張冬玲 鐘素嫻 謝麗娟

1.廣東省英德市人民醫(yī)院急診科，廣東英德 513000；2.廣東省英德市人民醫(yī)院產科，廣東英德 513000；3.廣東省英德市人民醫(yī)院心內科，廣東英德 513000

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣（mechanical ventilation，MV）48 h后至拔管48 h后發(fā)生的肺炎，常見的有醫(yī)院獲得性肺炎[1]。若患者出現VAP，不僅患者住院時間延長，增加患者家庭的經濟負擔，而且并發(fā)癥的發(fā)生率也會上升[2-3]。行機械通氣時氣囊的主要作用是阻止胃內容物反流進入氣道，可以有效地降低患者發(fā)生VAP的機率，同時保護氣道黏膜，但氣囊壓力過高，會對局部氣道黏膜血管造成損傷[4-5]。氣囊壓力表是臨床上常用的測壓工具，通過觀察氣囊壓力表指針判斷氣囊內壓力值的大小。理想的氣囊壓力可有效避免氣道損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，由于氣囊壓力表主要由醫(yī)護人員操作，不能使氣囊壓力較好的維持在有效范圍內，容易出現氣道損傷及并發(fā)癥[6]。本研究將探討囊壓力表聯合呼吸機監(jiān)測氣管導管氣囊內壓力在預防重癥患者VAP的相關研究?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月我院急診科氣管插管送至重癥監(jiān)護室的住院患者113例進行研究，按隨機數字表法分為觀察組（n=57）和對照組（n=56）。對照組男36例，女20例，年齡46～88歲，平均（65.25±18.20）歲，昏迷患者21例，呼吸衰竭7例，慢性阻塞性肺疾病4例，其他24例。觀察組男34例，女23例，年齡42～87歲，平均（67.84±17.82）歲，昏迷患者20例，呼吸衰竭6例，慢性阻塞性肺疾病6例，其他25例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①在我院ICU住院期間經口氣管導管連接呼吸機行機械通氣的患者；②均使用COVIDIEN公司生產的直徑為8.0 cm可沖洗的氣管導管；③基礎生命體征平穩(wěn)；④年齡≥18歲。排除標準：①臨床資料不完整；②行機械通氣時間＜72 h；③精神障礙者；④軀體合并其他嚴重疾病。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均在我院急診科氣管插管后送至重癥監(jiān)護室，轉入重癥監(jiān)護室后立即連接呼吸機，呼吸導管連接呼吸氣囊后，調整呼吸機相應參數，嚴密觀察呼吸機參數指標，在護理過程中嚴格遵守無菌操作。

對照組采用專用PORTEX氣囊測壓表進行監(jiān)測，按標準操作規(guī)程操作：①用手按住測壓表與氣囊接口，避免漏氣；②觀察壓力指針是否在正常范圍25～30 cmH2O內，③若指針＞30 cmH2O，需行放氣處理；若指針＜25 cmH2O，需進行充氣。每4小時測量一次。

觀察組在按標準操作注氣后，采用專用PORTEX氣囊測壓表聯合金伽利略呼吸機的監(jiān)測漏氣的情況，①連接電源，設置氣囊壓力控制在25～30 cmH2O范圍；②確認人工氣囊與儀器充氣口相連；③打開電源開關，按“開始”鍵，儀器可自動充氣，若氣囊內壓力達到25～30 cmH2O范圍后，儀器會自動停止充氣，若氣囊內壓力低于25～30 cmH2O范圍，儀器又會自動充氣。

在氣囊壓力監(jiān)測時進行的護理干預：①在調零、翻身或患者處于煩躁的狀態(tài)，護理人員要防止管道的脫落；②若患者意識清醒的患者使用呼吸機，可能在治療的過程中會出現緊張、焦慮、煩躁不安等不良情緒，護理人員應加強心理護理，告知患者人工氣道的用途，機械通氣及人工氣道可對疾病治療帶來怎樣的幫助，緩解患者的不良情緒，避免不良情緒影響治療效果延長患者的康復時間；③若氣囊內壓力過高，可適量放氣，壓力指示針在綠色范圍內即可；④定期檢查呼吸導管與呼吸氣囊的連接處否存在漏氣的現象。

1.3 觀察與評價指標

觀察兩組氣管插管的時間、ICU住院時間及VAP的發(fā)生情況。VAP的確診指標依據《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準[7]；觀察兩組在ICU住院期間患者誤吸、反流及氣管黏膜損傷的發(fā)生情況及兩組氣囊壓力發(fā)生漏測的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者通氣治療的效果比較

觀察組氣管插管的時間、住院時間均短于對照組，觀察組VAP的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者通氣治療的效果

2.2 兩組患者誤吸、反流及氣管黏膜損傷的發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生誤吸、反流及氣管黏膜損傷的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者誤吸、反流及氣管黏膜損傷的發(fā)生率[n（%）]

2.3 兩組氣囊壓力發(fā)生漏測的情況比較

觀察組無側漏例數57例，發(fā)生側漏0例；對照組中無側漏例數50例，發(fā)生側漏6例，觀察組的側漏率為0，對照組的側漏率為10.71%，觀察組氣囊壓力的漏測率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.767，P=0.003）。

3 討論

機械通氣是重癥患者維持呼吸功能正常運行的關鍵，但是長時間使用呼吸機進行輔助通氣，會增加患者患VAP的機率[8-10]。VAP是特殊但又常見的醫(yī)院獲得性肺炎，是機械通氣過程中最常見也是最嚴重的并發(fā)癥[11-12]。人工氣道的有效建立，需要保證氣囊內的壓力在安全有效的范圍。如果氣道壓力過小，口腔中的分泌物或胃內容物反流容易誤入氣道，增加患者患VAP的風險，若氣囊內的壓力過大，會壓迫局部黏膜造成損傷[13-14]。氣囊壓力測壓表法可以簡單、較準確的測量出氣囊內的壓力，但是由于護士的日常工作較多且繁瑣，容易出現漏測的現象，且氣囊壓力表測量壓力可能出現一定的偏差，影響患者的康復進程[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組氣管插管的時間、住院時間均短于對照組，觀察組VAP的發(fā)生率為3.51%，低于對照組的10.71%，觀察組中發(fā)生誤吸患者1例，反流患者1例，氣管損傷黏膜患者3例；觀察組中發(fā)生誤吸患者5例，反流患者5例，氣管損傷黏膜患者5例；觀察組發(fā)生誤吸、反流及氣管黏膜損傷的總發(fā)生率要低于對照組，提示囊壓力表聯合呼吸機監(jiān)測氣管導管氣囊內壓力的治療效果要優(yōu)于氣囊壓力測壓表法，可以有效地控制氣囊內的壓力，減少患者氣道黏膜的損傷，且具有較好的安全性，為患者預后提供有效保障?；颊叩暮粑⑼萄?、咳嗽等運動會造成人工氣道氣囊內的壓力下降，而人工氣道的密閉性發(fā)生變化，口腔中的分泌物和胃內容物反流進入氣道，造成了肺部的感染，增加了治療的難度，延長患者脫管時間和出院時間，同時也增加了患者的醫(yī)療費用[17-18]。由于護理人員日常的護理工作較繁瑣，很難做到按時為患者測量氣囊內壓力，氣囊壓力下降不能及時發(fā)現，氣囊上方的分泌物可隨著呼吸運動進入氣道，造成誤吸，且在建立人工氣道時，環(huán)狀軟骨可能會出現鈣化的現象，導致氣管的彈性下降，氣管壁變硬，氣道內壓力增大，進而出現側漏的現象[19]。本研究數據發(fā)現，觀察組氣囊壓力的漏測率低于對照組，使用囊壓力表聯合呼吸機監(jiān)測氣管導管氣囊內壓力，當氣囊內的壓力高于或低于設定范圍，監(jiān)護儀就會發(fā)出警報，提示護理人員需采取相應的干預措施，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O范圍中，不僅有效地避免了因氣道壓力過大而出現側漏或造成患者氣道黏膜損傷、壞死等不良反應，還減少了護士的工作量，保證了氣囊內的壓力水平，減少不良反應的發(fā)生，有助于提高患者預后的生活質量[20]。

綜上所述，氣囊壓力表聯合呼吸機監(jiān)測氣囊內壓力可以減少誤吸、反流的發(fā)生，降低VAP的發(fā)生率，加快患者的康復進程。