何凌云 姜玉娥 饒 芬 韋 夏 周凱泳 高聚星

廣東省中山市博愛醫(yī)院新生兒科，廣東中山 528403

我國兒童的先天性肛門閉鎖發(fā)病率約為2.81∶10 000，患兒以男性較多，普遍認為病因是妊娠第4～8周胎兒成型時尿生殖膈向泄殖腔移位受阻，當(dāng)前對中高位先天性肛門閉鎖主要采用后矢狀入路骶會陰肛門成形術(shù)進行治療。相關(guān)的研究均表達了對于手術(shù)效果的肯定，但也有一些研究指出該手術(shù)會增加患兒發(fā)生污便和大便失禁等并發(fā)癥的概率，從而對術(shù)后恢復(fù)效果造成負面影響[1-2]。而為了保障患兒的手術(shù)效果，多會給予其相應(yīng)的護理措施，以便對并發(fā)癥進行預(yù)防和快速處理，控制和降低并發(fā)癥的影響和發(fā)生率，縮短患兒的康復(fù)時間。圍術(shù)期護理由于兼顧患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多個方面，能夠更全面的對患兒進行護理，往往能夠預(yù)防可能發(fā)生的不良事件，有助于保障患兒術(shù)后健康，提高其康復(fù)效率[3]。本研究為觀察圍術(shù)期護理對矢狀入路骶會陰肛門成形術(shù)的護理效果開展研究，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市博愛醫(yī)院新生兒科2015年1月至2019年1月接診的54例中高位先天性肛門閉鎖患兒，以信封法將患兒分為兩組，觀察組（n=27），男14例，女13例，年齡6 h至4 d，平均（1.92±0.45） d，合并有直腸前庭瘺患兒7例，泌尿道瘺3例，直腸陰道瘺4例，未合并其他畸形病癥患兒13例；對照組（n=27），男 15例，女 12例，年齡 4 h至 4 d，平均（2.03±0.38）d，合并有直腸前庭瘺患兒6例，泌尿道瘺4例，直腸陰道瘺3例，未合并其他畸形病癥患兒14例，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為中高位先天性肛門閉鎖者[4-5]；②成功完成后矢狀入路骶會陰肛門成形術(shù)者；③無先天性心臟病、先天性唇裂等疾病[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬未簽署研究同意書；②發(fā)生黃疸、新生兒肺炎等疾?。虎塾形改c功能障礙者[7]。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究中對照組患兒僅接受常規(guī)的手術(shù)室護理（保暖、體位保持、肌肉按摩等）和術(shù)后觀察（由責(zé)任護士針對性給予肛門皮膚護理、擴肛護理、并發(fā)癥觀察等），在患兒出院前，責(zé)任護士就延續(xù)性康復(fù)護理措施和注意事項對家屬進行培訓(xùn)，院內(nèi)護理時長為3周，并持續(xù)回訪6個月。

觀察組患兒則接受圍術(shù)期護理，術(shù)前護理分為對家屬的心理護理和對患兒術(shù)前準(zhǔn)備，其中對家屬的心理護理主要是告知其本次手術(shù)方式、效果、優(yōu)缺點、本院實施成功率等；對于新生患兒執(zhí)行的術(shù)前準(zhǔn)備措施有以下幾項。

①新生兒多體質(zhì)較差，娩出時間較短，對于營養(yǎng)的需求極為旺盛，且患兒術(shù)前需要持續(xù)胃腸減壓，因此需要注意及時為其補充營養(yǎng)物質(zhì)，需要行PICC穿刺術(shù)以持續(xù)補液供給營養(yǎng)物質(zhì)。

②患兒娩出后中樞神經(jīng)尚未發(fā)育完全，對外界溫度極為敏感，容易失溫，因此在娩出后需要盡快將其放入保溫箱，另外新生患兒娩出時，其與羊水、胎膜、胎脂等接觸，因此需要及時對其進行清洗，清污，保持皮膚的干濕適當(dāng)。

術(shù)后監(jiān)護病房監(jiān)護，麻醉清醒后及時拔除氣管導(dǎo)管撤離呼吸機，床邊備齊搶救用物，使用鎮(zhèn)痛泵以減輕術(shù)后疼痛，協(xié)助患兒取俯臥位，并將其會陰部墊高，患兒每次便后用0.5%碘伏稀釋液清洗，保持會陰部、肛周皮膚干燥，對于清污效果不佳者可執(zhí)行肛門氧療法。

由于新生兒無自制力，因此需要為其采用蛙式外展位固定法固定，注意固定的松緊度應(yīng)適宜，并定期松開，必要時對患兒固定部位進行肌肉按摩。留置的相關(guān)導(dǎo)管（胃管、肛管、留置尿管、靜脈港）均需要有效固并定時檢測，防止因患兒躁動導(dǎo)致導(dǎo)管脫落，敷料需要采用溫和材料，避免患兒皮膚過敏，留置導(dǎo)尿管拔除后持續(xù)監(jiān)測患兒自主排尿情況以及是否有尿滯留。

為促進創(chuàng)口盡快愈合，增加患兒自身的抵抗力，營養(yǎng)補充可采用經(jīng)PICC輸注和母乳（嬰兒配方奶粉）喂養(yǎng)同時進行，輸注液體為血漿、氨基酸、清蛋白、維生素等，以此來改善患兒機體的營養(yǎng)狀況，術(shù)后第2～3天開始，先用生理鹽水1～5 ml Q2～Q3 h口飼或試喂，觀察患兒有無嘔吐及腹脹，2～3 d均未出現(xiàn)，則可改母乳或配奶喂養(yǎng)，并逐漸過渡到全腸道喂養(yǎng)。

自術(shù)后第2周開始，由醫(yī)護人員指導(dǎo)家屬對患兒進行手指捏肛法培訓(xùn)，根據(jù)患兒的耐受度逐漸延長擴肛運動時間，并應(yīng)用肛探針逐步擴張患兒肛門，在院期間醫(yī)護人員為家屬做示范教學(xué)并對其進行考核，離院后醫(yī)護人員定期隨訪，并持續(xù)回訪不少于6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察患兒的創(chuàng)口恢復(fù)時間、肛管拔除時間、正常排便時間和并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后發(fā)生污便、失禁、肛門狹窄、術(shù)后吻合口狹窄的例數(shù)），由責(zé)任護士統(tǒng)計實際情況，并比較患兒出院時和隨訪結(jié)束時的體重、身長情況，以此來分析圍術(shù)期護理對后矢狀入路骶會陰肛門成形術(shù)的療效、并發(fā)癥以及預(yù)后影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)時間指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)時間、肛管拔除時間、正常排便時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患兒術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)時間指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)時間指標(biāo)比較（）

組別 n創(chuàng)口恢復(fù)時間（d）正常排便時間（d）肛管拔除時間（d）觀察組 27 3.24±1.47 2.09±1.03 1.06±0.37對照組 27 4.85±2.36 3.81±1.14 1.96±0.81 t值 3.009 5.817 5.251 P值 0.004 0.001 0.001

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[%（n/n）]

2.3 兩組患兒出院時和隨訪結(jié)束時的體重、身長情況比較

兩組出院前、隨訪結(jié)束時體重、身長組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組隨訪結(jié)束時體重、身長明顯高于出院前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患兒出院時和隨訪結(jié)束時的體重、身長情況比較（）

表3 兩組患兒出院時和隨訪結(jié)束時的體重、身長情況比較（）

組別 n 體重（kg）身長（cm）出院前 隨訪結(jié)束 t值 P值 出院前 隨訪結(jié)束 t值 P值觀察組 27 3.51±1.51 8.41±2.51 8.692 0.001 51.22±5.32 66.51±6.32 9.617 0.001對照組 27 3.43±1.63 7.64±1.93 8.660 0.001 50.96±5.44 65.02±4.31 10.526 0.001 t值 0.187 1.264 0.178 1.012 P值 0.852 0.212 0.860 0.316

3 討論

先天性肛門閉鎖是一種較為罕見的新生兒消化道畸形病癥，臨床表現(xiàn)為肛門、肛管、直腸下端閉鎖并被皮膚覆蓋，少部分患兒肛門部位有色素沉淀的小凹和放射褶皺，被刺激后還有肌縮反應(yīng)，先天性肛門閉鎖多與直腸前庭瘺等畸形疾病共同發(fā)生，發(fā)病患兒無胎糞，分娩后短期便會因腹脹發(fā)生胃腸梗阻，嚴重時威脅生命安全[9-10]。

本研究中，對照組患兒僅接受常規(guī)的手術(shù)室護理和術(shù)后觀察，醫(yī)護人員與家屬就患兒的手術(shù)效果和恢復(fù)情況進行每日交流。觀察組患兒接受圍術(shù)期護理，術(shù)前醫(yī)護人員對家屬的心理護理是為了使其了解病癥，減輕心理負擔(dān)，增強對患兒愈后的信心，更好的配合醫(yī)護人員進行患兒的術(shù)前準(zhǔn)備工作[11]；經(jīng)PICC輸注營養(yǎng)物質(zhì)，結(jié)合合理的喂養(yǎng)指導(dǎo)，能夠幫助患兒減輕胃腸道壓力，做保溫措施和衛(wèi)生護理，能避免患兒被誘發(fā)感染、肺炎等疾病。術(shù)前腸道準(zhǔn)備、抗生素應(yīng)用和基礎(chǔ)檢測則是為了確定患兒是否能接受手術(shù)，確定患兒能夠以最佳狀態(tài)接受手術(shù)[12-13]。

術(shù)后護理則是圍術(shù)期護理的重點，新生兒自身免疫能力低，且無自理能力，護理措施效果不佳會直接對手術(shù)效果造成負面影響，且此階段患兒家屬出于對患兒治療效果的擔(dān)心，情緒通常較為激動，易引發(fā)醫(yī)患糾紛，因此術(shù)后護理重點是做好患兒的并發(fā)癥預(yù)防，促進創(chuàng)口盡快愈合，加強營養(yǎng)攝入，促使肛周功能恢復(fù)。另外還需要疏解患兒家屬的負面情緒，做好患兒的體位保護、創(chuàng)口清理清潔，由于患兒此時自制能力極差，以蛙式外展位固定法將患兒四肢進行固定，避免其因意外發(fā)生導(dǎo)管脫落和創(chuàng)口撕裂[14]，增強營養(yǎng)物質(zhì)的攝入有助于創(chuàng)口盡快愈合和其自身抵抗力的提升，并為機體發(fā)育提供急需營養(yǎng)。肛周功能鍛煉是提升手術(shù)效果的重要影響因素，能改善肛周局部血液循環(huán)，增加康復(fù)效率，縮短康復(fù)時間，有利于患兒盡早恢復(fù)肛門功能[12，15-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)時間、肛管拔除時間、正常排便時間短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，提示與觀察組圍術(shù)期患兒受到更優(yōu)質(zhì)和全面的護理有密切聯(lián)系；兩組隨訪結(jié)束時體重、身長明顯高于出院前，但組間比較出院前、隨訪結(jié)束時體重、身長顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明這種圍術(shù)期護理對此類患兒的身長發(fā)育具有一定的影響，但推測由于患兒處于高速發(fā)育狀態(tài)，自身發(fā)育速度較快，因此對于影響并不顯著，但還需要進一步的深入研究[17]。

綜上所述，圍術(shù)期護理能夠有效的提升患兒后矢狀入路骶會陰肛門成形術(shù)術(shù)后的康復(fù)效率，降低手術(shù)并發(fā)癥率，提高手術(shù)成功率，具有較高的應(yīng)用價值。