王子瑜，于愛平，李磊，宋靜，吳月，高麗英

(天津市第二人民醫(yī)院，天津 300110)

有效的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)可抑制人類免疫缺陷病毒(HIV)復(fù)制，導(dǎo)致艾滋病(AIDS)患者的相關(guān)病死率和發(fā)病率下降。目前AIDS成為不能根除但可以長期控制的慢性疾病[1]，因此非AIDS相關(guān)疾病，如心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病等是影響患者預(yù)后的重要因素[2]。AIDS患者合并代謝綜合征受多方面的影響，如抗病毒藥物的不良反應(yīng)、HIV的直接與間接作用，以及遺傳和行為因素等[1]。研究[3]顯示，33 308 例AIDS患者中有289 例死于心血管疾病。該研究對AIDS患者基線水平的分析發(fā)現(xiàn)，總膽固醇≥5.2 mmol/L的患者占22%，甘油三酯≥2.3 mmol/L的患者占34%，但只有少數(shù)患者合并高血壓(8.5%)或糖尿病(2.5%)。多項(xiàng)薈萃分析顯示[1，4]，AIDS患者的代謝綜合征發(fā)生率與普通人群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了解天津地區(qū)初治AIDS患者基本情況，指導(dǎo)該地區(qū)抗病毒治療的開展，本研究對2019年天津地區(qū)737 例初治AIDS患者進(jìn)行調(diào)查，為臨床醫(yī)師提供數(shù)據(jù)支持及治療指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年天津新診斷AIDS患者737 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)初篩及蛋白印跡確證試驗(yàn)檢測為HIV抗體陽性；所有患者均未接受過ART；年齡≥18 歲。研究方案通過天津市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用橫斷面調(diào)查的方法，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。研究內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV病毒載量。高脂血癥為先后兩次空腹總膽固醇≥5.2 mmol/L和/或甘油三酯≥2.3 mmol/L。高血糖為空腹血糖≥6.1 mmol/L。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重。采集空腹靜脈血5 mL，測定空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV-RNA等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)特征

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共有737 例，中位年齡為33(18～87) 歲，其中≥40 歲243 例(32.97%)，<40 歲494 例(67.03%)；男701 例(95.12%)，女36 例(4.88%)；漢族695 例(94.30%)，其他42 例(5.70%)；體質(zhì)量指數(shù)(22.6±2.8)kg/m2；性傳播597例(81.00%)，吸毒47 例(6.38%)，其他93 例(12.62%)；乙肝表面抗原(HBsAg)陽性27 例(3.66%)，丙型肝炎病毒(HCV)抗體陽性6 例(0.81%)；空腹血糖5.84(3.38～18.72)mmol/L，甘油三脂1.2(0.37～8.09) mmol/L，膽固醇(4.05±0.85) mmol/L，肌酐72(10～147) μmol/L，ALT 21(5～1 593) U/L；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為(287±86) 個(gè)/μL，其中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL者195例(26.46%)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200～499個(gè)/μL者413 例(56.04%)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥500個(gè)/μL者129 例(17.50%)；HIV-RNA中位水平為4.69(3.08～8.24)Log10 copies/mL。

2.2 AIDS患者合并高脂血癥的發(fā)生率

737 例患者中，總膽固醇≥5.2 mmol/L者72 例(9.77%)，其中男69 例，女3 例。甘油三酯≥2.3 mmol/L者90 例(12.21%)，其中男88 例，女2 例。高血糖發(fā)生率為11.40%(84/737)，其中男63 例，女21 例。

2.3 不同分組膽固醇及甘油三酯水平比較

年齡≥40 歲組的患者甘油三酯和膽固醇水平明顯高于年齡<40 歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。超重組(BMI≥24 kg/m2)甘油三酯和膽固醇水平高于正常體重(BMI為18.5～23.9 kg/m2)及偏瘦組(BMI<18.5 kg/m2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。空腹血糖異常的患者甘油三酯和膽固醇水平高于空腹血糖正常的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對甘油三酯和膽固醇的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 不同組別膽固醇和甘油三脂比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)2019年天津地區(qū)初治的AIDS患者中，高血糖的發(fā)生率為11.40%，總膽固醇≥5.2 mmol/L的患者占9.77%，甘油三酯≥2.3 mmol/L的患者占12.21%。其中，甘油三酯和總膽固醇水平與血糖、BMI及年齡相關(guān)。HIV感染本身不是高脂血癥的高危因素。

本研究中初治AIDS患者，高血糖的發(fā)生率與全國普通人群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(11.6%)，但明顯低于天津市普通人群高血糖發(fā)生率(17%)[5]。Mohammed等[6]研究表明AIDS患者發(fā)生糖尿病的患病率與對照組相近。但亦有國外研究報(bào)道AIDS患者糖尿病的發(fā)生率低于健康對照組[7]。但本研究對血糖水平的影響未再進(jìn)一步研究。國內(nèi)學(xué)者郭伏平等[8]研究顯示，AIDS患者高血糖的發(fā)生率明顯低于正常人群，且與年齡、BMI呈正相關(guān)。這種差異可能與天津當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣、居民健康理念有關(guān)[5]，同時(shí)與研究對象多為年輕人、體質(zhì)量指數(shù)不高有關(guān)。也可能與本研究僅進(jìn)行一次空腹血糖測量，可能會(huì)高估高血糖的發(fā)生有關(guān)。這種差異可能是多因素的，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

血脂異常在非AIDS相關(guān)疾病中較為常見。臨床表現(xiàn)為高甘油三脂血癥、高膽固醇血癥、高密度脂蛋白血癥等。本研究中AIDS初治患者，高膽固醇血癥及高甘油三脂血癥的發(fā)生率分別為9.77%和12.21%。目前針對發(fā)展中國家的隊(duì)列研究顯示，AIDS初治患者血脂異常的發(fā)生率較高，且與免疫狀態(tài)相關(guān)[1]。南非地區(qū)部分AIDS患者高脂血癥的發(fā)生率為45.7%[9]，這可能與ART有關(guān)。Dave等[9]研究顯示，與未接受ART的患者比較，已接受ART的患者，其高脂血癥的發(fā)生率明顯上升。研究[1]顯示，AIDS感染者的心血管疾病發(fā)生率明顯高于非AIDS感染者，接受ART的AIDS患者心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加26%，且在一定程度上與血脂升高有密切關(guān)系。本組均為未接受ART的患者，故高脂血癥發(fā)生率明顯低于上述幾項(xiàng)研究。

本研究發(fā)現(xiàn)BMI高的AIDS初治患者的甘油三脂和膽固醇水平高，但中位水平均在正常范圍內(nèi)。這種情況同樣發(fā)生在年齡≥40 歲、空腹血糖水平高的AIDS初治患者中。另一方面，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與甘油三脂和膽固醇水平無相關(guān)性。因經(jīng)濟(jì)及實(shí)驗(yàn)室條件原因，本研究未納入初治患者HIV病毒載量的相關(guān)性研究，因此存在一定偏移。Nguyen等[1]針對65項(xiàng)共55 084 例AIDS患者的薈萃分析表明，16.7%～31.3%的AIDS患者合并代謝綜合征，并且與年齡、種族、地區(qū)及吸煙密切相關(guān)。然而，CD4+T淋巴細(xì)胞、HIV病毒載量與代謝綜合征的關(guān)系存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為兩者之間存在相關(guān)性，但有些研究則表明兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。上述有些研究與本研究一樣，均未同時(shí)納入HIV RNA載量及CD4+T淋巴細(xì)胞，因此存在一定片面性，后續(xù)研究需進(jìn)一步完善。

盡管高糖高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)以及其他相關(guān)危險(xiǎn)因素與代謝疾病密切相關(guān)，但AIDS患者存在獨(dú)特的危險(xiǎn)因素。例如，ART的應(yīng)用與脂肪再分布、代謝異常密切相關(guān)[1]。Worm等[10]對AIDS患者的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，接受ART后，代謝綜合征的發(fā)生率顯著增加。此外，HIV感染本身可能會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥、免疫功能障礙，從而導(dǎo)致血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化和2型糖尿病的發(fā)生[1]。但由于受多種因素影響，上述研究仍需進(jìn)一步完善、重復(fù)，從而得出令人信服的結(jié)論。

隨著ART的應(yīng)用，AIDS患者生存率明顯提高，但抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的不良反應(yīng)易使患者出現(xiàn)脂代謝異常，從而增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，感染科和內(nèi)分泌科醫(yī)師均面臨AIDS合并高脂血癥可能有心腦血管疾病甚至死亡的挑戰(zhàn)，需要多學(xué)科共同參與?？刂企w質(zhì)量和血糖水平、健康飲食定期監(jiān)測及選擇合適的ART方案是減少AIDS患者心腦血管疾病發(fā)生的重要措施。

本研究尚有諸多不足，沒有進(jìn)一步監(jiān)測高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白等指標(biāo)。研究[10]表明，不同CD4+水平，上述指標(biāo)呈現(xiàn)不同的相關(guān)模式。本研究為回顧性分析，未設(shè)置HIV陰性對照組，故不能充分提供HIV與血脂、血糖的相關(guān)性。但本研究是天津地區(qū)首次對AIDS患者ART前的甘油三酯、膽固醇及血糖水平的分析研究，可真實(shí)反映本地區(qū)AIDS患者的代謝水平。

本研究結(jié)果顯示，初治AIDS患者的高血糖及高脂血癥的發(fā)生率較高，對于年齡≥40 歲、肥胖的患者應(yīng)提高警惕。選擇抗病毒治療方案時(shí)，應(yīng)盡量避免會(huì)引起代謝異常的藥物，并需定期監(jiān)測血脂及血糖水平。提示感染科醫(yī)師應(yīng)重視AIDS患者合并高脂血癥的診療。