摘要：實施積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略，讓老年人對于美好生活的向往得以實現(xiàn)。通過對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展歷程和典型模式進行梳理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式存在政府部門管理效率低、醫(yī)保政策不健全、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需脫節(jié)和專業(yè)醫(yī)護數(shù)量不足等問題。推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的政策建議：（一）健全政府管理體制，明確部門職責(zé)分工;（二）改革完善醫(yī)保政策，推進長期護理保險制度;（三）推動醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的融合發(fā)展;（四）提高相關(guān)人員專業(yè)水平，從增量和存量角度發(fā)展人力資本。

關(guān)鍵詞：積極老齡化;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;整合照料

中圖分類號：D669.6;R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-6916（2021）14-0063-03

黨的十九屆五中全會提出，實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，以更加積極的態(tài)度、政策和行動來應(yīng)對人口老齡化，讓每位老年人都能生活得安心、靜心和舒心。從國家統(tǒng)計局最新公布的人口數(shù)據(jù)來看，截止到2019年，我國65歲以上人口約有1.76億，占總?cè)丝诘谋戎貫?2.57%，遠(yuǎn)高于國際現(xiàn)行的65歲以上老年人占總?cè)丝跀?shù)7%的老齡化社會衡量標(biāo)準(zhǔn)。同時，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：居民人均預(yù)期壽命由2018年的77.0歲提高到2019年的77.3歲，雖然預(yù)期壽命有所提高，但這并不意味著健康狀況也在提升，我國老人群體中普遍存在長壽并不健康的狀態(tài)[1]。老人多患有兩種以上的慢性疾病，失能老人普遍存在，這就要求進一步提升養(yǎng)老服務(wù)水平和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式則成為解決系列問題的關(guān)鍵，也是實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的必然要求。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的內(nèi)涵

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是對各項養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容重新進行設(shè)計，除了日常照料服務(wù)以外，將醫(yī)療健康、精神慰藉、康復(fù)護理、文化娛樂擺在了更加重要的位置，“以養(yǎng)為主，以醫(yī)為輔”的康養(yǎng)形式，做到“有病治病，無病療養(yǎng)”，以政府相關(guān)部門為主導(dǎo)，以老年人的健康狀況為基礎(chǔ)，以老年人現(xiàn)實養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合起來，使得“1+1>2”，運用現(xiàn)代“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”技術(shù)，為老年人量身打造的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)模式。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展歷程

2013年國務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的若干意見》中提出要推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式。2015年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》，明確建立健全醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制，到2020年基本建立起符合國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制和政策法規(guī)體系。2016年《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位的通知》，確定蘇州等50個城市作為第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位[2]。2019年《健康中國行動（2019—2030年）》確定90個市區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點，探索長期護理保險制度，形成多元化的保險籌資模式，開展長期護理保險試點。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式

在積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的背景下，各地因地制宜開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)實踐，初步形成了“整合照料”“支撐輻射”“聯(lián)合運行”和“社會興辦”4種基本模式[3]，并取得一定的成效（見表1）。

表1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的運營情況

基本模式運營方式典型個例整合照料實力較強的養(yǎng)老機構(gòu)籌建醫(yī)療機構(gòu)，或者是資質(zhì)較強的醫(yī)療機構(gòu)籌建養(yǎng)老機構(gòu)，開展“醫(yī)+養(yǎng)”專業(yè)服務(wù)。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年養(yǎng)護中心、煙臺芝罘區(qū)廣濟頤養(yǎng)中心。支撐輻射社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與就近的醫(yī)療機構(gòu)合作，為社區(qū)內(nèi)的居家老年人提供“家庭醫(yī)生”服務(wù)。青島市李滄區(qū)老年人健康指導(dǎo)站、南京市醫(yī)護型居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。聯(lián)合運行醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，建立“雙向轉(zhuǎn)診”制度，養(yǎng)老院提供養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟、北京恭和苑老年活動中心。社會興辦民營企業(yè)利用閑置資金自建養(yǎng)老機構(gòu)，或與其他養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)合作共建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中心。中國泰康人壽公司創(chuàng)辦的大型養(yǎng)老機構(gòu)“泰康之家·燕園”社區(qū)。二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式面臨的主要問題

（一）多部門錯綜管理，政策執(zhí)行效率較低

從推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實踐來看，最大的障礙就是“九龍治水”問題，涉及的主管部門權(quán)責(zé)不清，缺乏協(xié)調(diào)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老工作主管部門不僅有民政部門、衛(wèi)計部門，還有人社局下設(shè)的養(yǎng)老保險部門，主管部門各自為政，從現(xiàn)行職能來看，養(yǎng)老工作、醫(yī)療報銷和醫(yī)療服務(wù)，分別隸屬于民政部門、人社部門和衛(wèi)計部門管理，沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，部門之間職責(zé)界定不清晰，導(dǎo)致工作很難開展，并且工作也存在交叉情況，從而導(dǎo)致多頭共管、人力物力資源浪費，同時，也有可能會出現(xiàn)職能缺位、多頭不管的現(xiàn)象。

在對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)生和護士進行專業(yè)審核時，民政部門和衛(wèi)計部門之間存在職責(zé)重疊的問題。各部門之間職責(zé)界定不明確，很容易引發(fā)當(dāng)有利益的時候大家蜂擁而上，而出現(xiàn)責(zé)任的時候則互相推諉的現(xiàn)象，缺乏協(xié)同聯(lián)動機制，政策執(zhí)行效率降低，由于監(jiān)管體系不夠完善，存在一定的道德風(fēng)險，嚴(yán)重阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的持續(xù)健康發(fā)展。

（二）缺乏長期護理保險制度，醫(yī)保政策存在瓶頸

現(xiàn)階段我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚未普遍開展護理分級與評估工作，國內(nèi)目前僅有青島幾個城市建立了長期護理保險制度。長期護理保險制度覆蓋不全面，長期護理保險資金缺乏保障，成本核算系統(tǒng)和支付保障體系均未建立，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和法律制度不夠健全。

根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)保制度規(guī)定，醫(yī)保政策僅允許對老年護理院進行相應(yīng)報銷，養(yǎng)老機構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老護理等服務(wù)性項目費用是不給予報銷的，使得失能、半失能老人承擔(dān)著沉重的費用負(fù)擔(dān)。有些養(yǎng)老機構(gòu)雖然得到地方政府支持，并且在衛(wèi)計部門注冊，仍然沒有辦法享受國家相應(yīng)的醫(yī)保政策支持，費用報銷得不到滿足，嚴(yán)重打擊了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的工作積極性。

（三）醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)對接困難，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供需脫節(jié)

目前養(yǎng)老機構(gòu)都需要對接一家醫(yī)院才能實現(xiàn)與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。這從理論上來看似乎是合理的，但實踐起來卻又不合理，因為養(yǎng)老機構(gòu)與對接醫(yī)院相距大多都是5～6公里，不方便進行查體、醫(yī)囑、取藥和緊急救治，各項都需要醫(yī)院養(yǎng)老院來回頻繁往返，十分不方便，并且老年人的身體經(jīng)不起等待和折騰。

首先，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化程度較低，特別是與失能、半失能老人理想中的康養(yǎng)服務(wù)水平還存在一定的差距;其次，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)基本未能建立完善的對于老年人的健康評估機制，很難準(zhǔn)確判斷老年人的健康狀況，也無法界定老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求的具體內(nèi)容。目前養(yǎng)老機構(gòu)的床位大多都是“供養(yǎng)型”床位，而“醫(yī)護型”床位嚴(yán)重不足，這就導(dǎo)致服務(wù)需求與服務(wù)內(nèi)容嚴(yán)重脫節(jié);最后，往往優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)偏高，而患病、失能、半失能的老人經(jīng)濟實力負(fù)擔(dān)不起如此高昂的費用，使得養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)出現(xiàn)良莠不齊的現(xiàn)象，阻礙了老年人對機構(gòu)養(yǎng)老的選擇，并且精神慰藉、臨終關(guān)懷等急需服務(wù)也在養(yǎng)老機構(gòu)中體現(xiàn)得不充分。

（四）衛(wèi)生人力資源嚴(yán)重匱乏，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平難以提升

專業(yè)醫(yī)護人員不足是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的重要原因。由于面對的服務(wù)對象大多是失能老人，因此對于醫(yī)護人員無論是從質(zhì)量上還是數(shù)量上都要求比較高，我國大約需要1300萬名的專業(yè)養(yǎng)老護理人員，但是目前只有70萬不到的養(yǎng)老護理人員，其中，只有10萬人是持證上崗的[4]。

首先，養(yǎng)老護理人員工作累，待遇水平低，就業(yè)吸引力較低，醫(yī)學(xué)院校護理專業(yè)的畢業(yè)生就業(yè)更傾向于醫(yī)院。雖然國內(nèi)開設(shè)養(yǎng)老護理服務(wù)專業(yè)的高等院校不少，但都沒有健全的人才培養(yǎng)方案作進一步支持，使得從事養(yǎng)老機構(gòu)工作的護理人員數(shù)量不足;其次，養(yǎng)老護理人員專業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)不足，大部分養(yǎng)老機構(gòu)的工作人員多來自農(nóng)村，普遍沒有取得相應(yīng)資格證書，缺乏專業(yè)的護理知識和技能，且年齡超過55歲，對待老人服務(wù)態(tài)度差，很難從整體上提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量;最后，社會普遍缺乏專業(yè)的老年科醫(yī)生，大多醫(yī)學(xué)院校在對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的過程中，往往止步于老年醫(yī)學(xué)相關(guān)理論的學(xué)習(xí)層面，而不注重實踐學(xué)習(xí)，嚴(yán)重阻礙著老年科醫(yī)生的培養(yǎng)，使得老年科醫(yī)生數(shù)量存在重大缺口。

三、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的政策建議

（一）健全政府管理體制，明確部門職責(zé)分工

政府應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮政策主導(dǎo)作用，首先要做到由“多龍治水”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙积埞芩?，成立國家健康照護管理委員會，加強各相關(guān)政府部門間對于醫(yī)養(yǎng)管理的統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)制度，落實好相關(guān)配套優(yōu)惠扶持政策，政府應(yīng)當(dāng)進一步科學(xué)發(fā)揮好宏觀調(diào)控職能，健全醫(yī)養(yǎng)服務(wù)系列監(jiān)督機制，建立以上級主管部門、衛(wèi)生服務(wù)人員、機構(gòu)自身以及第三方評估機構(gòu)為評估主體的科學(xué)合理的評估體系。

政府要加大資金投入，相應(yīng)地對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)政策傾斜，衛(wèi)計部門、民政部門首先應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)融合銜接的工作，同時加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督和管理。建立公平競爭的市場秩序，積極引導(dǎo)更多的社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，拓寬籌資渠道，通過土地出讓金優(yōu)惠、稅費減免和補貼等多種形式[5]，支持和鼓勵民營養(yǎng)老機構(gòu)的有序發(fā)展。

（二）改革完善醫(yī)保政策，推進長期護理保險制度

政府要不斷完善頂層制度設(shè)計，開展相應(yīng)立法工作，提供制度保障。一方面，政府中的醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新體制建設(shè)，明確相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)提供的層面要達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，才能享受到相關(guān)的醫(yī)保報銷政策。

另一方面，政府應(yīng)當(dāng)進一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策，明確在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中所產(chǎn)生的居家日常護理等服務(wù)性項目費用可以由醫(yī)保進行報銷，鼓勵在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)立康復(fù)醫(yī)院、老年?？漆t(yī)院等。政府應(yīng)當(dāng)將其納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，將一些營利狀況不佳的企業(yè)醫(yī)院、私立醫(yī)院轉(zhuǎn)化為專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，對達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)條件的予以審核批準(zhǔn)，增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為醫(yī)療報銷點。同時，對不符合設(shè)立醫(yī)療服務(wù)相關(guān)條件的養(yǎng)老機構(gòu)，政府部門要加大幫扶力度，可以指導(dǎo)與附近醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，建立綠色通道，優(yōu)先提供接診轉(zhuǎn)診、緊急救護和康復(fù)護理等相關(guān)服務(wù)。

同時，建立老年人長期護理保險制度，制定實施長期護理等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，實施特困群體護理補貼制度，對失能、半失能老人做到應(yīng)保盡保。居民通過在規(guī)定年齡內(nèi)繳納長期護理保險費，政府進行財政補貼，在達(dá)到法定年齡后進行申請和認(rèn)定，通過入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)或者選擇居家養(yǎng)老護理模式，費用能夠給予醫(yī)保報銷，以減輕醫(yī)療護理費用的負(fù)擔(dān)。

（三）推動醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的融合發(fā)展

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展和更新，有效推動醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的深入合作，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)”、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、云計算等現(xiàn)代化信息技術(shù)，為老年人佩戴智能健康檢測設(shè)備和實施遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。依托城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)信息平臺和綠色通道系統(tǒng)建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”大數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院可以通過共享的方式將老人相關(guān)診斷和用藥說明等信息傳送給養(yǎng)老機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)進而提供針對性的服務(wù)。同時，養(yǎng)老機構(gòu)也要把老人日常健康指標(biāo)信息傳送給醫(yī)院，提高醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)度和實效性。通過合作共建、對口支援和建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體等方式，使得醫(yī)療條件不充分的養(yǎng)老機構(gòu)得到幫助，加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的全面升級改造。

另外，要堅持分層次建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老項目，建立和完善有效的老年人健康評估機制和服務(wù)需求測評工作，根據(jù)老年人個體的健康狀況和服務(wù)需求，針對性地為老年人提供不同層次的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，對于健康老年人群體，應(yīng)當(dāng)提供以日常照料、精神慰藉為主的養(yǎng)老服務(wù)，輔之提供由社區(qū)門診開展的血壓血糖血脂監(jiān)測、疾病預(yù)防等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。針對患有慢性疾病的失能、半失能的老年人群體，則需要持續(xù)時間并且治療技術(shù)水平高的專業(yè)醫(yī)療診治，著重給予提供關(guān)于康復(fù)護理、醫(yī)療診治，臨終關(guān)懷的服務(wù)[6]，與綜合醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度，加大對“養(yǎng)護型”和“醫(yī)護型”服務(wù)設(shè)施的系統(tǒng)建設(shè)。

（四）提高相關(guān)人員專業(yè)水平，從增量和存量角度發(fā)展人力資本

政府部門要進一步完善養(yǎng)老護理人員教育培訓(xùn)體系，培養(yǎng)集“醫(yī)、養(yǎng)、護”為一身的專業(yè)型人才，以此提供專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。首先，高等院校要進一步擴大對于老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和護理學(xué)等專業(yè)的招生，簽訂定向就業(yè)協(xié)議，建立養(yǎng)老護理職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校，對老年護理人員開展在職培訓(xùn);其次，要逐步建立養(yǎng)老護理人員的資格認(rèn)證體系，研究建立養(yǎng)老護理員補貼機制，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)，保障其職業(yè)發(fā)展。通過對護理人員進行崗位補貼，建立專業(yè)培訓(xùn)學(xué)分制，與養(yǎng)老護理員的待遇掛鉤，增加養(yǎng)老服務(wù)工作人員的收入，縮小養(yǎng)老機構(gòu)護理人員與綜合醫(yī)院護理人員的待遇差距，使其更具有職業(yè)發(fā)展吸引力，讓更多的年輕優(yōu)秀護理人員到養(yǎng)老機構(gòu)中來工作，彌補養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才缺口;最后培養(yǎng)數(shù)量充足技術(shù)過硬的老年科醫(yī)生，加大對公費醫(yī)學(xué)生的的扶持力度，不僅讓老年科醫(yī)生扎實掌握醫(yī)學(xué)理論知識，還要增設(shè)老年醫(yī)學(xué)實習(xí)基地，讓學(xué)生們走進養(yǎng)老院，讓學(xué)生們與老年人近距離接觸，了解老年人的身體特征和心理特點，為將來的醫(yī)務(wù)工作做好準(zhǔn)備。

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作者簡介：宋元盛（1993—），男，漢族，山東淄博人，單位為貴州財經(jīng)大學(xué)，研究方向為養(yǎng)老服務(wù)保障。

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