馬鳳芹, 劉翠萍

(1. 山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 婦科, 山東 臨沂, 276002; 2. 青島大學 醫(yī)學部, 山東 青島, 266071)

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，下肢淋巴水腫是宮頸癌術后遠期常見并發(fā)癥，其主要因盆腔淋巴結清掃后使淋巴與靜脈回流受阻導致[1]。患者多伴有下肢麻木、疼痛與沉重感等癥狀，對機體運動功能造成嚴重影響。因該病發(fā)作可引發(fā)下肢外形改變，使患者自尊心受損，對心理造成困擾，因而采取有效措施緩解下肢淋巴水腫具有重要臨床意義[2-3]。既往研究[4]表明，通過綜合性干預治療下肢淋巴水腫，可有效改善水腫程度。本研究旨在探討針灸治療結合系統(tǒng)性康復訓練在宮頸癌術后下肢淋巴水腫的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年12月本院收治的宮頸癌術后出現(xiàn)下肢淋巴水腫患者94例，按照隨機類層抽樣法分為對照組與研究組，每組47例。納入標準: ① 患者均符合宮頸癌病理診斷，均于手術治療與術后放療后發(fā)生下肢水腫，水腫時間大于1個月; ② 患者均存在雙側下肢淋巴水腫; ③ 患者可正常溝通，聽力與理解能力正常; ④ 患者及家屬知情同意。排除標準: ① 合并腫瘤轉移或其他腫瘤患者; ② 內分泌、免疫系統(tǒng)疾病者; ③ 嚴重下肢外傷史患者; ④ 合并心、肝、腎等臟器障礙患者; ⑤ 合并低蛋白血癥等可能引發(fā)下肢水腫系統(tǒng)疾病患者; ⑥ 腹部、雙下肢血管性疾病患者。對照組患者年齡(45.14±2.20)歲；宮頸癌類型：腺癌11例，鱗癌25例，其他11例；手術方式: 全子宮切除14例，全子宮切除并淋巴結清掃33例；病程(4.56±1.51)個月。研究組患者年齡(45.38±2.24)歲；宮頸癌類型：腺癌12例，鱗癌26例，其他9例；手術方式：全子宮切除12例，全子宮切除并淋巴結清掃35例；病程(4.35±1.44)個月。2組患者臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究已獲得院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 給予常規(guī)護理，包括抬高患肢，溫水足浴等。

1.2.2 研究組: 在常規(guī)護理的基礎上給予針灸治療結合系統(tǒng)性康復護理干預，包括主動運動訓練與被動按摩訓練。① 針灸護理選取三陰交、腎俞穴、足三里、陰陵泉、血海穴、豐隆穴等穴位進行針灸，每穴位5 min, 每3 d 1次, 5次為1個療程。② 主動運動訓練為髖關節(jié)全范圍訓練，具體操作為患者采取仰臥位，全身放松1 min后，先行踝關節(jié)背伸、跖屈、外翻、內翻運動，呈360°環(huán)繞，接著行膝關節(jié)伸展屈曲運動，后為直腿抬高運動，最后行髖關節(jié)伸展屈曲、內旋外旋、內收外展運動(類似空中騎車), 15～20次/組，每天早晚進行1次訓練。注意患者應在醫(yī)師或護士指導下完成上述運動訓練。③ 被動按摩訓練為手法淋巴引流按摩，由下肢踝關節(jié)處至大腿根部一次進行腿部肌肉按摩(依次從趾長屈肌、比目魚肌、脛骨前肌、腓腸肌、髕骨上緣、股內側肌、外側肌、股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌進行力度適中的按摩，注意順序為由遠心端至近心端，不可反向), 20 min/次，早晚各1次，由醫(yī)師或護士對患者家屬進行培訓，教會其按摩方法。

2組患者均進行為期3個月的治療，于3個月后評估療效差異。

1.3 觀察指標

淋巴水腫分級[5]: 參照國際淋巴病學會標準, Ⅰ級為早期凹陷性水腫，抬高肢體休息后水腫大部分消失或全部消失，未出現(xiàn)纖維化皮膚損害; Ⅱ級為中期凹陷性或非凹陷性水腫，抬高肢體休息后水腫未消失，中度纖維化; Ⅲ級抬高肢體休息后水腫為減輕，且皮膚出現(xiàn)橡皮腫樣改變。

比較2組患者治療前后大腿中段周徑與小腿周徑差異，髕骨上緣10～15 cm為腿中段位置，踝關節(jié)上方5 cm處為小腿位置，均使用無彈性皮尺進行測量。

使用婦科癌癥淋巴水腫問卷(GCLQ)對患者下肢淋巴水腫情況進行評估[6], 主要包括沉重感評分、疼痛評分、麻木評分、水腫評分、腫脹評分、感染評分、肢體功能評分等7個癥狀群，肯定回復為1分，否定為0分，分數(shù)越高表明癥狀越顯著，總分≥4分為下肢淋巴水腫。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者治療前后下肢淋巴水腫分級情況

2組患者護理前下肢淋巴水腫分級情況比較無顯著差異(P>0.05), 護理后研究組患者下肢淋巴水腫分級Ⅱ、Ⅲ級比率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前后下肢淋巴水腫分級情況對比[n(%)]

2.2 2組患者護理前后下肢周徑比較

重復測量方差分析顯示, 2組小腿周徑、大腿周徑的時點(F時點182.351、F時點47.469), 小腿周徑的組間(F組間3.806), 小腿周徑、大腿周徑的時點與組別的交互效應(F交互14.042、F交互4.623)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。護理前, 2組小腿周徑、大腿周徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理3個月，研究組小腿周徑、大腿周徑均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者護理前后下肢周徑比較 cm

2.3 2組患者護理前后GCLQ量表指標評分比較

護理前, 2組GCLQ量表指標評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后, 2組GCLQ量表各指標評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 研究組沉重感評分、疼痛評分、麻木評分、水腫評分、腫脹評分、感染評分、肢體功能評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者護理前后GCLQ量表指標評分比較 分

3 討 論

目前，淋巴水腫發(fā)病機制尚未闡明，但多數(shù)學者認為手術及放療過程對淋巴管網與血管網造成破壞，使毛細血管通透性與壓力增加，淋巴液與血液回流不通暢，組織間隙滲液無法經淋巴途徑回流，使間質蛋白與體液增多，導致淋巴水腫發(fā)生[7-8]。下肢淋巴水腫是宮頸癌術后常見并發(fā)癥，相關研究[9-10]表明，宮頸癌患者術后6個月發(fā)生下肢水腫概率達48%, 且因該病初期癥狀不典型，易被忽視，早期識別率不高，后期會對患者身心健康造成嚴重影響。因而尋找有效方式治療下肢淋巴水腫，預防深靜脈血栓形成是宮頸癌患者術后護理的重點。

根據(jù)中醫(yī)闡述，宮頸癌術后下肢淋巴水腫屬“脈痹”“水腫”“大腳風”范疇，主要因脾虛陽損、水濕停滯脈中使經脈阻塞，氣滯濕郁導致，使氣血通過經脈到達臟腑即可疏通全身[11]。針灸是中國傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段，在辯證基礎上選穴治療。本研究選取三陰交穴、腎俞穴、足三里穴、陰陵泉穴、血海穴、豐隆穴等穴位進行針灸，具有活血通絡，行氣利水的效果。三陰交可健脾益血，調肝補腎，亦有安神之效; 腎俞穴主治腰痛、腎臟病、高血壓、耳鳴、精力減退等，堅持按摩、擊打、照射，可增加腎臟血流量，改善腎功能; 足三里是“足陽明胃經”主要穴位之一，可生發(fā)胃氣、燥化脾濕，為保健穴; 陰陵泉屬足太陰脾經，可排滲脾濕，主治腹脹、水腫、小便不利、痛經等; 血海穴有化血為氣，運化脾血之功能，亦主治婦科病; 豐隆穴具有調和胃氣、通筋活絡、醒腦安神之功效，主治頭暈、眩暈、下肢疼痛。通過針灸刺激，疏通淋巴管網，促進淋巴液流動，有利于緩解下肢淋巴水腫癥狀。系統(tǒng)性康復訓練是通過主動與被動訓練結合來促進下肢靜脈回流，運用力學刺激神經反射與體液循環(huán)，從而對全身造成影響[12]。既往相關研究[13]提出，對下肢水腫患者進行有效的肢體活動與肌肉按摩可促進新陳代謝，提高免疫力。

本研究通過將針灸治療與系統(tǒng)性康復訓練結合，運用于宮頸癌術后下肢淋巴水腫患者護理，探索其應用效果。結果顯示，護理后2組下肢淋巴水腫分級情況存在顯著差異，研究組患者下肢淋巴水腫分級Ⅱ、Ⅲ級比率低于對照組，提示兩者聯(lián)合護理干預改善下肢淋巴水中效果要優(yōu)于單純常規(guī)護理。分析原因可能為，針灸護理可有效改善患者下肢靜脈堵塞情況，使血液與體液回流恢復，系統(tǒng)性康復訓練中髖關節(jié)全范圍運動促進淋巴引流，通過被動與主動方式使下肢肌肉由遠端向近端收縮，刺激患側區(qū)域淋巴液流回血液循環(huán)系統(tǒng)，加速靜脈回流，因而兩者聯(lián)合護理，患者下肢改善更顯著[11, 14-15]。同時本研究結果顯示，護理3個月，研究組小腿周徑、大腿周徑均小于對照組，且研究組沉重感評分、疼痛評分、麻木評分、水腫評分、腫脹評分、感染評分、肢體功能評分及總分均低于對照組，進一步提示針灸治療結合系統(tǒng)性康復訓練可顯著改善下肢淋巴水腫患者水腫程度。

綜上所述，針灸治療結合系統(tǒng)性康復訓練可顯著改善宮頸癌術后下肢淋巴水腫程度，為臨床護理提供新方向。但本研究仍存在不足之處，聯(lián)合護理方式對患者依從性要求較高，且針灸對技術要求較嚴格，需在后續(xù)研究中不斷完善。