吳琳艷，王凱，范茂利

(阜陽市第五人民醫(yī)院眼科，安徽 阜陽 236000)

閉角型青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)是一種常見的青光眼類型，多由于前房角部位解剖學結(jié)構(gòu)異常所致，導致患者瞳孔阻滯，房水流出困難[1]。ACG患者常出現(xiàn)劇烈的眼痛以及患側(cè)頭痛、視力下降、眼壓增高等癥狀[2]，部分患者常伴發(fā)以晶狀體混濁變厚為特點的白內(nèi)障，視物模糊。ACG導致的視力低下甚至致盲的概率約為開角型青光眼的10倍，嚴重影響患者的生命質(zhì)量[3]。亞洲人群為ACG的高發(fā)人群，40歲以上人群患病率為1.37%[4]。傳統(tǒng)的治療方法多以虹膜周邊切除術(shù)或濾過性手術(shù)為主，但術(shù)后并發(fā)癥較多，且患者術(shù)后視力并不能顯著提高[5]。雖然濾過性手術(shù)的成功率較高，但白內(nèi)障引發(fā)的視力問題仍需二次手術(shù)后較長一段時間才可恢復[6]。近年來，有研究表明青光眼手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)可有效控制大部分患者的眼壓，但白內(nèi)障摘除術(shù)治療周期長、創(chuàng)傷大，同時易發(fā)生各種并發(fā)癥[7]。而超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)在消除瞳孔阻滯最終降低眼壓外，還可提高視力，且治療周期短、創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少[8]。本研究主要比較超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)與聯(lián)合小梁切除術(shù)治療ACG合并白內(nèi)障患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年3月阜陽市第五人民醫(yī)院眼科收治的ACG合并白內(nèi)障患者68例(80眼)為研究對象。根據(jù)手術(shù)方法不同分為虹膜組和小梁組，其中虹膜組34例(42眼)，其中男16例、女18例，年齡59～75歲，平均(67.3±6.4)歲；急性22眼，慢性20眼。小梁組34例(38眼)，其中男15例、女19例，年齡59～75歲，平均(67.9±6.0)歲；急性24眼，慢性14眼。納入標準：①患者均符合ACG診斷標準[9]；②經(jīng)兩種以上藥物治療后眼部癥狀控制效果不佳；③伴有并符合白內(nèi)障相關(guān)診斷標準；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①開角型青光眼患者；②創(chuàng)傷或其他明確外因引起的白內(nèi)障患者；③患側(cè)眼部有青光眼或白內(nèi)障手術(shù)史；④治療或隨訪期間依從性差的患者。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得阜陽市第五人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2手術(shù)方法 入院后對患者行常規(guī)裂隙燈檢查以及前房角鏡檢，測量前房深度、角膜曲率以及眼軸長度，使用降低眼內(nèi)壓的藥物盡可能將患者的眼壓控制在正常范圍內(nèi)，并在術(shù)前采用擴瞳藥進行擴瞳。

小梁組：行超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)，給予局部神經(jīng)阻滯麻醉藥麻醉，麻醉后輕按眼球并以眼球穹窿為基底做一結(jié)膜瓣，局部止血，并在鞏膜部位做一隧道切口，切口距離角膜約1.5 mm，并向與鞏膜瓣尖端相連接的端點后延伸約4 mm，切口厚度約為鞏膜厚度的一半，分離至角膜內(nèi)部切口約1.0 mm位置；進行前房穿刺，擴大切口，給予黏彈劑，并行以下超聲乳化操作：撕囊、水分離與水分層、乳化晶狀體、吸出皮質(zhì)、拋光，植入人工晶狀體并給予縮瞳藥，切除小梁，沖洗前房和虹膜并縫合。

虹膜組：行超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)，即術(shù)中縮瞳后，將周邊虹膜剪除去，并沖洗前房位置，但不縫合。

1.3觀察指標 所有患者術(shù)后隨訪3個月，比較術(shù)后1周、1個月、3個月的視力變化，術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月的眼壓變化，術(shù)前和術(shù)后3個月中央前房深度及晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)變化，以及手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。其中手術(shù)成功率的判斷標準[3]：術(shù)后不使用任何藥物控制下眼壓<21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)視為術(shù)后完全成功；眼壓≥21 mmHg，但可使藥物控制低于21 mmHg視為術(shù)后條件成功；術(shù)后使用降眼壓藥后仍>21 mmHg視為手術(shù)失敗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后各階段視力比較 虹膜組與小梁組術(shù)后1周、1個月、3個月視力>0.5的眼數(shù)比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組ACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后各階段視力>0.5的眼數(shù)比例比較 [眼(%)]

2.2兩組患者眼壓比較 手術(shù)前后眼壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間眼壓的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；眼壓的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，術(shù)后3個月，兩組眼壓低于術(shù)前，小梁組眼壓控制效果優(yōu)于虹膜組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ACG合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后眼壓比較

2.3兩組患者中央前房深度及晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)比較 手術(shù)前后中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各指標的組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，兩組術(shù)前和術(shù)后中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后兩組中央前房深度較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)較術(shù)前顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ACG合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)比較

2.4兩組患者手術(shù)成功率比較 術(shù)后3個月，虹膜組患眼成功率為97.62%(41/42)，小梁組為94.74%(36/38)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.459，P=0.498)。見表4。

表4 兩組ACG合并白內(nèi)障患者手術(shù)成功率比較 (眼)

2.5兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 小梁組總并發(fā)癥發(fā)生率高于虹膜組(χ2=7.026，P=0.008)。見表5。

表5 兩組ACG合并白內(nèi)障患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [眼(%)]

3 討 論

ACG患者發(fā)病的主要機制是瞳孔阻滯，而晶狀體的異常增厚、睫狀體粘連程度等與瞳孔阻滯的發(fā)生密切相關(guān)。ACG合并白內(nèi)障的患者由于人體晶狀體代謝紊亂以及隨著年齡的增加，容易出現(xiàn)瞳孔阻滯[10]。因此，ACG合并白內(nèi)障患者早期行白內(nèi)障摘除術(shù)可明顯減少瞳孔阻滯，降低前房水流出阻力，房角變寬以利于降低眼內(nèi)壓，提高視力。傳統(tǒng)的白內(nèi)障摘除術(shù)可顯著降低患者的眼內(nèi)壓，治療效果較好，但術(shù)后由于缺失了晶體的支撐作用，玻璃體的穩(wěn)定性較差，且術(shù)后并發(fā)癥較多，如視力恢復慢、濾泡發(fā)生纖維化以及角膜散光等[11-12]。有文獻報道，白內(nèi)障摘除術(shù)后6周內(nèi)眼內(nèi)炎發(fā)生率為0.01%～0.6%，眼內(nèi)炎的發(fā)生直接影響患者的視力，進一步影響手術(shù)治療效果[13]。

近年來，隨著超聲乳化技術(shù)的出現(xiàn)以及外科手術(shù)的不斷發(fā)展，小切口的白內(nèi)障手術(shù)可顯著改善ACG合并白內(nèi)障患者的預后。研究表明，超聲乳化吸除術(shù)在治療白內(nèi)障患者中具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后視力恢復快、手術(shù)成功率高且并發(fā)癥少的特點[14]。本研究中，兩組患者術(shù)后1周、1個月、3個月視力>0.5的眼數(shù)比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術(shù)前和術(shù)后中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)以及手術(shù)成功率的眼數(shù)比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但各組術(shù)后的眼壓、中央前房深度、晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。有資料顯示，單純的虹膜周邊切除術(shù)的主要機制為切除虹膜后患者眼內(nèi)壓降低進而減輕瞳孔阻滯癥狀，改善眼部癥狀，但該方法不適用于睫狀體肥大、前位以及虹膜根部肥厚等情況的患者[15]。小梁切除術(shù)是一種適用于嚴重房角粘連以及小梁網(wǎng)功能喪失或減弱的患者，其降眼壓效果明顯，但術(shù)后并發(fā)癥較多?？紤]到上述兩種手術(shù)的局限性，目前患者多采用一次性聯(lián)合治療，盡可能地控制患者術(shù)后并發(fā)癥。而近年來超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合引流技術(shù)對ACG合并白內(nèi)障患者的治療效果已得到臨床醫(yī)師和患者的認可，可通過一次手術(shù)同時改善患者的青光眼和白內(nèi)障癥狀，降低二次手術(shù)機風險，解除患者痛苦的同時減輕經(jīng)濟負擔[16]。ACG的治療主要為兩大類以降低眼壓、解除房水流出障礙為主要特征的內(nèi)部引流術(shù)，如通過虹膜周邊切除術(shù)剪除周邊虹膜，以避免較高眼壓對患者視神經(jīng)的過度損害，該方法可保留角膜邊緣的部分區(qū)域，創(chuàng)傷較小[17]。另一種為重新建立的永久性眼房水流出通道的外部引流術(shù)，主要為以小梁切除術(shù)為主的濾過性手術(shù)，使人體建立一條生理性的房水循環(huán)[17-18]。然而，研究表明虹膜周邊切除術(shù)并不能降低伴有睫狀體肥大或虹膜根部肥厚患者的眼壓，同時對于喪失小梁網(wǎng)功能的患者也無效，適用范圍局限[19]。而小梁切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如濾過功能過強、眼壓過低、角膜內(nèi)皮損傷以及感染等并發(fā)癥，合并白內(nèi)障患者常需二次手術(shù)，同時創(chuàng)傷較大、費用較高[20-21]。因此，兩種手術(shù)方式特點明顯，各有利弊。本研究結(jié)果顯示，小梁組患者的眼壓控制效果優(yōu)于虹膜組，但小梁組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于虹膜組(P<0.05)。

綜上所述，超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)與聯(lián)合小梁切除術(shù)均為治療ACG合并白內(nèi)障患者安全、有效的術(shù)式，均可改善患者視力、中央前房深度及晶狀體厚度/眼軸長度系數(shù)，其中小梁切除術(shù)降低眼壓的效果優(yōu)于虹膜組，但小梁組患者術(shù)后并發(fā)癥較多。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的聯(lián)合治療措施。