魏 靜

(廈門市湖里區(qū)婦幼保健院,福建 廈門 361000)

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)科常見、嚴(yán)重分娩并發(fā)癥的一種,是指自然分娩從胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500mL、剖宮產(chǎn)分娩≥1000mL,如在短時(shí)間內(nèi)未快速止血將引發(fā)失血性休克,是我國(guó)產(chǎn)婦分娩死亡的主要因素。應(yīng)注意,妊娠合并貧血、產(chǎn)程延長(zhǎng)、體型瘦小等存在個(gè)體化因素的產(chǎn)婦,其產(chǎn)后出血耐受性相對(duì)低,即使不符合產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn),但仍存在病理生理變化,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦有極大幾率出現(xiàn)產(chǎn)后出血,主要危險(xiǎn)原因有宮縮乏力、凝血機(jī)制障礙、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素等,可共存或相互影響,其中宮縮乏力最為多見,故臨床應(yīng)對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血加強(qiáng)防治。目前臨床針對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防推薦使用宮縮劑,但用藥半衰期相對(duì)短,藥效持續(xù)短,且有飽和點(diǎn),故在臨床應(yīng)用存在限制。研究顯示[1],卡前列素氨丁三醇對(duì)產(chǎn)后出血高危因素的防治具有顯著療效,對(duì)產(chǎn)后出血給予預(yù)防及控制。本次研究以80例產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦為樣本對(duì)象,評(píng)估卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合用藥縮宮素臨床價(jià)值,總結(jié)而下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年6月-2020年6月時(shí)段內(nèi)80例產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦,以系統(tǒng)抽樣法作為分組原則。研究組40例,年齡最小21歲,最大39歲,均值(30.22±5.48)歲；孕周37～40周,均值(37.62±0.51)周。對(duì)照組40例患者,年齡最小22歲,最大39歲,均值(30.35±5.28)歲；孕周36～41周,均值(37.58±0.67)周。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象均發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血高危因素：產(chǎn)婦精神高度緊張、產(chǎn)程過長(zhǎng)、硬膜外麻醉、多胎分娩、存在多次流產(chǎn)史、巨大兒等；②均接受陰道分娩,事先告知產(chǎn)婦及家屬研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)性,取得配合；③獲得我院倫理委員會(huì)支持。排除：①肝腎功能嚴(yán)重不全者；②嚴(yán)重哮喘、青光眼及心臟病者；③凝血機(jī)制異常者；④瘢痕子宮；⑤近期(一個(gè)月內(nèi))曾使用過對(duì)凝血功能及血小板凝聚有影響的相關(guān)藥物；⑥凝血機(jī)制異常者；⑦認(rèn)知、意識(shí)、精神障礙者；⑧對(duì)研究用藥禁忌癥或過敏體質(zhì)者；⑨臨床資料不真實(shí)、不可靠,后期隨訪及研究中途失聯(lián)者。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用縮宮素治療,在娩出胎兒后予以縮宮素、宮體注射20U,如止血效果不佳,取20U縮宮素稀釋于5%、500mL葡萄糖注射液中,實(shí)施靜滴。

研究組應(yīng)用縮宮素+卡前列素氨丁三醇注射液,于胎兒娩出后,卡前列素氨丁三醇注射液250μg宮體注射,聯(lián)合20U縮宮素稀釋于5%、500mL葡萄糖注射液中,實(shí)施靜滴。

2組如用藥后止血效果不佳,出血未得到控制,出血量超過800mL(根據(jù)個(gè)人因素及陰道出血情況決定),則給予輔助止血措施,包含宮腔填塞或球囊、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、重復(fù)用藥、B-Lynch及其他子宮縫合術(shù)等。

同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各個(gè)身體指標(biāo)及體征變化,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)及時(shí)采取措施,吸入氧氣,建立靜脈通路,交叉配血,及時(shí)輸液輸血,糾正酸中毒。查明出血原因。觀察陰道出血量變化,每15～30min檢測(cè)1次,一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。密切注意患者體溫情況,遵醫(yī)囑予以抗感染用藥,在出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)上報(bào)醫(yī)生,并抽取血液樣本進(jìn)行白細(xì)胞檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效：①顯效：用藥10min后,子宮收縮性顯著提高,出血情況顯著減少；②有效：用藥30min后,子宮收縮性顯著提高,出血情況有所改善；③無效：用藥后子宮收縮性、出血情況均無任何改善[2]。有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/40×100%。

產(chǎn)后出血情況：產(chǎn)后2h出血量、術(shù)后24h出血量,觀察止血時(shí)間、住院時(shí)間。

測(cè)定產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原時(shí)間(Fbg)、D-二聚體(D-D)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)。

觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況,并統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率：分別有惡心嘔吐、低熱、血壓升高。

血清指標(biāo)：采集患者外周靜脈血,以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心處理10min后分離血清,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀,實(shí)施酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定以下指標(biāo),包含6-keto-PGF1α、修正血紅蛋白值、PGE2、PGF2α等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

研究組較對(duì)照組總有效率更高(P<0.05)。詳見表1。

表1 總有效率對(duì)比[n/%]

2.2 產(chǎn)后出血、止血時(shí)間、住院時(shí)間

研究組較對(duì)照組產(chǎn)后2h、24h出血量、有效止血以及住院時(shí)間均更短(P<0.05)。詳見表2。

表2 產(chǎn)后出血、止血時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

2.3 凝血功能指標(biāo)

治療前,2組凝血功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),經(jīng)治療后,研究組較對(duì)照組凝血功能指標(biāo)(PT、Fbg、D-D、APTT)均更優(yōu)(P<0.05)。詳見表3。

表3 凝血功能指標(biāo)對(duì)比

2.4 不良反應(yīng)率

2組不良反應(yīng)率對(duì)比無顯著差異(P>0.05)。詳見表4。

表4 不良反應(yīng)率對(duì)比[n/%]

2.5 血清指標(biāo)比較

研究組較對(duì)照組6-keto-PGF1α水平更低,修正血紅蛋白值、PGE2、PGF2α水平明顯更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 血清指標(biāo)比較

3 討論

產(chǎn)后出血是妊娠常見并發(fā)癥之一,產(chǎn)后出血高危因素產(chǎn)婦發(fā)生率高,具有病情危急、進(jìn)展快、致死率高特點(diǎn),如未及時(shí)控制出血量短時(shí)間大量失血,極易引發(fā)出血性休克,對(duì)產(chǎn)婦生命帶來嚴(yán)重威脅。導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要因素為宮縮乏力,與產(chǎn)婦精神過度緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多次流產(chǎn)、多胎妊娠、巨大兒等因素有關(guān)。因此臨床應(yīng)加以重視并及時(shí)預(yù)防治療,有效控制產(chǎn)后出血,保證產(chǎn)婦安全[2]。

縮宮素作為一種常用多肽類激素子宮收縮藥物,通過在宮體注射或靜滴后與子宮上段肌層受體結(jié)合,產(chǎn)生四烯酸,增加體內(nèi)鈣離子含量,從而增強(qiáng)子宮收縮性,通過壓迫子宮血管從而實(shí)現(xiàn)有效預(yù)防及快速止血的作用?？s宮素治療可有效止血,但該藥半衰期段,藥效維持時(shí)間短,約1～6min,且對(duì)子宮下段刺激相對(duì)小,有飽和點(diǎn),多次用藥超過標(biāo)準(zhǔn)后會(huì)發(fā)生受體飽和現(xiàn)象,無法持續(xù)刺激子宮收縮。大劑量用藥不僅無法起到刺激子宮收縮的作用,同時(shí)使血壓升高等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增大,故綜合療效不佳[3]?？ㄇ傲兴匕倍∪?xì)w屬于前列腺衍素生物,可促進(jìn)高羥脫氫酶活性提高,從而有效收縮子宮平滑肌,增大子宮收縮幅度、增加收縮頻率,發(fā)揮血管閉合、有效預(yù)防及控制產(chǎn)后出血的作用[4]。且該藥見效快,3mim可發(fā)揮藥效,15min可到達(dá)血藥高峰,半衰期長(zhǎng),藥效維持時(shí)間長(zhǎng),穩(wěn)定性高,可起到快速、穩(wěn)定止血的效果[5]。本次研究結(jié)果：研究組治療總有效率較對(duì)照組高,產(chǎn)后2h、24h出血量、有效止血以及住院時(shí)間均更短(P<0.05)；同時(shí)經(jīng)治療后,研究組較對(duì)照組凝血功能指標(biāo)(PT、Fbg、D-D、APTT)均更優(yōu)(P<0.05)；2組不良反應(yīng)率比較(P>0.05)。提示：合用縮宮素與卡前列素氨丁三醇,對(duì)高危妊娠孕婦預(yù)防產(chǎn)婦出血中發(fā)揮顯著價(jià)值,降低出血量,保障治療安全性及有效性[6]。

產(chǎn)后出血可導(dǎo)致宮腔內(nèi)大量積血,宮縮無法快速恢復(fù),故出現(xiàn)陰道出血癥狀,對(duì)產(chǎn)婦、胎兒健康及生命構(gòu)成重大威脅。前列腺素(PG)屬于一種二十碳不飽和脂肪酸,其廣泛分布于人體組織、體液中,含量低但效應(yīng)性高,可激活平滑肌松弛及刺激,尤其對(duì)于子宮平滑肌可發(fā)揮顯著作用。PG可以作為鈣離子載體,與鈣離子結(jié)合成一種復(fù)合體形式,將機(jī)體內(nèi)鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)到細(xì)胞內(nèi),并結(jié)合激動(dòng)蛋白、肌球蛋白,促進(jìn)子宮收縮及縮復(fù),壓迫子宮壁上血管發(fā)揮止血效果,且肌肉縮復(fù)造成血管呈曲折迂回狀態(tài),阻礙血流,促進(jìn)形成血栓關(guān)閉血竇,因此,前列腺素對(duì)促進(jìn)子宮收縮發(fā)揮直接、重要的作用[7]。一般該藥物局部濃度越大,子宮收縮效果越強(qiáng),前列腺素水平高低在一定程度上可反映子宮收縮強(qiáng)度。目前,前列腺素類物質(zhì)較多,前列腺素類型不同,其對(duì)支氣管平滑肌、血管平滑肌所起到的效應(yīng)存在明顯差異,PGE、PGF均能發(fā)揮促血管平滑肌松弛的作用,有效改善外周阻力,降低血壓。前列環(huán)素具有舒張血管的作用,可提高血管內(nèi)cAMP水平,對(duì)血小板凝聚有效抑制,其在血管內(nèi)皮細(xì)胞及上皮細(xì)胞中存在,且不穩(wěn)定,但可轉(zhuǎn)化為具有穩(wěn)定性的6-keto-PGF1α[8]。本次研究另得出：研究組較對(duì)照組6-keto-PGF1α水平更低,修正血紅蛋白值、PGE2、PGF2α水平明顯更高(P<0.05)。分析如下,卡前列素氨丁三醇屬于高生物活性類藥物,可促使子宮平滑肌劇烈收縮,同時(shí)對(duì)血小板發(fā)揮促凝作用,促進(jìn)凝血因子大量釋放將暴露的胎盤血管堵塞使其閉合,實(shí)現(xiàn)有效止血作用,藥物高濃度時(shí),可在15s迅速發(fā)揮作用,快速強(qiáng)效止血[9]。6-keto-PGF1α水平低表示子宮血小板凝聚能力增強(qiáng),PGE2、PGF2α可發(fā)揮促子宮收縮的效果[10]。由此可見,針對(duì)高危產(chǎn)婦,合用卡前列素氨丁三醇與縮宮素,可促進(jìn)子宮收縮,提高血小板凝聚功能,發(fā)揮快速止血的作用,明顯改善產(chǎn)后出血情況,促進(jìn)產(chǎn)后早期恢復(fù),實(shí)現(xiàn)理想的治療效果[11]。

綜上所述,存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦予以卡前列素氨丁三醇+縮宮素對(duì)產(chǎn)后出血具有良好的預(yù)防及治療效果,產(chǎn)后出血明顯降低,產(chǎn)婦能夠早期康復(fù)。