劉柏霖，何勇，徐涵斌，饒子龍，羅志強，指導：宋南昌

宋南昌治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗

劉柏霖1，何勇2，徐涵斌2，饒子龍2，羅志強3，指導：宋南昌2

1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330006；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌 330003； 3.泰和縣中醫(yī)院，江西 泰和 343700

宋南昌教授在長期診治腰椎間盤突出癥臨床中積累了豐富經(jīng)驗，認為痛不遠溫，腰部當以溫為要，并在繼承老一輩針灸學家學術(shù)精要基礎(chǔ)上，采用夾脊溫針灸、徐捻輕壓進針法、電針、中藥、耳壓、拔罐等綜合特色療法，取得滿意療效。

名醫(yī)經(jīng)驗；宋南昌；腰椎間盤突出癥；夾脊溫針灸

宋南昌教授是全國首批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人、全國第五批名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師，從事臨床近50年，治療腰椎間盤突出癥具有豐富的經(jīng)驗。筆者跟師學習，獲益良多，茲將宋老治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗介紹如下。

1 臨證思路

1.1 治神守氣，重視溝通，充分準備

宋老指出，針灸操作時醫(yī)師和患者都需保持良好狀態(tài)，醫(yī)師神安意專以準確取穴，操作得當，《備急千金要方?大醫(yī)精誠》所謂“凡大醫(yī)治病，必當安神定志”，而患者應神恬意順以意守感傳，保證安全。醫(yī)患雙方默契不僅能使施術(shù)安全和順利完成，且能提高臨床療效。腰椎間盤突出癥多由經(jīng)絡氣血不通所致，心藏神、主血脈，腦為元神之府，神與氣異名同類，神調(diào)氣順則通而不痛，故調(diào)暢情志尤為重要。宋老要求診室干凈整潔、溫度適宜，醫(yī)護人員與患者溝通時無分貴賤、態(tài)度親善，問診過程尊重隱私、認真負責。同時，施術(shù)前要求準備充分：①保護患者隱私，遮好簾布；②調(diào)整診室溫度，避免患者受風著涼；③患者取俯臥位，將自制沙袋置其踝部并采取舒適體位，以防因體位不適而產(chǎn)生緊張心理或因肢體酸痛而影響治療。

1.2 痛不遠溫，痛則溫通——夾脊溫針灸

宋老認為，腰椎間盤突出癥的病因在于經(jīng)絡營衛(wèi)氣血滯而不通，治當溫經(jīng)通滯。經(jīng)過數(shù)十年對針灸的浸淫，宋老創(chuàng)新出獨特的夾脊溫針灸療法及其理論。

1.2.1 夾脊穴定位及刺灸法

關(guān)于夾脊穴的定位，《肘后備急方》明確提出“夾背脊大骨穴中去脊各一寸”，《后漢書?華佗別傳》“相去一寸或五分”，綜合古文獻記載范圍在0.3～1.5 寸[1-2]，1974年上海中醫(yī)學院《針灸學》[3]定位為“正中旁開0.5～1寸”。目前多采用承淡安教授《中國針灸學》[4]“從第一胸椎下至第五腰椎下止，去脊中各旁開五分”。當代學者逐漸認識到夾脊穴的定位不可固化，如陳日新等[5]從《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于背俞穴的定位中認識到應重視腧穴的敏化特征（如以痛為輸）和“欲得而驗之……乃其腧也”。宋老長期臨床發(fā)現(xiàn)，在腰椎棘突旁開1寸取穴往往效如桴鼓，因此夾脊穴的定位并非固定不變，應重視臨床取驗。夾脊穴的常用刺法有直刺、平刺、斜刺、梅花針叩刺等，宋老主張使用斜刺，針刺時針尖與皮膚呈75°向椎板方向斜刺1～2寸，使上下肢有放射性麻木感為度[6]。若手法得當，針刺得氣則針下能感受到明顯沉緊或澀滯感，爾后于針上放置自制灸盒，點燃4～6截4 cm艾條放入其中，持續(xù)30～40 min，若患者無法耐受則移開盒蓋或調(diào)整灸盒位置。

1.2.2 夾脊溫針灸的理論依據(jù)

宋老取用夾脊穴區(qū)別于傳統(tǒng)的華佗夾脊穴，基于腧穴的動態(tài)變化觀，從督脈至背俞穴（足太陽膀胱經(jīng)）中驗而得之。有學者認為，夾脊穴應為督脈兩旁與膀胱經(jīng)間的兩條寬各為一寸半的穴位帶，對其進行針刺都可達到華佗夾脊穴的治療作用[7]。崔承斌等[8]從阿是取穴法探討了夾脊穴和背俞穴之間的推衍關(guān)系。宋老汲取各家所長，結(jié)合多年臨床實踐，獨創(chuàng)夾脊溫針灸，該法治療腰椎間盤突出癥時常于L1～S1取用腰椎棘突旁1寸，向椎體斜刺1～2寸，不僅避免背俞穴“灸之則可，針之則不可”的危險性，且于督脈與膀胱經(jīng)間透刺、深刺，溝通兩脈。宋老提出“痛不遠溫，當以溫為要”。督脈是陽脈之海，總領(lǐng)一身陽氣，膀胱乃太陽之脈，為一身巨陽，通過針刺溝通調(diào)動二者陽氣，并于其上灸之，能起到滑利樞機，舒經(jīng)活絡，調(diào)補氣血，消除或減輕神經(jīng)根炎癥、水腫等作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，督脈穴和膀胱經(jīng)穴的排列與胸、腹部募穴相似，均與胸神經(jīng)后支的內(nèi)外側(cè)支分布相吻合[9]。針刺夾脊穴不但影響脊神經(jīng)后支，還涉及其前支，因前支與交感神經(jīng)干相連，能影響交感神經(jīng)進而與臟腑活動相關(guān)，故而具有調(diào)節(jié)臟腑氣血的效應。

1.3 徐捻輕壓進針法

宋老為名老中醫(yī)宗瑞麟的學術(shù)經(jīng)驗繼承人，深得宗老所創(chuàng)徐捻輕壓進針法的精髓。宋老認為，臨床上并非所有病證都適用強刺激，且強刺激也不一定為剛強的針法。徐捻輕壓進針法操作要領(lǐng)為“穩(wěn)、輕、直、勻、小”，講究以輕、淺、慢、小的進針手法使患者避免緊張情緒，神調(diào)氣順更易得氣；另外，進針手法雖較輕、刺激較弱，但留針過程重視行針運氣，多次運針，其針感得氣取效不遜于強刺激。該進針法以舒適、柔和、刺激輕小的特點，形似補法，適用于多數(shù)慢性、虛性病證。其手法為刺手持針，即用右手食、中、無名、小指平行并攏，拇指與食指相對，毫針柄夾在拇食指間，勿觸針身，以免破壞消毒，持針宜深而正，隨患者體位及醫(yī)者施術(shù)需要或垂腕或不垂腕使針對準穴位，然后依靠拇、食指力下壓輕捻刺入，此法以捻為主，以捻帶壓，一捻即進[10]。徐捻輕壓進針法尤其適宜敏感性強、恐懼心理重的患者，操作過程往往注重與患者溝通，在交流過程中轉(zhuǎn)移其注意力，趁機進針，能有效提高患者耐受程度。

1.4 辨證審因，合理配穴

宋老臨證將腰椎間盤突出癥分為3型，即寒濕骨痹、外傷血瘀、腎虛。取穴以夾脊穴、腎俞、大腸俞為主。辨證配穴：寒濕骨痹型多見于外受風寒、水濕浸漬，經(jīng)絡血脈阻滯不通，取腰陽關(guān)、三陰交、陰陵泉、昆侖等；外傷血瘀型大多有跌打損傷史，氣血瘀阻，取腰陽關(guān)、委中、委陽、志室等；腎虛型常因年老體弱、腎精虧虛，不能充養(yǎng)骨髓以致不榮而痛，取命門、志室、太溪、腰眼等。

另外，宋老臨證常于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下取穴，尤重陽明。《素問?調(diào)經(jīng)論篇》有“人之所有者，血與氣耳”，氣血虧虛則正氣不充、易于感邪，氣血艱澀不行則不通而痛、無以榮養(yǎng)形體。宋老認為，腰椎間盤突出癥病機多為感受外邪、正虛體弱、氣血虧虛或因跌打損傷而氣滯血瘀，終致經(jīng)絡氣血虧虛或滯而不通。陽明為多氣多血之經(jīng)，針刺取用陽明不僅能調(diào)氣和血、扶正達邪、健脾和胃，且具有感傳明顯、易于取穴、操作方便、安全取效等特點。取穴常用合谷、足三里、曲池、手三里、豐隆，配以陰陵泉、三陰交、太溪、昆侖、環(huán)跳、風市等，留針40 min左右。

1.5 電針、耳壓、拔罐、中藥等多種療法互補

電針是目前治療痛證、痹證常用方法之一。研究表明，用電針針刺病變部位雙側(cè)夾脊穴治療腰椎間盤突出癥優(yōu)于傳統(tǒng)取穴法，有良好的治療效果和鎮(zhèn)痛作用[11]。宋老常取夾脊穴、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、昆侖等穴，針刺得氣后連接電針治療儀，采取疏密波，頻率4/20 Hz，電流刺激以患者耐受為度，每次持續(xù)20 min，5 d為1個療程，療程間隔2 d，持續(xù)2～4個療程。

耳穴與經(jīng)絡臟腑關(guān)系非常密切，《靈樞?口問》有“耳者，宗脈之所聚也”，《厘正按摩要術(shù)》載：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝?！彼卫险J為，腰痛患者大多為久病，屢發(fā)屢止，常規(guī)方法治療效果逐步下降，耳穴治療能迅速止痛，且于體針治療間隔期間也能發(fā)揮作用。宋老用自制金屬探頭探測患者耳穴敏感點或壓痛點，配以神門（經(jīng)驗取穴）、腰骶椎（部位取穴）、腎（臟腑取穴）、外生殖器（經(jīng)驗取穴）等，于所取穴位貼上粘有王不留行籽的膠布，囑患者每日自行按壓3～6次，每次2～15 min，以耳穴處有熱、脹、麻、稍出汗感為佳。1次/2～3 d，6次為1個療程，持續(xù)1～2個療程。

宋老認為，腰椎間盤突出癥的辨經(jīng)論治主要責之督脈和膀胱經(jīng)，拔罐具有祛風散寒、疏通經(jīng)絡、行氣活血、松解筋肉等作用，能有效調(diào)理督脈和膀胱經(jīng)。因此，臨證通常在電針治療后讓患者稍作休息，待調(diào)整好體位及相應準備充分后，可靈活選擇走罐、留罐或刺血拔罐等，對緩解疼痛、肌肉僵硬及活動受限等癥狀有明顯療效。

針藥結(jié)合也是宋老治療腰椎間盤突出癥必不可少的手段。宋老在繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗創(chuàng)制補益肝腎、益氣生血、活血化瘀之腰痛解凝湯：炙黃芪18 g，川芎9 g，當歸15 g，白芍9 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，澤瀉9 g，杜仲9 g，續(xù)斷6 g，狗脊6 g，雞血藤15 g。寒濕重者加獨活9 g、桑寄生9 g，外傷瘀血重者加紅花6 g、三七粉（沖服）3 g?？筛鶕?jù)病情選用強力天麻杜仲丸、丹鹿通督片、六味地黃丸等成藥。

2 典型病例

患者，女，56歲，2019年11月5日就診。既往有腰椎間盤突出癥病史近20年，10 d前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛難忍伴雙下肢放射痛，自行服用消炎藥、止痛藥等，效不佳?？滔拢憾阏{(diào)，面色無華，常感下肢沉重，腰膝酸軟，納寐尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細、尺脈弱。查體：L4、L5棘突處壓痛+，雙下肢直腿抬高試驗+。CT提示：L2～L5椎體骨質(zhì)增生，L4～L5椎間盤突出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛，辨證屬腎精虧虛、氣血不足。治法：補腎生精、益氣生血。方以腰痛解凝湯加減：炙黃芪18 g，黨參15 g，川芎9 g，當歸10 g，白芍9 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，杜仲9 g，續(xù)斷9 g，狗脊6 g，雞血藤10 g。每日1劑，水煎服。

針灸治療：取L1～S1棘突旁開1寸夾脊穴，針尖與皮膚成75°向椎板方向斜刺約2寸，針下感到沉緊，患者訴針感放射至足底；環(huán)跳直刺3寸，太溪、秩邊、委中、志室、腰眼、命門、三陰交等行常規(guī)針法。夾脊穴置溫灸盒，內(nèi)置4截4 cm艾條，以患者耐受程度調(diào)整位置，艾條燃盡后于夾脊穴及環(huán)跳接2組電針（疏密波，4/20 Hz，20 min），留針40 min后拔針并囑以休息片刻。再囑患者取坐位，雙耳均選取神門、腰骶椎、腎及探查出的敏感點（或壓痛點）進行常規(guī)消毒，并用粘有王不留行籽的膠布貼壓，囑患者每日自行按壓。夾脊溫針灸、電針、拔罐每日1次，周末休息；耳壓貼每周一、三、五換新。治療3周后，患者腰骶部疼痛明顯減輕，雙下肢僅稍麻木疼痛。

按：本案患者腰骶部疼痛伴雙下肢麻木疼痛常年反復發(fā)作，常感下肢沉重、腰膝酸軟等，結(jié)合舌脈象可知其腎精不足，氣血虧虛，遂治以補腎生精、益氣生血。中藥以腰痛解凝湯加減；針灸以夾脊穴為主，取太溪、腰眼、志室、三陰交、命門益腎氣、補腎精、壯腎陽，又患者雙下肢麻木疼痛明顯，故深刺環(huán)跳，以及取穴委中、秩邊。因其反復發(fā)作20余年，故加用拔罐、耳壓法配合治療，增進療效。

3 小結(jié)

近年來，腰椎間盤突出癥已逐漸年輕化，盡管治療手段豐富，也需詳察才能確立合理治療方案，在條件許可情況下盡可能采用保守治療。宋老集眾家所長，臨證強調(diào)療法互補，而以夾脊溫針灸為主，多種療法協(xié)同，避免單一治法取效漸微的弊端。另外，本病具有反復發(fā)作特點，應注意平時調(diào)護，防重于治，切忌受寒著涼、過度勞累等。

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Experience of Song Nanchang in Treating Lumber Intervertebral Disc Herniation

LIU Bolin1, HE Yong2, XU Hanbin2, RAO Zilong2, LUO Zhiqiang3, Instructor: SONG Nanchang2

Professor Song Nanchang has accumulated rich experience in long-term diagnosis and treatment of lumbar intervertebral disc herniation. He believes that the treatment of pain is inseparable from warm therapies and TCM treating lumbar intervertebral disc herniation should improve waist temperature. A set of characteristic therapies, including warm needling moxibustion at Jiaji acupoints, acupuncture technique of gently press with slowly twist, electroacupuncture, Chinese materia medica, ear seed pressure, and cupping, were proposed based on inheriting the academic essence of the older generation of acupuncturists, with satisfactory clinical efficacy.

experience of famous doctors; Song Nanchang; lumber intervertebral disc herniation; warm needling moxibustion at Jiaji acupoints

R274.915.331

A

1005-5304(2021)08-0128-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202006375

何勇，E-mail：nchydoctor@163.com

（收稿日期：2020-06-19）

（修回日期：2020-10-16；編輯：梅智勝）