37±3.84 208.100 0.000對照組 41 38.06±5.57 36.37±5.11 29.95±4.01 26.37±3.10 24.37±2.59 83.100 0.000 t值 1.352 0.926 6.376 10.110 11.140 P值 0.180 0.357 0.000 0.000 0.000組別 n S-100β治療后1 d 治療后4 d 治療后7 d 治療后10 d 治療后14 d F值 P值EPO 治療組 43 0.28±0.06 0.25±0.08 0.21±0.06 0.18±0.04 0.16±0.04 1448.000 0.000對照組 41 0.27±0.07 0.25±0.06 0.24±0.05 0.22±0.06 0.19±0.05 11.150 0.000 t值 0.704 0.000 2.483 3.611 3.044 P值 0.483 0.999 0.015 0.001 0.003組別 n

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

EPO治療組與對照組NIHSS評分在治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療14 d后，兩組均低于治療前（P＜0.05），EPO治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（，分）

組別 n 治療前 治療14 d后 t值 P值EPO治療組 43 8.32±1.63 5.24±1.62 8.788 0.000對照組 41 8.28±1.33 6.28±1.84 5.641 0.000 t值 0.123 2.753 P值 0.903 0.007

2.3 兩組患者血壓、血紅蛋白及副作用比較

EPO治療組與對照組的血壓和血紅蛋白在治療前及治療14 d后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療14 d后，EPO治療組患者血壓及血紅蛋白數(shù)值均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。同期觀察EPO治療組患者，未發(fā)現(xiàn)可能由EPO導(dǎo)致的發(fā)熱、皮疹、瘙癢、面部發(fā)紅等副作應(yīng)。

表3 兩組患者治療前后血壓及血紅蛋白含量比較（）

表3 兩組患者治療前后血壓及血紅蛋白含量比較（）

組別 n 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） Hb含量（g/L）治療前 治療14 d后 t值 P值 治療前 治療14 d后 t值 P值 治療前 治療14 d后 t值 P值EPO治療組 43130.13±33.62124.27±26.320.9000.37193.47±18.7089.59±15.731.0410.301110.80±8.34114.52±9.231.9610.053對照組 41127.96±26.87119.54±22.831.5290.13094.12±20.6286.76±17.441.7450.085111.63±8.72113.88±7.321.8280.071 t值 0.329 0.878 0.152 0.782 0.446 0.351 P值 0.745 0.383 0.880 0.437 0.657 0.727

3 討論

急性腦梗死是指由各種原因引起的局部腦組織區(qū)域血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧，發(fā)生缺血性壞死或軟化，形成不可逆性損害，從而導(dǎo)致對應(yīng)的神經(jīng)功能障礙的臨床事件，傳統(tǒng)上稱為“缺血性腦卒中”。腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率及致死率，嚴(yán)重影響人們健康，加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[1]。急性腦梗死發(fā)生后最佳的治療為立即溶栓治療，但溶栓治療受發(fā)病送至?xí)r間、醫(yī)療水平條件、患者狀況以及梗死類型等條件的制約，很多患者因?yàn)樯鲜龈鞣N原因未能第一時(shí)間接受溶栓治療。對于這部分患者，如何在現(xiàn)有常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，尋找更加有效的治療手段，成為目前研究的新熱點(diǎn)[2]。

促紅細(xì)胞生成素（EPO）是一種調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的高糖蛋白類激素。成人EPO在腎臟合成，分泌進(jìn)入血液系統(tǒng)，主要作用于骨髓的造血干細(xì)胞，刺激造血干細(xì)胞向紅細(xì)胞分化，神經(jīng)系統(tǒng)中EPO受體主要存在于神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞[3]。有研究報(bào)道在腦缺血或腦組織代謝障礙時(shí)，EPO能夠保護(hù)神經(jīng)元，提高神經(jīng)元存活能力[6]。Vinberg等[9]研究發(fā)現(xiàn)EPO可以促進(jìn)紅細(xì)胞產(chǎn)生，提高血氧濃度含量，改善局部組織的缺血、缺氧，并減少IL-6、TNF等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，減少細(xì)胞凋亡，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)功效。但對于急性腦梗死的患者，患病后短時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生足夠有效的內(nèi)源性EPO，因此給予外源性EPO非常有必要[10]。而rHu-EPO與EPO具有同樣生物學(xué)作用。有研究發(fā)現(xiàn)rHu-EPO可以改善急性腦梗死患者的部分認(rèn)知功能障礙，并認(rèn)為其機(jī)制可能與rHu-EPO有助于促進(jìn)新生血管成熟為功能血管，增強(qiáng)血管的生成及組織的可塑性有關(guān)[11]。國內(nèi)肖以磊等[12]研究表明在顱腦損傷患者的治療中給予應(yīng)用rHu-EPO，可以顯著改善重型顱腦損傷患者的神經(jīng)功能及預(yù)后，取得良好的效果。本研究在急性腦梗死患者接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，額外給予rHu-EPO，評價(jià)治療前后患者臨床神經(jīng)功能的恢復(fù)，觀察到rHu-EPO對急性腦梗死患者的治療有一定的效果。

NSE及S-100β蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的特異性標(biāo)志物。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一個(gè)標(biāo)志酶，神經(jīng)細(xì)胞受損崩解會(huì)引起NSE釋放入血，使血清中NSE濃度升高[13]。S-100β蛋白是主要存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞中的酸性鈣結(jié)合蛋白，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受損后，S-100β蛋白也會(huì)從胞液中滲出進(jìn)入腦脊液及血液[14]，因此兩者的水平可以反映神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損害程度。大量國內(nèi)外關(guān)于腦梗死后血清NSE、S-100β等炎性因子水平變化的研究[15]表明，腦梗死急性期血清NSE、S-100β濃度升高，其升高水平與腦梗死體積大小和病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因此可將NSE及S-100β作為急性腦梗死臨床研究評估預(yù)后的觀測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組經(jīng)注射rHu-EPO，對急性腦梗死起到了顯著的治療作用，EPO組治療后7、10、14 d時(shí)血清NSE、S-100β蛋白水平均低于對照組，NIHSS評分較常規(guī)治療組也有明顯降低，結(jié)果均提示經(jīng)rHu-EPO治療能減輕急性腦梗死的臨床癥狀，改善神經(jīng)功能預(yù)后。

長期大量使用rHu-EPO會(huì)產(chǎn)生血壓升高、血紅蛋白升高、血黏度增加、血栓形成等副作用。有些患者會(huì)有發(fā)熱、皮疹、瘙癢、面部發(fā)紅等反應(yīng)。本研究采用低劑量的rHu-EPO治療，療程14 d，治療效果滿意，患者的血壓和血紅蛋白含量雖然有所升高，但與對照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與使用劑量、用藥時(shí)間有關(guān)。在全部研究過程中，也未發(fā)現(xiàn)與rHu-EPO有明顯相關(guān)的發(fā)熱、皮疹、瘙癢等不良反應(yīng)。但本組病例數(shù)量較少，在后續(xù)研究中將會(huì)加大例數(shù)并進(jìn)一步觀察。

目前rHu-EPO已廣泛應(yīng)用于各種貧血的治療，效果確切，臨床不良反應(yīng)少。在本研究中用于治療急性腦梗死，可以顯著降低患者的血清NSE和S-100β蛋白，降低NIHSS評分，改善神經(jīng)功能及預(yù)后。研究過程中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，安全性較好。本研究結(jié)果表明，rHu-EPO對急性腦梗死有明確的治療作用，有希望為急性腦梗死的臨床治療提供新的方法。