孫 彬

山東省淄博市婦幼保健院小兒外科，山東淄博 255000

由于結(jié)腸或者直腸遠(yuǎn)端無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而產(chǎn)生的痙攣性收縮稱為先天性巨結(jié)腸癥，喪失蠕動(dòng)以及排便功能，患者可出現(xiàn)積氣，繼發(fā)擴(kuò)張、增厚、近端結(jié)腸蓄便等，造成巨結(jié)腸改變，此病主要臨床表現(xiàn)有便秘、腹脹、嘔吐、呼吸困難等，其治療方式以手術(shù)為主。改良Duhamel根治術(shù)是將有病變的結(jié)腸連同乙狀結(jié)腸、直腸一段缺少的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸斷切除，屬于對(duì)先天性巨結(jié)腸癥患兒常用的手術(shù)治療方式，但術(shù)后可引發(fā)感染、大小便失禁等不良現(xiàn)象發(fā)生[1]。改良Soave根治術(shù)作為一種手術(shù)方式，不開腹且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，常用于外科腸胃道手術(shù)治療中，并取得了一定的臨床效果[2]。本研究目的在于探討并對(duì)比改良Duhamel根治術(shù)與改良Soave根治術(shù)對(duì)先天性巨結(jié)腸癥患兒的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月至2020年2月本院收治的先天性巨結(jié)腸癥患兒60例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各30例。對(duì)照組男患兒18例，女患兒12例；年齡2～36個(gè)月，平均（15.01±1.96）個(gè)月；體重指數(shù)（BMI）19 ～ 25 kg/m2，平均（22.13±1.03） kg/m2；普通型11例，短段型12例，長(zhǎng)段型7例。研究組男患兒17例，女患兒13例；年齡2～39個(gè)月，平均（15.31±1.66）個(gè)月；BMI 19 ～ 24 kg/m2，平均（22.33±1.01） kg/m2；普通型12例，短段型10例，長(zhǎng)段型8例。兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。以《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)先天性巨結(jié)腸癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為參照。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)狹窄腸段、擴(kuò)張腸段等；經(jīng)對(duì)比與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)均相符合者；對(duì)于此次研究，患兒家屬知曉，并自愿在同意書上簽字者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他先天性疾病者；無(wú)法耐受手術(shù)者；伴有其他嚴(yán)重器官損傷者等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

將改良Duhamel根治術(shù)應(yīng)用于對(duì)照組患兒：以生理鹽水進(jìn)行灌腸沖洗，15 d，于術(shù)前3 d口服抗生素，術(shù)前1 d內(nèi)禁食，麻醉后，取截石位，開腹，檢查狹窄位置與擴(kuò)張腸管長(zhǎng)度，依據(jù)適當(dāng)?shù)姆秶谐^顯著的結(jié)腸病變組織，于分散直腸后間隙鈍性至肛門內(nèi)括約肌，將定制套筒放于直腸后間隙，縫針牽引，切開直腸后壁，以齒狀線為準(zhǔn)，露出套筒，雙層縫合肛門后壁遠(yuǎn)端與結(jié)腸后壁近端，夾住并翻出直腸盲端，放置環(huán)鉗，超出套筒根部上沿，擰緊，切除多余部分，縫合盆底及雙側(cè)腹膜，進(jìn)行沖洗，關(guān)閉腹腔。研究組接受改良Soave根治術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同上，用小兒肛窺將患兒肛門進(jìn)行擴(kuò)張，用牽引線縫于皮膚，將患兒肛門緩慢拉開，露直腸，將腎上腺素生理鹽水注射于直腸黏膜下方，濃度比例設(shè)定為1∶200 000，環(huán)切直腸黏膜，時(shí)間為1周，部位于齒狀線上0.5 cm處，在近端切口位置縫約10根牽引線，往下牽拉將肌鞘套疊翻出后，對(duì)直腸肌鞘進(jìn)行環(huán)切處理，后縱切直腸肌鞘后壁，游離乙狀結(jié)腸及直腸上側(cè)，結(jié)扎結(jié)腸系膜血管及直腸，拉出病變腸道，“V”行切除，速度將病變結(jié)構(gòu)冷凍，便于檢測(cè)，之后將齒狀線上切割創(chuàng)面及結(jié)腸部位進(jìn)行常規(guī)縫合，用紗布填塞固定。均術(shù)后觀察3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：對(duì)患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后禁食時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行比較。②肛門功能：包括術(shù)前、術(shù)后3 d肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、肛門靜息壓，用便秘分級(jí)（Krickenbeck）評(píng)分[4]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估排便功能，自主排便（感覺便意、語(yǔ)言表達(dá)便意、控制排便各得1分）；污糞（1～2次/周為偶爾，記3分；每天但對(duì)社會(huì)問(wèn)題不造成影響，記2分；總是，并對(duì)社會(huì)問(wèn)題造成問(wèn)題，記1分）；便秘（可用飲食控制，記3分；需用輕瀉藥，記2分；經(jīng)常需要瀉藥，記1分），總分值6～9分，記為優(yōu)；分值4～5分，記為良；分值在3分及以下，記為差。③并發(fā)癥發(fā)生率：對(duì)兩組術(shù)后可能產(chǎn)生的吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比對(duì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間及住院時(shí)間經(jīng)比較，研究組均明顯短于對(duì)照組；術(shù)中出血量經(jīng)比較，研究組少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后禁食時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）研究組 30132.01±36.1925.71±5.99 1.52±1.11 11.27±3.51對(duì)照組 30154.97±38.2251.69±5.21 4.49±1.31 21.52±4.22 t值 2.389 17.924 9.474 10.228 P值 0.020 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組肛門功能比較

術(shù)后3 d比較兩組Krickenbeck評(píng)分高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度長(zhǎng)于術(shù)前，且研究組長(zhǎng)于對(duì)照組，肛門靜息壓高于術(shù)前，且研究組高于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組肛門功能比較（）

表2 兩組肛門功能比較（）

組別 n Krickenbeck評(píng)分(分) 肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度（cm） 肛門靜息壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值研究組 30 3.21±0.16 6.07±1.09 14.219 0.000 1.79±0.19 2.15±0.21 6.963 0.000 38.49±8.81 52.31±8.21 6.286 0.000對(duì)照組 30 3.27±0.18 4.85±1.43 6.004 0.000 1.81±0.17 2.09±0.22 5.516 0.000 40.16±9.41 51.03±8.74 4.636 0.000 t值 1.365 3.716 0.430 1.801 0.710 0.585 P值 0.178 0.000 0.669 0.284 0.481 0.561

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后3 d比較，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%低于對(duì)照組的56.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸癥主要由神經(jīng)元缺損而引起，其亦屬于一種常見的先天性畸形病癥[5]，其病因多為基因遺傳及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果[6]。新生兒無(wú)法正常排出胎便、有便秘表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免耽誤病情[7]，如未得到及時(shí)有效治療，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育[8]，因此應(yīng)及時(shí)手術(shù)，術(shù)后注意飲食及傷口處理[9]。改良Duhamel根治術(shù)取得了一定臨床效果，但經(jīng)腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大等風(fēng)險(xiǎn)，效果有待提高[10]。

與改良Duhamel根治術(shù)比較，改良Soave根治術(shù)具有出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過(guò)程中不僅能夠徹底切除病變腸管及殘余肌鞘，而且能夠擴(kuò)張直腸內(nèi)空間，從而促進(jìn)新的直腸生成，同時(shí)改良Soave根治術(shù)行“V”形切除，可有效減少術(shù)中創(chuàng)傷，加快患兒術(shù)后康復(fù)[11]。余強(qiáng)[12]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸癥患兒應(yīng)用改良Soave根治術(shù)未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，臨床治療效果顯著。本研究結(jié)果中，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后禁食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組；手術(shù)出血量少于對(duì)照組；術(shù)后3 d兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率相比研究組明顯低于對(duì)照組，提示相比改良Duhamel根治術(shù)，改良Soave根治術(shù)可顯著降低先天性巨結(jié)腸癥患兒的術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，治療效果更優(yōu)。多數(shù)患兒術(shù)后肛門功能受到影響，可能出現(xiàn)腹脹等不良現(xiàn)象[13]。改良Soave根治術(shù)無(wú)需開腹，患兒腹壁上并沒有術(shù)后切口瘢痕，因此肛門功能恢復(fù)較快[14]。黃華等[15]研究結(jié)果，先天性巨結(jié)腸癥患兒應(yīng)用改良Soave根治術(shù)治療后，其可達(dá)到顯著的肛門功能恢復(fù)遠(yuǎn)期效果。本研究結(jié)果中，術(shù)后3 d研究組Krickenbeck評(píng)分高于對(duì)照組；研究組肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度長(zhǎng)于對(duì)照組，肛門靜息壓高于對(duì)照組，，提示改良Soave根治術(shù)對(duì)先天性巨結(jié)腸癥患兒肛門功能恢復(fù)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于改良Duhamel根治術(shù)。

綜上，改良Soave根治術(shù)與改良Duhamel根治術(shù)對(duì)先天性巨結(jié)腸癥患兒的治療效果相比，改良Soave根治術(shù)效果更優(yōu)，對(duì)患兒肛門功能恢復(fù)遠(yuǎn)期效果顯著，同時(shí)可減少患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，由于本文研究樣本量較少，故應(yīng)增加樣本量以及隨訪時(shí)間，對(duì)患兒肛門功能恢復(fù)的影響進(jìn)行進(jìn)一步深入研究探討。