楊思維，張致遠(yuǎn)，蘇天昊，胡躍峰，李震馮，金 龍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)占肝癌的85%～90%[1]，在我國(guó)主要發(fā)生于有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus， HBV)的肝纖維化背景人群。肝纖維化程度與HCC發(fā)生、復(fù)發(fā)及不良預(yù)后密切相關(guān)[2]。肝組織活檢是評(píng)估肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)，且肝纖維化不均勻分布可能導(dǎo)致取樣誤差。血清學(xué)模型可評(píng)估HBV相關(guān)肝纖維化程度[3-4]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(transhepatic arterial chemoembolization, TACE)序貫射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)是目前治療早期HCC的主要方法。本研究觀察肝纖維化血清學(xué)模型預(yù)測(cè)早期HBV相關(guān)HCC經(jīng)TACE序貫RFA治療后復(fù)發(fā)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月—2021年1月北京友誼醫(yī)院收治的45例HCC患者，男31例，女14例，年齡33～77歲，平均(61.0±9.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷HCC，或符合我國(guó)2019年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～80歲；③術(shù)前HBV表面抗原(hepatitis B surface antigen， HBsAg)陽(yáng)性至少持續(xù)6個(gè)月，接受抗病毒治療且經(jīng)組織學(xué)、影像學(xué)及生化檢查確診肝纖維化；④單發(fā)病灶最大徑≤5 cm，或2～3個(gè)腫瘤且最大徑≤3 cm；⑤肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group, ECOG)體力狀態(tài)評(píng)分≤1分；⑥經(jīng)TACE序貫RFA治療，1個(gè)月后復(fù)查病灶完全消融。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前接受其他抗腫瘤治療；②治療后1個(gè)月多期對(duì)比增強(qiáng)MRI顯示腫瘤不完全消融[6]；③肝內(nèi)門靜脈或肝靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移；④合并酒精性肝損傷或其他病毒性肝炎；⑤存在TACE或RFA禁忌證；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的介入科醫(yī)師間隔<24 h完成TACE序貫RFA治療，消融治療安全邊界至少超過(guò)病灶邊緣5 mm。對(duì)多發(fā)病灶超選擇性栓塞及消融，以求達(dá)到根治性治療。

1.2.1 TACE 以GE AW Innova 4100 DSA機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘,引入5F RH肝管行動(dòng)脈造影明確腫瘤供血?jiǎng)用}后，以微導(dǎo)管超選擇腫瘤供血?jiǎng)用}，團(tuán)注表柔比星60 mg+氟尿嘧啶750 mg+奧沙利鉑50～100 mg，之后注入超液態(tài)碘化油3～10 ml，必要時(shí)補(bǔ)充注入明膠海綿顆粒至腫瘤染色基本消失。

1.2.2 RFA 以GE Revolution 256排CT機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備，根據(jù)腫瘤位置及鄰近結(jié)構(gòu)選用RITA或OLYMPUS RFA系統(tǒng)，以單針多點(diǎn)或多針重疊消融，最高溫度90～105℃，額定功率150 W，有效溫度內(nèi)消融時(shí)間6～8 min。

1.3 構(gòu)建肝纖維化相關(guān)血清學(xué)模型 根據(jù)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)構(gòu)建4種肝纖維化相關(guān)血清學(xué)模型：①S指數(shù)=1 000×GGT/(PLT×ALB2)，GGT為谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyl transpeptidase)，PLT為血小板(platelets)，ALB為白蛋白(albumin)；②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)與PLT比值指數(shù)(AST to PLT ratio index, APRI)=AST×100/(PLT×ULN)，ULN為AST上限值，本中心為40 U/L；③ALB與總膽紅素(total bilirubin， TBil)比值指數(shù)(ALB to TBil ratio index, ALBI)=(Log10TBil×0.66)+(-0.085×ALB)，TBil和ALB單位分別為μmol/L和g/L；④GGT與PLT比值指數(shù)(GGT to PLT ratio index， GPRI)=(GGT/ULN) ×100/PLT，GGT單位為U/L, ULN為GGT上限值，本中心為60 U/L，PLT單位為×109/L。

1.4 隨訪 于治療后1個(gè)月及之后每3～6個(gè)月行腹部多期增強(qiáng)MR檢查，同時(shí)檢測(cè)肝功能和血清AFP；截止至2021年1月31日。期間由2名不知曉患者其他信息的放射科副主任醫(yī)師結(jié)合血清學(xué)結(jié)果和影像學(xué)檢查評(píng)估HCC是否復(fù)發(fā)[7]，結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)討論決定。無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival, PFS)指自RFA治療至HCC復(fù)發(fā)、患者死亡或末次隨訪的時(shí)間間隔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0、RStudio及Medcalc軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s或中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，以約登指數(shù)確定4種肝纖維化相關(guān)血清學(xué)模型的最佳閾值。采用Kaplan-Meier法分析生存曲線，行Log-ranking檢驗(yàn)。以時(shí)間依賴ROC曲線分析模型預(yù)測(cè)治療后不同時(shí)間點(diǎn)HCC復(fù)發(fā)的效能。對(duì)每個(gè)變量進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio, HR)驗(yàn)證，并納入單因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，將P<0.1的變量納入多因素COX回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間相關(guān)資料比較 45例共57個(gè)HCC靶病灶，經(jīng)序貫治療后均完全消融。治療后隨訪3～40個(gè)月，中位時(shí)間11.03(5.85，17.51)個(gè)月，期間14例HCC復(fù)發(fā)(圖1)。HCC復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者間，術(shù)前Child-Pugh分級(jí)、腫瘤數(shù)目、GGT、PLT、S指數(shù)、APRI、ALBI及GPRI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，性別、年齡、巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer， BCLC)分期、鈉濃度終末期肝病整合模型(model for end-stage liver disease-Na, MELD-Na)評(píng)分、腫瘤長(zhǎng)徑、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase， ALT)、AST、ALB及甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。未復(fù)發(fā)HCC患者HbsAg清除率12.90%(4/31)，復(fù)發(fā)者為0。

表1 HCC未復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)患者相關(guān)資料比較

圖1 患者女，49歲，HCC，Child-Pugh B級(jí)，BCLC A期 A.增強(qiáng)MR動(dòng)脈晚期圖示肝S7段腫瘤明顯強(qiáng)化； B.門靜脈期強(qiáng)化廓清； C～F.完全消融后7個(gè)月平掃M(jìn)RI(C)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈早期(D)、動(dòng)脈晚期(E)及門靜脈期(F)MRI均提示局部復(fù)發(fā)(箭示復(fù)發(fā)病灶)

2.2 血清學(xué)模型預(yù)測(cè)HCC復(fù)發(fā)效能 繪制S指數(shù)、APRI、ALBI及GPRI血清學(xué)模型預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的ROC曲線(圖2)，S指數(shù)為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)最佳模型，其曲線下面積(area under curve， AUC)為0.853，敏感度和特異度分別是92.90%和77.40%，預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?.49，見(jiàn)表2。

表2 4種血清學(xué)模型預(yù)測(cè)經(jīng)TACE序貫RFA治療HCC患者治療后復(fù)發(fā)的ROC曲線分析

圖2 4種血清學(xué)模型預(yù)測(cè)經(jīng)TACE序貫RFA治療HCC患者腫瘤復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.3 高、低S指數(shù)組間預(yù)后比較 根據(jù)S指數(shù)將患者分為低S指數(shù)組(≤0.49，n=25)和高S指數(shù)組(>0.49，n=20)，2組中位PFS分別是未達(dá)到和13.40個(gè)月(P<0.001)(圖3)。S指數(shù)預(yù)測(cè)治療后3～15個(gè)月HCC復(fù)發(fā)的效能隨時(shí)間而下降(圖4)。

圖3 高S指數(shù)和低S指數(shù)HCC患者無(wú)進(jìn)展生存率曲線 圖4 S指數(shù)預(yù)測(cè)經(jīng)TACE序貫RFA治療HCC患者腫瘤復(fù)發(fā)的效能

2.4 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素 S指數(shù)>0.49、多發(fā)腫瘤、MELD-Na>13分及GGT升高是HCC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見(jiàn)表3。對(duì)腫瘤數(shù)目[HR=13.648，95%CI(1.643,113.366)，P=0.016]、Child-Pugh分級(jí)[HR=16.719，95%CI(2.087,133.935)，P=0.008]、MELD-Na評(píng)分[HR=14.771，95%CI(1.849,118.013)，P=0.011]進(jìn)行調(diào)整后，S指數(shù)>0.49仍為HCC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。

表3 影響HCC復(fù)發(fā)的單因素COX分析

對(duì)于41例治療后HBsAg仍呈陽(yáng)性患者，S指數(shù)預(yù)測(cè)HCC復(fù)發(fā)的AUC為0.899[95%CI(0.787,0.998)，P<0.001)]，敏感度和特異度分別是85.70%和88.90%。對(duì)Child-Pugh分級(jí)[HR=16.719，95%CI(2.087,133.935)，P=0.008]、MELD-Na評(píng)分[HR=14.771，95%CI(1.849,118.013)，P=0.011]及腫瘤數(shù)目[HR=13.648，95%CI(1.643,113.366)，P=0.016]進(jìn)行調(diào)整后，S指數(shù)仍為HCC治療后復(fù)發(fā)的影響因素。

3 討論

介入治療可用于各期HCC。對(duì)早期HCC患者，RFA可達(dá)到與外科R0(切除后鏡下無(wú)腫瘤殘留)切除近似的局部腫瘤控制效果。于RFA前行TACE可明顯減少腫瘤內(nèi)部及周邊肝動(dòng)脈及門靜脈血供，降低消融過(guò)程中因血流產(chǎn)生的“熱沉積”效應(yīng)，對(duì)于降低HCC復(fù)發(fā)或改善長(zhǎng)期預(yù)后等優(yōu)于單純RFA[8]。

現(xiàn)有BCLC分期和中國(guó)肝癌分期均結(jié)合Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)來(lái)規(guī)范HCC首選治療方法，但未考慮肝纖維化程度對(duì)預(yù)后的影響。Child-Pugh評(píng)分簡(jiǎn)單、易操作，但相同Child-Pugh評(píng)分患者間肝功能儲(chǔ)備差異性較大，無(wú)法準(zhǔn)確篩選出HCC復(fù)發(fā)高?；颊?。

慢性HBV感染可致肝纖維化，引起肝功能損傷和門靜脈高壓，也為異常增生的肝細(xì)胞提供了存活、增殖、侵襲的微環(huán)境[7]。肝纖維化程度與HCC發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，肝纖維化血清學(xué)模型S指數(shù)預(yù)測(cè)早期HBV相關(guān)HCC患者經(jīng)TACE序貫RFA治療后復(fù)發(fā)具有較高敏感度和特異度。分析其原因：①S指數(shù)模型基于經(jīng)肝組織活檢證實(shí)的HBV致肝纖維化人群而構(gòu)建[10]，其預(yù)測(cè)效能高于其他模型[3-4]，且本研究排除了合并酒精性肝損傷或其他病毒性肝炎患者；②肝纖維化程度是HCC治療后腫瘤復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[11]，本中心前期研究結(jié)果[12]顯示，相比無(wú)或輕中度肝纖維化患者，重度肝纖維化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高；③與其他血清學(xué)模型相比，S指數(shù)納入了更多有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在經(jīng)TACE治療的進(jìn)展期HCC患者中，更高的GGT水平與總生存期降低相關(guān)，而更低的PLT計(jì)數(shù)與重度肝纖維化有關(guān)[13]；以GGT、PLT或二者聯(lián)合構(gòu)建的模型與HBV相關(guān)HCC患者預(yù)后有關(guān)[14]。本研究中HCC未復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)患者間GGT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而GGT亦是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。此外，本研究中GPRI與S指數(shù)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的AUC接近，但S指數(shù)的敏感度和特異度均高于GPRI，原因可能為S指數(shù)不僅納入GGT及PLT，同時(shí)還納入ALB，修正了預(yù)測(cè)模型。

對(duì)于HBV相關(guān)HCC患者，抗病毒治療后病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA<檢測(cè)值下限)有利于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究[15]發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)肝動(dòng)脈化療而未行抗病毒治療的610例新診斷HBV相關(guān)HCC患者中，基線低病毒血癥(HBeAg陰性或HBV DNA<2 000 IU/ml)或有病毒學(xué)應(yīng)答患者生存獲益明顯高于高病毒血癥或無(wú)應(yīng)答患者。本研究分析抗病毒治療后HBsAg仍陽(yáng)性的41例患者，發(fā)現(xiàn)S指數(shù)預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)效能較總體隊(duì)列更高，且對(duì)復(fù)發(fā)有更高的HR。因此，盡管抗病毒治療無(wú)法有效逆轉(zhuǎn)進(jìn)展期肝纖維化，但目前HBV DNA抑制仍為治療HCC的基礎(chǔ)[16]。對(duì)低病毒血癥或HBsAg陽(yáng)性患者，考慮到TACE可能引起HBV激活[17]，應(yīng)堅(jiān)持抗病毒治療并隨訪監(jiān)測(cè)HBV DNA水平。

本研究的主要不足在于樣本量有限，總體隊(duì)列在肝纖維化程度上分布不均；缺乏入組病例內(nèi)部血清學(xué)模型和肝纖維化病理學(xué)分級(jí)對(duì)照；尚需外部患者隊(duì)列加以進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，S指數(shù)對(duì)經(jīng)TACE序貫RFA治療的HBV相關(guān)HCC患者治療后腫瘤復(fù)發(fā)具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值；對(duì)S指數(shù)>0.49的高?；颊邞?yīng)密切隨訪并持續(xù)給予抗病毒治療。