余 濤 石 青 鐘永富 王曉月 梁敏瑩

廣東省江門市五邑中醫(yī)院腦病科，廣東江門 529000

腦血管?。–CVI）是發(fā)生在腦部血管上的疾病，是顱內(nèi)血液循環(huán)受阻引起的腦組織損傷的一組疾病，是多原因造成的持續(xù)性腦血流灌注不足而引發(fā)腦組織缺血、缺氧，進而出現(xiàn)頭暈、頭痛、失眠、認知功能障礙等一系列癥狀的腦部功能疾病。CCVI發(fā)病人群以中老年人居多，伴有言語障礙、意識障礙、半身不遂等臨床癥狀，具有很高的發(fā)病率、致殘率，給個人、家庭及社會均帶來很大的負擔[1]。因此，對腦血管認知障礙患者的治療非常重要[2]。臨床上常采用西醫(yī)治療CCVI，但是西藥副作用較多，且并不能從根本上解決患者的問題，病情易反復[3]。隨著研究的深入，中藥用于CCVI的治療得到臨床廣泛認可。桂枝茯苓丸首載于《金匱要略》，是治療婦人疾病的藥物，經(jīng)過千年的發(fā)展變化，在現(xiàn)代醫(yī)學中，可應用于60多種疾病的治療?，F(xiàn)代藥理學研究表明，桂枝茯苓丸具有抗氧化、抗炎、保護血管內(nèi)皮的功能[4]。本文就桂枝茯苓丸在CCVI認知功能障礙患者中治療效果進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年5月江門市五邑中醫(yī)院收治的116例CCVI患者，均伴有認知障礙，采用隨機數(shù)字表法將其分成觀察組及對照組，每組各58例。觀察組中男36例，女22例，年齡41～67歲，平均（55.43±3.27）歲，包括CCVI-1型20例、CCVI-2型30例、CCVI-3型8例。對照組中男37例，女21例，年齡42～68歲，平均（55.49±3.32）歲，CCVI-1型19例、CCVI-2型29例、CCVI-3型10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡＞40歲；②有頭痛、頭暈、頭重等腦循環(huán)障礙的自覺癥狀者；③家屬知情此研究者；④無用藥禁忌證者；⑤眼底可見動脈硬化改變者；⑥CT、MRI檢查均無血管性的器質(zhì)性腦病變者；⑦CT或MRI可發(fā)現(xiàn)單個腔隙性病灶者；⑧CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)多個腔隙性病灶者，病情根據(jù)癥狀的輕重分為CCVI-1型、CCVI-2型、CCVI-3型。CCVI-1型符合①～⑥條納入標準；CCVI-2型符合①～⑦條納入標準；CCVI-3型符合①～⑧條納入標準。排除標準：①腦血管病急性發(fā)作者；②對本研究用藥有禁忌證者；③嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；④就診前2周內(nèi)服用其他中藥治療者；⑤伴有嚴重的精神障礙性疾病者。

1.2 方法

對照組采用西藥治療,口服鹽酸多奈哌齊片[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司,國藥準字：H20050978]5 mg/次,1次/d；觀察組采用桂枝茯苓丸治療，由茯苓、桂枝、赤芍、丹皮、桃仁、地龍等藥物組成，用溫水沖服，10 g/d。兩組均持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標與評價標準

①兩組治療有效率，療效評價標準。應用MMSE量表進行評測，顯效：臨床癥狀基本消失，MMSE評分增加＞5分；有效：癥狀、體征均改善，MMSE評分增加2～5分；無效：癥狀、體征改善不明顯，MMSE評分增加低于2分或降分?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②兩組治療前、治療3個月的認知功能指標。采用記憶量表進行評價，包括5個維度，分別為聯(lián)想學習、指向記憶、圖像自由回憶、無意義圖形再認、人物特點聯(lián)系回憶，將年齡、文化程度等換算成記憶商，得出總評分，≥130分則為優(yōu)秀。分數(shù)越高，認知功能水平越好[5]。③MMSE、CHIPS評分。簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價兩組患者的認知功能，包括定向力記3分、記憶力記3分、注意力及計算力記9分、回憶功能記3分、語言功能記9分，評定時間5～10 min，MMSE總分30分，27～30分為正常，＜27分則為認知功能障礙[6]。CHIPS評分：采用膽堿能通路高信號量表（CHIPS）對兩組患者治療前后的膽堿能通路損傷情況進行評定，得分越高，說明膽堿能通路損傷越嚴重[7]。④兩組CCVI-1型治療有效率。⑤兩組CCVI-2型治療總有效率。⑥兩組CCVI-3型治療總有效率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率為91.38%，高于對照組的68.96%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組認知功能指標比較

治療前，兩組的認知功能各個維度水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的認知功能各個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組認知功能指標比較（ ，分，n=58）

表2 兩組認知功能指標比較（ ，分，n=58）

注：t1、P1為兩組治療前比較；t2、P2為兩組治療后組間比較

組別 時間 記憶商 聯(lián)想學習 圖像自由回憶 指向記憶 人物特點聯(lián)系回憶 無意義圖形再認觀察組 治療前 92.11±5.22 19.83±4.34 15.85±4.36 18.27±3.82 17.09±3.10 18.30±3.26治療后 104.26±8.50 24.63±4.16 19.63±4.24 21.45±2.56 21.47±4.28 21.59±4.26 t值 9.277 6.081 4.734 5.267 6.312 4.671 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 治療前 92.33±5.14 19.75±4.26 15.98±4.29 18.03±3.44 17.05±3.17 18.05±3.36治療后 94.85±6.46 21.06±4.13 17.24±3.22 19.05±2.56 18.28±3.59 19.18±3.29 t值 2.325 1.682 1.789 1.812 1.956 1.830 P值 0.011 0.048 0.038 0.037 0.027 0.035 t1值 0.229 0.100 0.162 0.356 0.069 0.407 P1值 0.410 0.460 0.436 0.361 0.473 0.343 t2值 6.713 7.264 3.419 5.049 7.027 3.410 P

2.3 兩組患者MMSE評分、CHIPS評分比較

治療前，兩組MMSE評分、CHIPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)治療，觀察組的MMSE評分高于對照組，而CHIPS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者MMSE評分、CHIPS評分比較（ ，分）

表3 兩組患者MMSE評分、CHIPS評分比較（ ，分）

組別 n MMSE評分CHIPS評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 58 19.43±5.87 25.42±2.27 7.248 0.000 22.15±1.76 19.12±0.92 11.620 0.000對照組 58 19.41±5.69 22.43±2.12 3.788 0.000 22.24±1.73 21.32±0.87 3.618 0.000 t值 0.019 7.331 0.278 13.232 P值 0.493 0.000 0.391 0.000

2.4 兩組患者CCVI-1型有效率比較

與對照組相比，觀察組的有效率顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者CCVI-1型有效率比較[n（%）]

2.5 兩組患者CCVI-2型有效率比較

觀察組CCVI-2型有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者CCVI-2型有效率比較[n（%）]

2.6 兩組患者CCVI-3型有效率比較

觀察組CCVI-3型有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組CCVI-3型有效率比較[n（%）]

3 討論

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，為治療婦人宿有癥瘕名方，用于緩消癥塊；南宋《婦人良方》將桂枝茯苓丸更改為奪命丸，以治療婦人小產(chǎn)；齊仲甫《女科百問》有桂枝茯苓湯，用于治療胎漏；明代《普濟方》將此方稱之為牡丹丸；清代張璐于《張氏醫(yī)通》中提到桂心茯苓丸，記載：“人宿有癥病…”；而清代黃元御《四圣心源》以及同時期的日本方書記載了桂枝茯苓丸治療中風、頭瘡、坐骨神經(jīng)痛、腹脹、便秘等十多個非婦科疾病，拓展了本方的適用范圍[8]。

古代使用此方的病證其病機以血瘀為主，兼具寒濕、氣逆、濕熱、隱血等病機，現(xiàn)代該方的適用病機以血瘀為核心，兼夾氣滯、氣血不足、痰濕、寒凝、濕熱等。古今認知基本相同[9]。近些年，隨著研究的深入，有很多學者提出桂枝茯苓丸運用于臨床其他領域的思路，并得出相關研究結果，如心血管疾病、腫瘤等[10]。這幾年，桂枝茯苓丸治療腦血管病取得了一定的成果。有研究對中醫(yī)辨證為血瘀證的缺血性腦卒中患者進行隨機對照，發(fā)現(xiàn)應用桂枝茯苓丸治療的患者神經(jīng)功能缺損程度明顯降低，得出桂枝茯苓丸對缺血性腦卒中有很好的康復作用的結論。腦血管疾病因腦動脈循環(huán)障礙，會引起的頭暈、頭重的癥狀，呈波動性消長。有多項研究表明桂枝茯苓丸用于腦血管疾病中，特別是腦梗死方面，可降低患者的NIHSS評分，提高其日常生活能力，提升臨床總有效率，可能是通過抑制興奮性氨基酸、抑制炎性反應、清除自由基等發(fā)揮了作用[11]。

有研究證實，腦血管類疾病可引起慢性腦灌注不足，短期內(nèi)可導致認知功能下降。從中醫(yī)角度分析該病是本虛標實，多為氣血虧虛、髓海不足，在此基礎上兼有血瘀、痰濁等證型，使臟腑功能失調(diào)，加重病情[12]。中醫(yī)治療此類疾病，通常采取痰、瘀同治的方式。血液循環(huán)障礙、血液凝固性增高、缺氧、缺血都會造成痰、瘀的發(fā)生[13]。桂枝茯苓丸在動脈粥樣硬化類疾病方面具有很好的抵抗效果，藥方中桂枝、赤芍、桃仁、丹皮、地龍具有很好的活血化瘀的作用，茯苓具有健脾化濕的功效；桃仁和桂枝可溫經(jīng)通脈；丹皮和赤芍可清熱涼血，桂枝、桃仁、赤芍、丹皮這幾種藥聯(lián)合可寒溫并調(diào)，進行輔助治療，不但可以化濕還可通絡活血，因此桂枝茯苓丸可調(diào)節(jié)患者的氣血，活血化瘀、通絡化濕。腦血管病出現(xiàn)的認知障礙是腦膽堿能通路受損，腦膽堿能通路損傷越重，認知功能障礙就越嚴重[14]。

本研究參考頭顱MRI影像結果，根據(jù)腦白質(zhì)損傷病灶的多少將患者分為無器質(zhì)性病灶的（CCVI-1型）以及有器質(zhì)性病灶的單發(fā)腔梗灶（CCVI-2型）、多發(fā)腔梗灶（CCVI-3型）。研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸對上述患者的病情均有一定的療效，特別是治療CCVI-1型以及CCVI-2型，而CCVI-3型的多發(fā)腔梗灶者的治療效果不如前兩組。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，觀察組治療后的認知功能相關指標評分均高于對照組，觀察組的MMSE評分也高于對照組，而CHIPS評分低于對照組，兩組對于CCVI-1型、CCVI-2型的治療有效率顯著高于CCVI-3型。朱兆武等[15]對CCVI患者進行研究，病情越嚴重對膽堿通路的損害越重，認知功能減退就越顯著。本研究結果和膽堿能通路損害導致的認知障礙結論相符，桂枝茯苓丸在治療腦血管病認知功能障礙中相較于西醫(yī)治療更具優(yōu)勢，而治療的有效率隨著認知功能障礙的加重而降低，提示病程早期應用桂枝茯苓丸，治療效果更好一些。本研究樣本量有限，之后還需擴大樣本研究。

綜上所述，桂枝茯苓丸在治療腦血管病認知功能障礙患者中，具有良好的治療作用，可降低膽堿能的分泌，促進認知功能的改善，值得臨床借鑒。