董夢姣，張杉杉，李程，邱陽

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，除引起持續(xù)排卵障礙，高雄激素血癥(hyperandrogenemia,HA)或高雄激素表現(xiàn)及超聲下卵巢多囊樣改變外，肥胖亦是PCOS常見臨床表現(xiàn)，PCOS患者肥胖發(fā)病率可達(dá)非PCOS人群的3倍[1]，而且多為中心性肥胖，表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪增加。目前臨床上衡量肥胖的常用指標(biāo)有體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)，但BMI與體脂百分比沒有線性關(guān)系，無法區(qū)分內(nèi)臟與皮下脂肪，而WHR是準(zhǔn)確反映內(nèi)臟脂肪蓄積的最簡易指標(biāo)[2-3]。此外，近年提出了與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的反映內(nèi)臟脂肪和脂肪組織功能障礙的性別特異性指標(biāo)——內(nèi)臟脂肪指數(shù)(visceral adiposity index,VAI),已被用于預(yù)測胰島素抵抗(IR)及代謝綜合征，而且在發(fā)展為明顯的代謝綜合征之前可檢測心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)狀況[4-7]。IR是PCOS的重要病理生理基礎(chǔ)，研究認(rèn)為內(nèi)臟脂肪含量的增加可降低胰島素敏感性導(dǎo)致IR[8]，而PCOS是否存在內(nèi)臟肥胖僅通過簡單測量即可得知，所以采用簡單的肥胖指標(biāo)是否可預(yù)測IR及其預(yù)測IR的能力上是否有差別有待研究。現(xiàn)比較WHR、VAI及BMI對(duì)IR的影響程度及預(yù)測價(jià)值，為臨床衡量內(nèi)臟肥胖和預(yù)測IR提供簡易方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年11月—2021年3月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院診治的PCOS患者301例，以是否存在胰島素抵抗(HOMA-IR≥2.69)分為胰島素抵抗PCOS組(IR-PCOS組)251例和非胰島素抵抗PCOS組(NIR-PCOS組)50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：確診的PCOS育齡期女性，診斷依據(jù)2018年P(guān)COS診治專家共識(shí)[9]：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件[月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期35 d～6個(gè)月；閉經(jīng):繼發(fā)性閉經(jīng)(停經(jīng)時(shí)間≥6個(gè)月)常見，原發(fā)性閉經(jīng)(16歲尚無月經(jīng)初潮)少見；不規(guī)則子宮出血，月經(jīng)周期或經(jīng)量無規(guī)律性]；同時(shí)符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：高雄激素表現(xiàn)或高雄激素血癥(痤瘡，多毛；高雄激素血癥依據(jù)總睪酮的測定)；超聲表現(xiàn)為多囊卵巢(一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9 mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)/卵巢，和/或卵巢體積≥10 ml)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體催乳素瘤、卵巢早衰、中樞性閉經(jīng)、甲狀腺功能異常、非典型腎上腺皮質(zhì)增生、皮質(zhì)醇增多癥、分泌雄激素的卵巢腫瘤等引起高雄激素或排卵異常的疾病；存在嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管疾病、腫瘤等疾病；長期應(yīng)用激素類及影響糖脂代謝藥物。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：詳細(xì)詢問患者病史，收集病程、月經(jīng)類型等一般情況，并由專人測量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，并計(jì)算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2，WHR=腰圍/臀圍。實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)及三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.3.2 PCOS相關(guān)激素指標(biāo)測定：患者于月經(jīng)來潮第3～5 d，禁食12 h采取肘靜脈血2 ml，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫檢測法測定睪酮(T)、游離雄激素指數(shù)(FAI)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、黃體生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)。

1.3.3 VAI、HOMA-IR指標(biāo)測定：通過公式計(jì)算VAI=[腰圍(cm)/36.58+(1.89×BMI)]×[TG(mmol/L)/0.81]×[1.52/HDL-C(mmol/L)][10]。IR采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FPG×FINS)/22.5，HOMA-IR≥2.69定義為IR[11]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 2組年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IR-PCOS組的FPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C顯著高于NIR-PCOS組，HDL-C低于NIR-PCOS組(P均<0.05)，見表1。

2.2 2組PCOS性激素相關(guān)指標(biāo)比較 2組間睪酮水平、LH/FSH比值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，IR-PCOS組的FAI顯著高于NIR-PCOS組,而SHBG水平顯著低于NIR-PCOS組(P均<0.01)，見表2。

表2 2組PCOS患者性激素相關(guān)指標(biāo)比較 [M(Q1,Q3)]

2.3 2組肥胖指標(biāo)比較 IR-PCOS組的WHR、VAI、BMI均顯著高于NIR-PCOS組(P均<0.01)，見表3。

2.4 PCOS患者胰島素抵抗影響因素分析 以是否存在胰島素抵抗為因變量，以2組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量均納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果得出WHR、BMI、VAI、FAI升高均為PCOS患者發(fā)生IR的危險(xiǎn)因素，而HDL-C升高為IR的保護(hù)因素，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析PCOS患者胰島素抵抗的影響因素

2.5 肥胖指標(biāo)預(yù)測PCOS患者胰島素抵抗的價(jià)值 繪制WHR、VAI及BMI預(yù)測胰島素抵抗的ROC曲線。以是否存在胰島素抵抗為因變量，將WHR、VAI及BMI納入ROC曲線分析，WHR、VAI、BMI預(yù)測IR的曲線下面積(AUC)分別為0.76(95%CI0.70～0.82)、0.79(95%CI0.71～0.86)、0.76(95%CI0.69～0.84)，見表5、圖1。

表5 PCOS患者肥胖指標(biāo)預(yù)測胰島素抵抗的價(jià)值

注：PCOS.多囊卵巢綜合征；IR.胰島素抵抗；WHR.腰臀比；VAI.內(nèi)臟脂肪指數(shù)；BMI.體質(zhì)量指數(shù)圖1 肥胖指標(biāo)預(yù)測PCOS患者IR的ROC曲線

3 討 論

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女最常見的生殖內(nèi)分泌疾病，不僅影響排卵導(dǎo)致不孕，還對(duì)其長期健康產(chǎn)生負(fù)面影響，增加高胰島素血癥、2型糖尿病、高脂血癥及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。IR是PCOS病理生理改變之一，雖不在PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，但在PCOS發(fā)病過程中起著至關(guān)重要作用。研究認(rèn)為IR是PCOS患者發(fā)生代謝紊亂最初表現(xiàn)，因?yàn)镮R可引起雄激素升高、血糖升高、脂代謝紊亂，大大增加了糖尿病和心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[12]。IR與血脂異常關(guān)系密切[13],通過影響脂肪動(dòng)員限速酶活性使TG水平升高,此外還加速HDL-C向非HDL-C轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致LDL-C升高及HDL-C降低。PCOS患者血脂往往呈現(xiàn)典型致動(dòng)脈粥樣硬化模式，即TC、TG 和LDL-C水平升高，而HDL-C 水平下降[14]。本研究在IR-PCOS組中呈現(xiàn)同樣的血脂變化，即TC、TG、LDL-C水平顯著高于NIR-PCOS組，HDL-C水平低于NIR-PCOS組,與既往研究結(jié)果相符[15]。HA是PCOS重要病理特征，體內(nèi)過高的雄激素干擾卵泡正常發(fā)育，還可引起多毛、痤瘡等表現(xiàn)。IR是引起HA的重要原因，通過增強(qiáng)LH—卵巢軸，導(dǎo)致雄激素分泌增多，同時(shí)還可通過抑制肝臟合成SHBG而升高血清中游離T水平[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IR-PCOS組SHBG水平低于NIR-PCOS組，F(xiàn)AI水平顯著高于NIR-PCOS組，Logistic回歸分析表明，F(xiàn)AI影響惡化IR，均符合既往結(jié)論。但2組間LH/FSH、T水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量偏少有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

內(nèi)臟肥胖是PCOS重要特征之一，削弱胰島素敏感性導(dǎo)致IR，在PCOS的病理生理中起關(guān)鍵作用。內(nèi)臟脂肪水解生成過多的游離脂肪酸也可促進(jìn)胰島素分泌導(dǎo)致高胰島素血癥，進(jìn)而引起IR[17]。內(nèi)臟脂肪是分泌脂肪因子的重要場所，可誘導(dǎo)促炎性反應(yīng)損傷,增加了PCOS炎性反應(yīng)負(fù)荷,降低胰島素敏感性。因此，準(zhǔn)確區(qū)分、衡量內(nèi)臟脂肪對(duì)臨床預(yù)防IR引起的代謝紊亂有重要意義。WHR、VAI及BMI均是衡量肥胖的簡易指標(biāo)，而WHR、VAI是衡量內(nèi)臟肥胖的常用指標(biāo)，均與胰島素抵抗關(guān)系密切。研究表明，腹型肥胖(WHR≥0.8)具有更高的FINS水平及HOMA-IR[18];VAI與FINS、HOMA-IR水平呈正相關(guān)[19]。本研究結(jié)果表明，IR-PCOS組WHR、VAI及BMI顯著高于NIR-PCOS組，與上述結(jié)論相符，且行Logistic回歸分析表明，WHR、VAI、BMI升高均為導(dǎo)致IR的危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步行ROC曲線分析得出，WHR預(yù)測PCOS出現(xiàn)IR的截?cái)嘀禐?.86，敏感度和特異度分別為0.660和0.776；VAI≥3.52預(yù)測PCOS患者出現(xiàn)IR的敏感度和特異度分別為0.662和0.781，提示VAI≥3.52時(shí)就應(yīng)該注意PCOS患者的代謝管理；BMI預(yù)測PCOS出現(xiàn)IR的截?cái)嘀禐?6.25 kg/m2，敏感度和特異度分別為0.798和0.646。由此，可以看出三者對(duì)IR均有一定預(yù)測價(jià)值且預(yù)測能力相當(dāng)，但Logistic回歸分析提示W(wǎng)HR對(duì)IR的影響程度更大(ORWHR>ORVAI>ORBMI)，且WHR更容易獲得。因此，WHR更適合作為臨床上衡量內(nèi)臟脂肪蓄積、預(yù)測IR的簡便方法。

本研究存在一些局限性：本研究為回顧性研究，部分患者數(shù)據(jù)資料不完整；此外，由于PCOS本身病理生理特點(diǎn)，就診的PCOS患者大多存在IR，導(dǎo)致分組后NIR-PCOS組數(shù)據(jù)偏少。期待更大樣本量，尤其是適量增加NIR-PCOS組樣本量進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

董夢姣：設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過程及論文撰寫；張杉杉：實(shí)施研究過程，資料搜集整理；李程：實(shí)施研究過程，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；邱陽：提出研究思路，論文修改及審核