劉杏珍 伍敏莉 謝麗芬 楊劍輝

廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東廣州 510450

急性心肌梗死（AMI）屬于冠狀動(dòng)脈性心臟病的一類，是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病之一，主要是由于心肌持續(xù)性、急性的缺血和缺氧壞死導(dǎo)致的。該病發(fā)生的基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈已經(jīng)發(fā)生病變，在此基礎(chǔ)上心肌缺氧或者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流量中斷或減少的癥狀，使得心肌壞死引發(fā)急性心肌梗死[1]。近年來(lái)隨著患病率和病死率的升高，需要一種新的護(hù)理急救流程來(lái)降低急性心肌梗死患者的病死率[2]。優(yōu)化急救流程是接到急救電話后，快速準(zhǔn)備搶救相關(guān)藥物、物品、器械等，3 min內(nèi)出診，途中以電話方式聯(lián)系患者或現(xiàn)場(chǎng)人員，給予有效指導(dǎo)，縮小急救半徑，控制接診時(shí)間的護(hù)理模式，并且在各種急性疾病中得到有效應(yīng)用。為此，我院特選取在2018年4月30日至2020年3月31日收治的AMI患者共80例作為研究對(duì)象進(jìn)行研究觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院在2018年4月30日至2020年3月31日收治的AMI患者共80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。觀察組患者中男19例，女21例，年齡25～75歲，平均（54.3±2.2）歲，平均發(fā)病至就診時(shí)間（55.6±10.2）min。對(duì)照組患者中男22例，女18例，年齡25～74歲，平均（56.3±1.0）歲，平均發(fā)病至就診時(shí)間（55.8±10.3）min。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者均知情同意本研究，同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對(duì)象均確診為急性心肌梗死的患者；②患者及其家屬積極配合院方治療；③患者及其家屬自愿參與本研究并同意進(jìn)行隨訪；④患者與家屬神志清晰，均能流利的用漢語(yǔ)交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史；②肝、腎功能異常；③一個(gè)月之內(nèi)有感染病史；④依從性差的患者；⑤患者因其他原因出現(xiàn)中斷治療情況。

1.2 方法

對(duì)兩組研究對(duì)象給予相同的常規(guī)治療，即對(duì)患者血壓的控制、血糖的控制、血脂的控制以及運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察并記錄患者的水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理模式 給予對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理急救流程，患者入院從客服中心或急診預(yù)檢分診，通知醫(yī)生接診，根據(jù)病情遵醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)搶救措施，如心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)、快速建立靜脈通道、采集血標(biāo)本、給氧等，若患者符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)患者的實(shí)際病情給予相關(guān)的指導(dǎo)、進(jìn)行溶栓治療，根據(jù)溶栓效果，對(duì)需行冠脈支架或手術(shù)處理患者采取轉(zhuǎn)院治療，提前做好聯(lián)系患者轉(zhuǎn)移至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療。

1.2.2 觀察組護(hù)理模式 給予觀察組患者優(yōu)化護(hù)理急救流程：①把預(yù)檢分診前移至大門(mén)口，對(duì)胸痛患者開(kāi)通綠色通道，出現(xiàn)胸痛癥狀的患者進(jìn)醫(yī)院后直接送入急診室，掛號(hào)、檢查、檢驗(yàn)、治療實(shí)行先治療后繳費(fèi)模式。②設(shè)立急診分診專職崗位，由經(jīng)過(guò)胸痛護(hù)士準(zhǔn)入考核的護(hù)士負(fù)責(zé)分診，胸痛護(hù)士準(zhǔn)入條件是N2級(jí)及急診科工作滿3年以上護(hù)士，熟練胸痛患者分診流程、早期預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)（MEWS）評(píng)分、心肌梗死溶栓治療配合和護(hù)理，熟悉常見(jiàn)異常心電圖波形、惡性心律失常的緊急處理，熟練心肺復(fù)蘇流程、ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）再灌注流程等相關(guān)救治流程，經(jīng)考核合格。胸痛護(hù)士全程陪護(hù)胸痛患者，并協(xié)助醫(yī)生、護(hù)士、技師共同完成檢查治療護(hù)理工作。③實(shí)施急診胸痛患者護(hù)理臨床路徑，在每一個(gè)搶救環(huán)節(jié)都有明確的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如3 min內(nèi)完成評(píng)估、分診；5～10 min內(nèi)完成首份心電圖；10 min內(nèi)左上肢建立外周靜脈通道并采集血標(biāo)本檢查；20 min內(nèi)出床邊檢驗(yàn)（POCT）結(jié)果；15 min內(nèi)完成口服阿司匹林300 mg、阿托伐他汀40 mg、波立維300 mg；30 min完成另管靜脈溶栓[替奈普酶（TNK）16 mg+注射用水3 ml靜脈注射]等。④進(jìn)行流程再造，急性胸痛診室設(shè)置在護(hù)士接診臺(tái)最近區(qū)域，縮短處理環(huán)節(jié)時(shí)間。⑤實(shí)行胸痛搶救小組排班，每班均有高、中、低年資護(hù)士，明確分工，無(wú)縫配合，搶救患者時(shí)實(shí)行定位搶救模式[3]，高年資護(hù)士任搶救組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)呼吸道管理，患者心理護(hù)理等，實(shí)施搶救過(guò)程的組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、突發(fā)事件處理。中年資護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)管理，上心電監(jiān)護(hù)，18導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)備好除顫儀配合醫(yī)生做好除顫等搶救；低年資護(hù)士負(fù)責(zé)藥物管理，建立靜脈通路，采集血標(biāo)本、執(zhí)行醫(yī)囑用藥治療，搶救記錄等，并定期組織急救培訓(xùn)和應(yīng)急演練，提高AMI患者的搶救成功率。⑥建立胸痛中心時(shí)鐘管理制度，在急診科分診區(qū)、胸痛診室、搶救室、內(nèi)科診室、放射科、門(mén)診大廳、心內(nèi)科、ICU等重點(diǎn)部門(mén)實(shí)行統(tǒng)一時(shí)鐘和時(shí)間管理。⑦醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行檢查、檢驗(yàn)等相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到“飛救”系統(tǒng)，急診科醫(yī)生能過(guò)“飛救”APP查閱患者信息，上級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)生通過(guò)“飛救”APP進(jìn)行在線會(huì)診、監(jiān)測(cè)患者心電圖，實(shí)時(shí)并給出相關(guān)處理意見(jiàn)，需行冠脈支架或手術(shù)處理患者上轉(zhuǎn)到有PCI條件上級(jí)醫(yī)院導(dǎo)管室。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組患者的搶救效果 包括病死率、再發(fā)率，病死率=病死例數(shù)/總例數(shù)×100%，再發(fā)率=再發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組患者的時(shí)間指標(biāo) 包括分診時(shí)間、DIDO時(shí)間、心電圖時(shí)間、完成肌鈣蛋白時(shí)間，時(shí)間越短表示臨床價(jià)值越高[4-5]。

1.3.3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)情況 包括紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血高切粘度、全血低切粘度、纖維蛋白質(zhì)等。

1.3.4 兩組患者的心功能指標(biāo) 觀察研究所有研究對(duì)象的心功能指標(biāo)并進(jìn)行記錄，主要包括對(duì)患者左心室舒張極限內(nèi)徑長(zhǎng)度（LVEDD）、左心室射血最大分?jǐn)?shù)比例（LVEF）及左心室收縮末期內(nèi)徑長(zhǎng)度（LVESD）的檢測(cè)，其中，LVESD、LVEDD水平越低越好，LVEF越高越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的搶救效果比較

觀察組的病死率和再發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的搶救效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者的時(shí)間指標(biāo)比較

觀察組的分診時(shí)間、DIDO時(shí)間、心電圖時(shí)間和完成肌鈣蛋白時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的時(shí)間指標(biāo)比較（，min）

表2 兩組患者的時(shí)間指標(biāo)比較（，min）

組別 n 分診時(shí)間 DIDO時(shí)間 心電圖時(shí)間 完成肌鈣蛋白時(shí)間對(duì)照組 404.97±1.7442.94±1.8630.82±3.33 57.34±10.83觀察組 402.75±1.0130.83±9.3410.21±1.08 19.32±1.98 t值 11.324 12.456 12.435 13.483 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前紅細(xì)胞聚集指數(shù)、全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白質(zhì)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后均顯著下降，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別 n 紅細(xì)胞聚集指數(shù) 全血高切黏度（mPa·s）全血低切黏度（mPa·s） 纖維蛋白質(zhì)（g/L）對(duì)照組 40 治療前 3.28±0.42 5.84±0.78 12.71±1.58 5.71±1.06治療后 3.18±0.51* 5.42±0.71* 12.04±1.01* 5.08±0.84*觀察組 40 治療前 3.27±0.63 5.82±0.63 12.84±1.65 5.76±1.08治療后 2.14±0.12* 4.15±0.46* 10.18±1.32* 4.18±0.67*t組間治療前比較值 0.084 0.126 0.360 0.209 P組間治療前比較值 0.934 0.900 0.720 0.835 t組間治療后比較值 11.456 11.654 12.567 11.785 P組間治療后比較值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

兩組治療前LVESD、LVEDD、LVEF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后LVESD、LVEDD水平均顯著下降，觀察組明顯低于對(duì)照組；LVEF水平均顯著上升，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別nLVEF（%）LVESD （mm）LVEDD（mm）對(duì)照組 40治療前 37.34±1.54 56.54±7.76 66.42±9.24治療后 40.54±6.23* 54.65±7.74* 66.77±5.78*觀察組40治療前 37.58±1.54 56.75±8.42 67.65±9.32治療后 51.56±8.33* 45.64±7.75* 55.42±3.78*t組間治療前比較值 0.679 0.116 0.593 P組間治療前比較值 0.488 0.908 0.555 t組間治療后比較值 6.700 5.203 10.394 P組間治療后比較值 0.000 0.000 0.000

3 討論

急性心肌梗死患者是臨床上常見(jiàn)的疾病之一。主要的臨床癥狀為白細(xì)胞增多、胸骨后持續(xù)疼痛、發(fā)熱以及心肌壞死，同時(shí)也時(shí)常伴隨心力衰竭、休克和心律失常等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[7-8]。近年來(lái)由急性心肌梗死引發(fā)的死亡患者數(shù)量呈直線上升，患者年齡主要集中在50～60歲，男性病死率高于女性。隨著我國(guó)老齡化逐漸加重，對(duì)急性心肌梗死的治療也受到了社會(huì)高度的重視和關(guān)注，常規(guī)的護(hù)理急救流程已經(jīng)無(wú)法滿足患者的需求。本研究探討的優(yōu)化護(hù)理急救流程，對(duì)基層胸痛中心AMI患者救治具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。

急診?？谱o(hù)理是急救診療體系中至關(guān)重要的一部分，良好的專科護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后改善具有良好的臨床意義。與傳統(tǒng)的護(hù)理急救流程相比，優(yōu)化后胸痛中心護(hù)理流程可以為搶救患者爭(zhēng)取更多的時(shí)間，使得相關(guān)工作人員在對(duì)患者進(jìn)行急救護(hù)理時(shí)更具有銜接性、系統(tǒng)性，醫(yī)師與護(hù)士之間的配合程度、默契程度顯著提高，確保高?；颊唔樌踩剞D(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[9-10]，優(yōu)化護(hù)理流程可為患者及其家屬提供具有科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性、標(biāo)準(zhǔn)化以及主動(dòng)性的疾病護(hù)理，可充分保證各項(xiàng)護(hù)理診斷、措施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)轿唬M(jìn)一步提高患者的搶救效率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的搶救效果較對(duì)照組好（P＜0.05）。即該項(xiàng)結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)表示一致，病死率和再發(fā)率均有效明顯降低，充分印證了優(yōu)化護(hù)理急救流程的有效性，具有顯著的臨床意義。優(yōu)化護(hù)理急救流程的優(yōu)勢(shì)明顯，可能與以下幾個(gè)因素密切相關(guān)：①常規(guī)的護(hù)理急救流程需要先進(jìn)行掛號(hào)、檢驗(yàn)、繳費(fèi)等一系列流程之后才可以進(jìn)行診治，然而這些流程的進(jìn)行消耗了大量時(shí)間，往往會(huì)拖延高?；颊咧委煹淖罴褧r(shí)期，而優(yōu)化護(hù)理急救流程由于成立胸痛中心，設(shè)立急診分診專職崗位由胸痛護(hù)士擔(dān)任[11-12]，專業(yè)分診，綠色通道的開(kāi)通，救治全程跟蹤，大大縮短了患者入院至心肌恢復(fù)血流的時(shí)間，為進(jìn)一步降低患者的病死率以及再發(fā)率提供了有利條件[13-14]；②實(shí)行胸痛搶救小組排班及定位搶救模式，明確分工，搶救患者時(shí)醫(yī)師與護(hù)士之間的無(wú)縫配合，提高搶救效率；③基層胸痛中心對(duì)高危患者利用互聯(lián)網(wǎng)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)合診治，避免出現(xiàn)因?yàn)樵\療結(jié)果的不確定、家屬簽署同意書(shū)猶豫不決等現(xiàn)象浪費(fèi)時(shí)間，主診醫(yī)師對(duì)患者的心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)上傳，院內(nèi)胸痛中心救治小組確認(rèn)患者病情后，醫(yī)師立即與家屬簽署相關(guān)轉(zhuǎn)院同意書(shū)，為病情講解提供有力證據(jù)和清晰的思路，并聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)小組和通知具備PCI資質(zhì)醫(yī)院的導(dǎo)管室做好患者手術(shù)的準(zhǔn)備，快速有效地對(duì)患者進(jìn)行了相關(guān)救治，高效性的完成交接工作。本研究顯示，觀察組的各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)較對(duì)照組來(lái)說(shuō)顯著較短（P＜0.05）。其中，心電圖時(shí)間和肌鈣蛋白時(shí)間的有效縮短，具有顯著的臨床意義。通過(guò)優(yōu)化護(hù)理急救流程，對(duì)患者心電圖的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)傳送，減少了很多不必要的環(huán)節(jié)，避免了常規(guī)護(hù)理急救流程中因電話通知而浪費(fèi)時(shí)間，耽誤了患者的最佳治療時(shí)間[15]。肌鈣蛋白是對(duì)急性心肌梗死患者的診治中至關(guān)重要的指標(biāo)，肌鈣蛋白檢查時(shí)間的大大縮短，同時(shí)綠色通道的開(kāi)啟，為爭(zhēng)取患者最佳的治療時(shí)間奠定了基礎(chǔ)，具有顯著臨床價(jià)值[16]。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理急救流程在基層胸痛中心AMI患者中的救治中具有顯著的療效，對(duì)患者的心臟功能有顯著改善作用，縮短急性心肌梗死患者救治時(shí)間，提高急性心肌梗死患者的救治成功率。該護(hù)理流程值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。