孫敦坡 姜明孝 馬小閔 王益松 劉兆飛 高緒柱

摘要 目的：探討大艾段溫針灸法治療腎虛肝郁型弱精癥的臨床療效。方法：選取2018年1月至2019年12月課題病例招募組的腎虛肝郁型弱精癥患者140例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組，藥物對照組，常規(guī)溫針對照組和普通針刺對照組，每組35例。觀察組使用4 cm大艾段進行溫針灸，藥物組服用硫酸鋅片、維生素E軟膠囊、五子衍宗丸，常規(guī)溫針組選用2.5 cm艾段，普通針刺組常規(guī)針刺，不加灸。各組均4周為1個療程，2個療程后分析4組中醫(yī)證候、精液常規(guī)、精漿生化、性激素水平變化情況。結果：觀察組療效優(yōu)于普通針刺組（P<0.05）;藥物組精液量優(yōu)于觀察組（P<0.05）;觀察組畸形率、a級精子、a+b級精子優(yōu)于其他3組（P<0.05）;觀察組精子活率優(yōu)于常規(guī)溫針組、普通針刺組（P<0.05）。觀察組精漿果糖、中性α-葡萄糖苷酶優(yōu)于其他3組（P<0.05）。觀察組睪酮優(yōu)于藥物組（P<0.05）;觀察組促黃體生成素、促卵泡生成激素優(yōu)于其他3組（P<0.05）。結論：大艾段溫針灸法治療腎虛肝郁型弱精癥療效肯定，在改善精液常規(guī)、精漿生化指標、性激素水平相關參數方面，優(yōu)于常規(guī)溫針灸、普通針刺、藥物，作用機制可能與調節(jié)性激素水平有關。

關鍵詞 溫針灸;弱精癥;腎虛肝郁;精液常規(guī);精漿生化;作用機制;飽和灸量;臨床觀察

Abstract Objective：To explore the clinical effect of Da′aiduan warming needle moxibustion on asthenospermia of kidney deficiency and liver depression type.Methods：A total of 140 patients recruited by the research group from January 2018 to December 2019 were randomly divided into an observation group，a drug control group，a conventional warming needling control group and a common needling control group，with 35 cases in each group.The observation group used 4 cm long mugwort segment for warming needling; the drug group used zinc sulfate tablet，vitamin E soft capsule，Wuziyanzong Pill; regular warming needling group used 2.5 cm mugwort segment; common needling group used only conventional needling，without moxibustion.Each group took 4 weeks as a course of treatment.After 2 courses，the changes of symptoms in traditional Chinese medicine，semen conventional indexes，seminal plasma biochemistry and sex hormone level in 4 groups were analyzed.Results：In the aspect of curative effect，the observation group was superior to the ordinary acupuncture group（P<0.05）; in the aspect of semen quantity，the drug group was superior to the observation group（P<0.05）; in the aspect of deformity rate，class a sperm and class a+a sperm，the observation group was superior to the other three groups（P<0.05）; in the aspect of sperm activity rate，the observation group was superior to the conventional warming needling group and the common needling group（P<0.05）.Fructose in seminal plasma and neutral α-glucosidase in the observation group were better than those in the other three groups（P<0.05）.In terms of testosterone，the observation group was better than the drug group（P<0.05）; in terms of luteinizing hormone and follicle stimulating hormone，the observation group was better than the other three groups（P<0.05）.Conclusion：The therapeutic effect of Da′aiduan warming needle moxibustion on asthenospermia of kidney deficiency and liver depression type is positive.It is superior to conventional warming needle moxibustion，common acupuncture and medicine in improving semen conventional indexes，seminal plasma biochemistry and related parameters of sexual hormone level.The mechanism of action may be related to regulating sexual hormone level.

Keywords Warm needling moxibuston; Asthenospermia; Kidney deficiency and liver depression; Semen conventional indexes; Seminal plasma biochemistry; Mechanism of action; Saturated moxibustion volume; Clinical observation

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.020

近年來，由于環(huán)境污染加重、性傳播疾病增多、長期不健康的生活習慣等，導致男性精子質量持續(xù)下滑，不育癥的發(fā)病率持續(xù)升高，全世界不育癥患者已超2億，已成為全球關注的疾病。不育癥中超過30%存在弱精表現，也是導致不育的最常見因素[1-2]。弱精癥主要是指精液中a級精子量小于25%或（a+b級）精子數量小于50%的疾病[3]，具體發(fā)病機理尚未闡明，多與各類炎癥、內分泌功能紊亂失調、免疫異常、精索靜脈不同程度曲張、基因遺傳等相關[4-5]。本研究應用大艾段溫針灸療法治療腎虛肝郁型弱精癥，臨床療效等較常規(guī)溫針灸法、普通針刺療法有所改善提高?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月課題病例招募組的腎虛肝郁型弱精癥患者140例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為觀察組，藥物對照組，常規(guī)溫針對照組和普通針刺對照組，每組35例。觀察治療過程中，分別退出1例、2例、1例、2例。觀察組年齡23～35歲，平均年齡（28.47±2.45）歲，病程1～4年，平均病程（2.59±0.36）年。常規(guī)溫針組年齡24～34歲，平均年齡（28.25±2.28）歲，病程1～4年，平均病程（2.45±0.39）年;普通針刺組年齡24～35歲，平均年齡（27.97±2.30）歲，病程1～5年，平均病程（2.41±0.38）年;藥物組年齡24～34歲，平均年齡（28.15±2.53）歲，病程1～4年，平均病程（2.52±0.33）年。4組在年齡、病程等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究內容經南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（倫理審批號：2018-倫理審查KY-03）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準據《WHO人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實驗室檢驗手冊》（第4版）[3]以及《中醫(yī)男科學》[6]制定：1）婚后夫妻性生活正常，并且同居1年以上，未采取任何形式的避孕措施;2）禁欲3～5 d，然后取精，a+b級精子數低于50%或a級低于25%，另外精子數量正常;3）抗精子抗體結果陰性;4）配偶身體健康。中醫(yī)辨證標準依照《中醫(yī)外科學》[7]與《王琦男科學》[8]擬定：主要癥候：性功能下降、情緒低落、腰膝酸軟。次要癥候：神疲乏力、記憶力減退、胸脅悶脹、精液清冷等。舌淡、苔薄白、脈弦或沉細。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準以及辨證標準;2）年齡在23～40歲的男性，病程不少于1年;3）精子存活率<60%，精子密度>2×107/mL;4）無心腦肝腎方面等特重大疾患;5）無精索靜脈曲張、生殖器官無先天畸形、無各類炎癥;6）自愿參與、簽署知情同意書，對本研究充分知情了解。

1.4 排除標準 1）配偶有導致的不孕的相關疾病;2）抗精子抗體結果陽性;3）精索靜脈不同程度曲張者;4）有遺傳類相關因素者;5）近3個月內使用了影響精子質量的各類藥物;6）手術、外傷等致不育者;7）未能按規(guī)定配合完成各項診療者。

1.5 脫落與剔除標準 1）未按規(guī)定完成各項治療檢查者;2）過程中出現藥物等不良反應者;3）自行接受其他療法者;4）中途自行退出，不再接受本研究的治療觀察者。

1.6 治療方法

觀察組患者雙側取穴，俯臥體位取穴：風池、百會、肝俞、脾俞、志室、腎俞、腰陽關、命門、關元俞、秩邊、次髎。仰臥體位取穴：中渚、合谷、歸來、中極、關元、中脘、三陰交、足三里、太沖、足臨泣。具體操作方法：每天選取一個體位進行針灸相關治療。俯臥體位行溫針灸治療的穴位如下：關元俞、腎俞、腰陽關，仰臥體位進行溫針灸的穴位如下：關元、中極、歸來、中脘，使用華佗牌0.35 mm×50 mm毫針，行針得氣后，捻轉補法后針柄插入艾段，選漢醫(yī)牌18 mm×20 mm純艾條，截取4 cm長度艾段，插入針柄約2 cm。其余穴位不進行溫針灸療法，使用0.30 mm×40 mm毫針常規(guī)操作治療：肝俞、中渚、合谷、太沖、足臨泣，捻轉瀉法，百會、三陰交、足三里、脾俞、命門、志室，捻轉補法。特殊針法：秩邊穴使用0.30 mm×75 mm毫針與皮膚呈75°左右向內深刺，次髎穴使用0.30 mm×75 mm毫針與皮膚呈45°左右方向深刺，出現脹麻感向會陰部感傳為度。1次/d，治療時間為30 min/次，中途行針1次/10 min，每周保證治療5次，4周為1個療程，共治療2個療程。

常規(guī)溫針灸組：截取2.5 cm長度艾段，進行溫針灸操作，取穴、手法、單次治療時間、療程等與觀察組一致。

普通針刺組：常規(guī)針刺方法進行操作治療，不應用溫針灸療法，取穴、手法、單次治療時間、療程等與觀察組一致。

藥物組：五子衍宗丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11020188），6 g/次，2次/d;維生素E軟膠囊（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H33020187），100 mg/次，2次/d;硫酸鋅片（北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H11021286），2次/d，50 mg/次。每周保證服藥5天，4周為1個療程，共服藥2個療程。

如治療過程中配偶懷孕，則結束各項針灸及藥物治療，然后進行各項相關指標測定。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)癥候評分 主要癥候：性功能下降、情緒低落、腰膝酸軟。次要癥狀：神疲乏力、記憶力減退、胸脅悶脹、精液清冷等。依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行》[9]，擬定：主要癥候評分標準：分重、中、輕三級，分記6、4、2分，無記0分。次要癥候評分標準：分重、中、輕三級，分記3、2、1分，無記0分。

1.7.2 實驗室相關指標檢測 精液常規(guī)指標檢測儀器選用：精子分析系統(tǒng)（北京清華同方，型號：MX-7.5版）。精漿生化檢測儀器使用：生殖醫(yī)學全自動生化免疫分析儀（深圳博銳德生物科技有限公司，型號：標準套SM-001）;性激素檢測儀器應用：全自動化學發(fā)光儀（美國貝克曼庫爾特公司，型號：DXI800）。所有患者分別于治療前及治療后，進行性激素水平檢查（促黃體生成素LH、睪酮T、促卵泡生成激素FSH）、精液常規(guī)指標檢查（精液量、精子活率、精子密度、畸形率、a+b級精子、a級精子）、精漿生化指標檢查（精漿果糖、精漿鋅、中性α-葡萄糖糖苷酶）。

1.8 療效判定標準 按照《世界衛(wèi)生組織不育標準化檢查與診療手冊標準》[10]擬定。痊愈，精液各參數指標恢復正常，配偶懷孕;顯效，雖未懷孕，但a級精子比例≥25%或者a+b級精子比例≥50%;有效，a級精子比例或者a+b級精子比例提升≥30%;無效，精子活力提升不明顯甚或無提高，a級精子比例或者a+b級比例提升<30%或治療后精液各參數指標無變化?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數/總病例數×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊，采用t檢驗，如果不符正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩和檢驗;等級資料采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較

觀察組、藥物組療效均優(yōu)于普通針刺組（P<0.05）。其余各組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 中醫(yī)癥候總積分比較

治療后，各組總積分均較治療前明顯下降（P<0.01）。各組間總積分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 精液常規(guī)指標比較

4組的（精子活率、a級精子、a+b級精子）均較治療前升高（P<0.05）;4組精子畸形率均較治療前顯著降低（P<0.05）;a+b級精子、a級精子、畸形率改善方面，觀察組均優(yōu)于3個對照組（P<0.05）;精子活率方面，治療后觀察組高于常規(guī)溫針組、普通針刺組（P<0.05）。見表3。

2.4 精漿生化比較

藥物組精漿鋅含量、4組的（精漿果糖、中性α-葡萄糖糖苷酶）均較治療前顯著升高（P<0.01）;在中性α-葡萄糖糖苷酶、精漿果糖改善方面，觀察組均優(yōu)于其他3組（P<0.01）。見表4。

2.5 性激素水平比較

4組的睪酮、促黃體生成素、促卵泡生成素均較治療前升高（P<0.05）;睪酮改善方面，觀察組優(yōu)于藥物組（P<0.01）;促卵泡生成素、促黃體生成素改善方面，觀察組均優(yōu)于其他3組（P<0.05）。見表5。

3 討論

在中醫(yī)學中，弱精癥歸屬于“精弱”“無子”等范疇。腎主生殖，腎氣腎精的盈虧盛衰與生殖能力緊密相關。腎藏精，肝藏血，同源互化，互相影響，若疏泄失調，肝郁氣滯，氣機升降無序，進而導致血運不暢，精竅瘀結阻滯不通，最終會影響生精及精子質量，精子數下滑、畸形率增加、活力下降[11-12]。因此本課題篩選納入腎虛肝郁型弱精癥病例，采用大艾段溫針灸特色療法來治療，共奏補腎疏肝、益氣生精之功效。

各類國家級規(guī)劃教材《針灸學》表述：臨床中，溫針灸法多選用2～3 cm長度艾條段來施灸[13]。本研究選用4 cm，針具臨床多選用0.30 mm×40 mm毫針，本課題研究選擇0.35 mm×50 mm毫針。增加艾段長度，保證足夠灸量，針具增長1 cm，增粗0.05 mm，既能保證毫針進針深度，又能在艾段插入針柄后，針身仍能不歪斜而直立。本研究結果表明，4 cm大艾段可燃燒25 min，較常規(guī)溫針灸療法時間增加了10～15 min。選穴方面，風池、中渚、合谷、足臨泣、太沖、肝俞可利三焦、疏肝膽、理養(yǎng)氣血;三陰交、足三里、脾俞、中脘，可健脾胃補氣血以益生精之源;中極、關元、腰陽關、腎俞、命門、志室、關元俞可益腎培元固精;秩邊、次髎，長針深刺，使脹麻感向會陰部感傳透達，收氣至病所之功。諸法諸穴聯合共用，健脾胃，補腎精，疏肝氣，共促精子質量的改善提升。

弱精癥的病因復雜多樣，具體機制尚未闡明、不明確[14-16]：機體缺鋅，可使血清睪酮含量減少，進而抑制生殖細胞生精。中性-α葡萄糖苷酶為精子代謝提供支持，可直接影響精子質量。另外，精漿果糖是精子代謝所需能量的主要供給來源，經糖酵解等過程，產生精子所需ATP。

現代醫(yī)學研究顯示，采用針刺艾灸療法治療弱精癥，可調整改善下丘腦-垂體-性腺軸功能，進而促進生精強精，提升精子活力[17-18]。本研究結果提示：大艾段溫針灸特色療法在改善促卵泡生成素、促黃體生成素水平、精子畸形率、a+b級精子、a級精子、精漿果糖及中性-α葡萄糖苷酶含量方面，均優(yōu)于常規(guī)溫針灸組、普通針刺組、藥物組，差異有統(tǒng)計學意義。

有專家團隊研究認為：常規(guī)溫針灸法的艾灸時間為10～15 min，此時尚處于經氣激發(fā)潛伏期，很難收到“得氣”感應[19-20]。因此單次灸法要注重達到飽和灸量、激發(fā)感傳，進而提升療效。本課題組所使用的大艾段溫針灸特色療法，單次艾灸時間可達25 min，灸量增加，另外，溫針灸治療集中在腰腹部，很多病患訴更容易出現溫熱感向會陰部透散，或向遠端、四周感傳等，而使用常規(guī)溫針灸法的病例很少感覺到此類傳導感應，說明艾灸須盡量做到火足氣到，否則療效無法得到大幅提升。

綜上所述，大艾段溫針灸特色療法干預腎虛肝郁型弱精癥，療效較好，在改善性激素水平、精漿生化、精液常規(guī)的部分參數指標方面，優(yōu)于常規(guī)溫針對照組和普通針刺對照組和藥物對照組。但是本特色療法的作用機制尚未闡明，需加強研究探索。

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（2020-04-26收稿 責任編輯：楊覺雄）