蘆煜，劉子號，荊濤，傅麗元，張書信

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院肛腸科，北京 100007）

肛周壞死性筋膜炎（PNF）是肛周、會陰部皮下組織及筋膜廣泛性、進行性壞死并伴有全身嚴重中毒癥狀的急性感染性疾病[1]，屬于中醫(yī)“肛疽”、“爛疔”等病范疇。中醫(yī)外科強調(diào)病癥結(jié)合，臨證時以陰陽辨證為總綱，重視局部與整體關(guān)系，效驗頗豐?，F(xiàn)將驗案一則整理如下。

1 病案介紹

1.1 入院時情況及診治 患者女性，84歲，主因“肛周腫痛7日”入院。癥見肛周疼痛，體溫（T）：38℃，納眠差，排尿困難，大便多日未行。既往高血壓、2型糖尿病病史。?？撇轶w（截石位，下同）：肛周9點位距肛緣4 cm見紅腫，范圍6 cm×10 cm，邊緣不清（如圖1A），無破潰流膿。觸診：紅腫區(qū)觸痛（+），皮溫高，可觸及波動感。舌脈：舌淡紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。輔助檢查：全血細胞分析：白細胞計數(shù)：11.2×109/L，嗜中性粒細胞百分比：91.2%；C-反應蛋白：48.34 mg/L；生化全項：Na：132.2 mmol/L，Cl：90.6 mmol/L，GLU：21.72 mmol/L，Alb：31.6 g/L。西醫(yī)診斷：肛周膿腫；中醫(yī)診斷：肛癰 濕熱下注證。行膿腫切開掛線手術(shù)（如圖1B），術(shù)中見肛周皮下組織壞死，引流出腥臭液體150 mL。術(shù)后常規(guī)西醫(yī)治療，中醫(yī)內(nèi)治法以清熱解毒、活血止痛之劑，方用仙方活命飲加減，后患者大便漸通，創(chuàng)面生長良好。

圖1 第1次手術(shù)術(shù)前（A）和術(shù)后（B）情況

1.2 入院后病情變化及治療 術(shù)后第6日，患者訴肛周左側(cè)疼痛，?？撇轶w：肛周左側(cè)切口內(nèi)大量膿性分泌物，肛周右側(cè)紅腫，皮溫高。舌脈：舌淡紅、苔黃膩，脈數(shù)。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)：11.6×109/L，嗜中性粒細胞百分比：84.0%，C-反應蛋白：100.93 mg/L。西醫(yī)診斷：肛周壞死性筋膜炎，中醫(yī)診斷：坐馬癰濕熱蘊結(jié)證。行清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中見肛周皮下組織廣泛壞死，色灰暗，引流200 mL稀薄惡臭液體，掛浮線引流（如圖2A）。換藥以生理鹽水沖洗，乳酸依沙吖啶紗條填塞創(chuàng)面，如意金黃膏箍圍，繼服仙方活命飲加減。

圖2 第2次手術(shù)和術(shù)后情況

第2次術(shù)后21 d，創(chuàng)面顏色淡暗，2-4點位局部稍隆起，可觸及皮下包塊，質(zhì)硬無觸痛（如圖2C）。舌脈：舌淡暗，兩邊少苔、中間苔薄白伴裂紋，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：坐馬癰余毒未清證。中醫(yī)治療：外治法以溫經(jīng)和陽，行氣活血，通絡(luò)散結(jié)為主，方用陽和解凝膏加減外敷。內(nèi)治法以益氣養(yǎng)陰，活血散結(jié)之劑，方用托里消毒散加減。

第2次術(shù)后28日，2-4點位皮下包塊較前變軟，創(chuàng)面顏色好轉(zhuǎn)，方藥同前。第2次術(shù)后2月，創(chuàng)面完全愈合，無硬結(jié)及包塊（如圖2D）。

2 討論

肛周壞死性筋膜炎屬于“肛疽”“坐馬癰”“爛疔”“肛周毒疔”[2]范疇，《外科集驗方》指出：“其狀色稍黑有白斑，瘡中潰有膿水流出，瘡形大小如匙面者”。本病多因正虛邪盛而發(fā)，進展迅速，施治失當極易走黃、內(nèi)陷。中醫(yī)辨治本病以陰陽辨證為總綱，重視局部與整體的陰陽關(guān)系。整體辨證，形寒發(fā)熱、納呆口渴、大便秘結(jié)、小便短赤者為陽；初起不顯、中期潮熱、疲倦乏力、自汗盜汗者為陰。局部辨證，起病急驟，焮紅灼熱，腫脹痛甚，膿稠潰消者為陽；起病緩慢，皮暗痛微，平坦下陷，膿稀不愈者為陰。但陰陽屬性并非一成不變，而是隨著正邪交爭而消長轉(zhuǎn)化，因此臨證應病癥結(jié)合，整體局部相參，綜合分析。

本案患者發(fā)病之初，焮紅痛甚，惡寒發(fā)熱，大便秘結(jié)，結(jié)合舌脈，四診合參，辨為陽證，治以清熱解毒、消腫散結(jié)、活血止痛，方用仙方活命飲加減。此方譽為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”，方中君藥金銀花，善清熱解毒療瘡，當歸、赤芍、陳皮、乳香、沒藥活血通絡(luò)、行氣止痛，現(xiàn)代研究表明本方具有良好的抗菌消炎作用[3-4]。如意金黃膏由如意金黃散（北京同仁堂，國藥準字Z11020906，組成：姜黃、大黃、黃柏等）混以凡士林調(diào)和而成，廣泛用于癰疽瘡病諸病，肛腸疾病亦多用此方[5]。方中大黃、黃柏清熱解毒，厚樸、蒼術(shù)、陳皮燥濕理氣，天南星、姜黃散結(jié)止痛，天花粉、白芷消腫排膿，全方共奏清熱消腫、散結(jié)止痛之效，研究發(fā)現(xiàn)本方可通過影響腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性介質(zhì)的表達和釋放從而抑制炎癥[6]。

術(shù)后21日時，患者因長期臥床，氣血經(jīng)脈不暢，且患者持續(xù)應用性屬寒涼的西藥抗生素，寒傷陽氣，涼遏氣機，因而出現(xiàn)寒郁之象[7]，是為陰證，治以活血溫陽。陽和解凝膏中乳香、沒藥行氣活血，川烏、草烏祛風寒濕，細辛、膽南星散寒通絡(luò)，肉桂、干姜通經(jīng)散寒，雞血藤舒經(jīng)活絡(luò)，共奏溫經(jīng)和陽、行氣活血、通絡(luò)散結(jié)之效?！锻饪评砝吩疲骸凹∪?，脾之所主也，潰后收斂遲速者……當先理脾胃助氣血為主，則肌肉自生?！被颊哒龤獗咎?，又加刀刃損傷更甚，且毒邪稽留不去，應扶正祛邪并進，益氣養(yǎng)陰、活血散結(jié)為法，方用托里消毒散加減。托里消毒散為治療“腐肉不潰，新肉不生”之經(jīng)典方，可以促進創(chuàng)面愈合，縮短愈合時間[8]。本案患者術(shù)后日久，氣陰兩傷，遂將原方甘溫之人參替換為性平且可滋陰之太子參，再加僵蠶祛風止痛、化痰散結(jié)，效如桴鼓。

3 結(jié)語

肛周壞死性筋膜炎病情傳變迅速，中醫(yī)外科辨治以陰陽辨證為總綱，重視局部與整體關(guān)系，內(nèi)外并重，療效顯著。通過中醫(yī)外科陰陽辨證本病，為指導臨床用藥提供了辨證思路，具有一定的現(xiàn)實意義。