魯青 劉青

22歲大學(xué)生小云（化名），在最美的青春年華里不幸被確診為結(jié)腸惡性腫瘤，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱浙大二院）接受了結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后還需要進(jìn)行化療。

她的腫瘤科主管醫(yī)生考慮到，化療可能會(huì)對(duì)她今后的生育造成影響，建議小云到生殖醫(yī)學(xué)科會(huì)診。小云隨即來到生殖醫(yī)學(xué)科，希望金敏主任能幫助到自己。“醫(yī)生，我以后還能要個(gè)孩子嗎？”綜合評(píng)估后，金主任結(jié)合小云年輕未婚，結(jié)腸癌術(shù)后尚未經(jīng)過化療，卵巢功能尚可等病史特點(diǎn)，在與生殖中心胚胎實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生討論之后，給出了治療方案———卵子冷凍。

為了抓住小云手術(shù)后化療前這寶貴的治療間隙，金主任認(rèn)真分析了小云的血清性激素水平及卵泡監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取了黃體期“隨機(jī)啟動(dòng)”促排方案。令人欣喜的是，小云的卵巢反應(yīng)良好，經(jīng)過一周用藥已經(jīng)有五枚優(yōu)勢(shì)卵泡，金主任為小云進(jìn)行了B超引導(dǎo)下卵巢穿刺取卵術(shù)。胚胎實(shí)驗(yàn)室醫(yī)生在顯微鏡下脫除包裹在卵子周圍的顆粒細(xì)胞之后，告訴小云所獲得的卵子均為成熟卵子，全部可以進(jìn)行冷凍。

小云因?yàn)椴∏樾枰呀?jīng)進(jìn)行了雙側(cè)卵巢切除。這意味著，小云冷凍保存在生殖中心的這五枚卵子，將是她今后生育的唯一可能。當(dāng)今社會(huì)腫瘤的發(fā)生越來越年輕化，對(duì)年輕的女性惡性腫瘤患者來說，放化療可能嚴(yán)重影響她們的卵巢儲(chǔ)備功能。另一方面，隨著年輕惡性腫瘤患者生存率的提高，依然有部分女性想當(dāng)母親，那么她們的生育需求如何實(shí)現(xiàn)呢？

何為生育力保存

生育力保存，是指保存配子（卵母細(xì)胞&精子）、胚胎或生殖組織的方法和手段，適用于有不孕不育風(fēng)險(xiǎn)的人群和治療某些疾病可能會(huì)影響生育功能的患者

●惡性腫瘤

許多惡性腫瘤患者在腫瘤明確診斷時(shí)，疾病本身就已經(jīng)對(duì)卵巢功能造成了不同程度的損害。然而，對(duì)生育能力影響最大的卻來自腫瘤治療常用的化療（尤其是烷化劑化療）和盆腔放療。這些治療可能會(huì)導(dǎo)致性腺功能的損害甚至衰竭，對(duì)生殖健康造成不同方面的影響，如青春期性腺的發(fā)育、性激素的分泌和成人的性功能等。

●非腫瘤的醫(yī)學(xué)指征

常見的有以下幾類：自身免疫性疾病、造血干細(xì)胞移植、導(dǎo)致早發(fā)性卵巢功能不全的醫(yī)學(xué)因素和變性手術(shù)。

●生育年齡的推遲

女性的生育能力隨著年齡增長(zhǎng)逐漸下降，但在32歲之后下降幅度會(huì)增大，37歲之后則會(huì)更快，這使得想要推遲生育的女性不得不向年齡妥協(xié)。我國(guó)法律法規(guī)明確禁止社會(huì)因素的卵子冷凍。

如何保存生育力

患者的年齡及病因不同，其保存生育力的方法也有所不同，根據(jù)歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)2020年頒布的最新《女性生育力保存指南》，目前女性生育力保存的技術(shù)主要有以下幾類：

●凍胚胎

胚胎冷凍保存技術(shù)，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的生育力保存策略，適用于青春期后的已婚女性。我國(guó)已建立了成熟的胚胎冷凍與移植體系，冷凍胚胎的復(fù)蘇率可達(dá)98%，妊娠率可達(dá)40%～50%。數(shù)據(jù)顯示，癌癥患者在接受體外受精和胚胎冷凍保存之后，復(fù)蘇胚胎移植的活產(chǎn)率與非癌癥患者中的新鮮周期移植活產(chǎn)率相比并無明顯差異。對(duì)于部分雌激素依賴的惡性腫瘤比如乳腺癌患者，生殖科醫(yī)生則會(huì)考慮芳香化酶抑制劑方案促排，《指南》指出，臨床隨訪表明該方案取卵以及后續(xù)妊娠均不會(huì)增加患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

●凍卵

隨著玻璃化冷凍方法的發(fā)展，成熟卵母細(xì)胞冷凍保存技術(shù)成功率大大提高，目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療中，是青春期后的未婚女性保存生育力的首選方法之一。但由于卵子的結(jié)構(gòu)特殊，凍存耐受性差，成功率還是低于胚胎冷凍技術(shù)，而且成熟卵母細(xì)胞冷凍需要以促排卵治療為前提，不適于幼兒和兒童期患者。因此在實(shí)施前需要生殖科醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行充分的評(píng)估后才能進(jìn)行。對(duì)于某些無法接受促排的患者，如青春期前的女孩或患有侵襲性或激素敏感性腫瘤的女性，未成熟卵母細(xì)胞冷凍則是她們生育力保存的首選方案。這些未成熟卵母細(xì)胞復(fù)蘇后需要體外培養(yǎng)成熟后才能進(jìn)行受精。

●凍卵巢

卵巢組織冷凍保存是一種無需促排卵而實(shí)施的生育力保存技術(shù)，可直接用于癌癥治療，無需推遲腫瘤治療時(shí)間，是目前可用于青春期前女性和激素依賴性疾病患者的生育力保存方法。2004年10月人類第1例自體凍存卵巢組織移植后成功活產(chǎn)，迄今為止，這類手術(shù)在全球范圍內(nèi)已經(jīng)進(jìn)行了數(shù)百例，妊娠率為30%～50%，活產(chǎn)超過130例，造福了許多年輕的癌癥患者。臨床研究表明，自體凍存卵巢組織移植的效果與新鮮卵巢組織移植接近，且沒有排斥反應(yīng)，自體凍存卵巢組織移植后，出生的新生兒出生缺陷或其他異常情況的發(fā)生率與常規(guī)新生兒相比并無明顯差異，表明自體凍存卵巢組織移植是保存女性生育能力的有效手段。雖然卵巢組織冷凍已經(jīng)從最初的實(shí)驗(yàn)性研究發(fā)展為標(biāo)準(zhǔn)化的生育力保存方法，但與前面提到的幾種方法相比，該技術(shù)起步較晚，還存在一些值得商榷的問題，如婦科腫瘤患者自體卵巢移植后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)等。