童志杰 謝志偉 梁宇峰 許麗珍

摘 要 目的：探討纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索治療小兒重癥肺炎合并肺不張的療效及安全性。方法：選取120例重癥肺炎合并肺不張患兒，分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組給予常規(guī)纖維支氣管鏡灌洗治療，而觀察組另加鹽酸氨溴索治療。分析兩組臨床總有效率、臨床療效指標(biāo)、肺功能、血?dú)夥治黾安涣挤磻?yīng)情況。結(jié)果：觀察組臨床總有效率和PaO2、PaO2/FiO2、FEV1、FVC、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組，而各臨床療效指標(biāo)和PaCO2、TNF-α、IL-6、hsCRP、PCT水平均低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組均無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索可改善小兒重癥肺炎合并肺不張的臨床癥狀，提高患兒肺功能和氧合功能。

關(guān)鍵詞 纖維支氣管鏡 鹽酸氨溴索 重癥肺炎 肺不張

中圖分類號(hào)：R974.1； R725.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）11-0028-05

Efficacy and safety of fiberbronchoscope combined with ambroxol hydrochloride in the treatment of severe pneumonia with atelectasis in children

TONG Zhijie*， XIE Zhiwei， LIANG Yufeng， XU Lizhen

（Department of Respiration， Guangzhou Women and Children Medical Center， Guangzhou 510000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the efficacy and safety of fiberbronchoscope combined with ambroxol hydrochloride in the treatment of severe pneumonia with atelectasis in children. Methods： One hundred and twenty children with severe pneumonia and atelectasis were selected and randomly divided into a control group and an observation group with 60 cases each. The control group was treated with conventional fiberbronchoscope lavage while the observation group was additionally treated with ambroxol hydrochloride. The total clinical effective rate， clinical efficacy indexes， pulmonary function， blood gas analysis and adverse reactions in the two groups were analyzed and compared. Results： The total clinical effective rate and the levels of PaO2， PaO2/FiO2， FEV1， FVC， FEV1/FVC were higher while the clinical efficacy indexes and the level of PaCO2， TNF-α， IL-6， hsCRP and PCT were lower in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant adverse reactions in both groups. Conclusion： Fiberbronchoscope combined with ambroxol hydrochloride for the treatment of severe pneumonia and atelectasis in children can improve their clinical symptoms and lung and oxygenation function.

KEy WORDS fiberbronchoscope； ambroxol hydrochloride； severe pneumonia； atelectasis

重癥肺炎是由病毒、細(xì)菌等多種因素所致的呼吸系統(tǒng)常見病，易合并肺不張，嚴(yán)重者可危及患兒生命[1-2]。經(jīng)纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)是臨床常用于治療重癥肺炎合并肺不張的方法，具有較好的臨床療效，但容易出現(xiàn)抗生素耐藥等問題，影響患者預(yù)后[3-4]。鹽酸氨溴索是臨床常用于支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、新生兒呼吸窘迫等疾病治療的藥物，可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成，提高急、慢性肺部疾病治療效果[5-6]。目前，關(guān)于纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索治療小兒重癥肺炎合并肺不張的報(bào)道較少，且臨床尚無系統(tǒng)的治療方案。本研究以120例小兒重癥肺炎合并肺不張患兒作為研究對(duì)象，探討纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索治療該疾病的療效及安全性，為臨床治療該疾病的技術(shù)和用藥提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州市婦女兒童醫(yī)療中心呼吸科及重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）2017年9月至2019年9月收治的、符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[7]、《兒科學(xué)（第8版）》[8]等標(biāo)準(zhǔn)的重癥肺炎合并肺不張患兒120例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組男性37例，女性23例；年齡1～9歲，平均年齡（6.15±1.73）歲；病程7～25 d，平均病程（15.62±3.78）d；APACHE Ⅱ評(píng)分（27.65±5.33）分；CPIS評(píng)分（7.06±2.11）分；檢出病原菌34株，其中肺炎克雷伯菌8株、金黃色葡萄球菌4株、銅綠假單胞菌7株、肺炎鏈球菌7株、大腸埃希菌5株，其他3株。觀察組男性38例，女性22例；年齡1～9歲，平均年齡（6.23±1.66）歲；病程7～28 d，平均病程（15.70±3.62）d；APACHEⅡ評(píng)分（27.71±5.32）分；CPIS評(píng)分（7.13±2.07）分；檢出病原菌37株，其中肺炎克雷伯菌10株、金黃色葡萄球菌5株、銅綠假單胞菌6株、肺炎鏈球菌8株、大腸埃希菌6株，其他2株。兩組一般資料無差異（P>0.05）。本研究通過廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均由本研究醫(yī)護(hù)人員告知研究相關(guān)內(nèi)容，均知情同意。

1.2 方法

兩組患兒均接受吸氧、解攣、平喘、呼吸道清理及抗感染等常規(guī)對(duì)癥支持治療。對(duì)照組給予常規(guī)纖維支氣管鏡灌洗治療，具體如下：對(duì)照組患兒行經(jīng)鼻或經(jīng)氣管導(dǎo)管、局部麻醉，邊麻邊進(jìn)，進(jìn)入患兒氣道，吸出患兒痰液等氣道分泌物，及時(shí)送至我院檢驗(yàn)科進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，同時(shí)給予生理鹽水灌洗，頻率為2～3次/周，灌洗量為10～20 ml/次，嚴(yán)密觀察患兒生命狀態(tài)，及時(shí)給予對(duì)癥支持治療。觀察組在此基礎(chǔ)上采用鹽酸氨溴索混合液（60 mg鹽酸氨溴索+100 ml生理鹽水）進(jìn)行肺泡灌洗，灌洗頻率和用量與對(duì)照組一致。根據(jù)患兒病情狀態(tài)，調(diào)整纖維支氣管鏡吸引負(fù)壓至40～100 mmHg，徹底清除患兒肺部痰液和膿性分泌物，同時(shí)加強(qiáng)患兒心率、呼吸、體溫等生命體征監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)異常則立即停止操作。

1.3 觀察指標(biāo)

1）臨床總有效率 主要包括痊愈、顯效、有效、無效等4個(gè)等級(jí)，其中①痊愈：患兒臨床癥狀消失，X線片可見患兒肺完全復(fù)張。②顯效：患兒臨床癥狀基本恢復(fù)正常，肺基本復(fù)張。③有效：臨床癥狀有改善，X線片可見肺部炎癥吸收，肺部分復(fù)張。④無效：臨床癥狀無改善或惡化。臨床總有效率=（①+②+③）/60×100%。

2）臨床療效指標(biāo) 從患者的病歷、我科自制的數(shù)據(jù)收集表收集兩組患者體溫恢復(fù)、肺復(fù)張、呼吸衰竭好轉(zhuǎn)、機(jī)械通氣及治療總時(shí)間等恢復(fù)（或好轉(zhuǎn)）時(shí)間。

3）肺功能與血?dú)夥治?采用血?dú)夥治鰞x分析兩組治療前、治療第7 天后的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）以及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；采用肺功能儀分析兩組治療前、治療第7天后的第1秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及第1秒用力呼吸容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

4）炎性指標(biāo) 所有患兒均于治療前、治療7 d后采血5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀分析兩組α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）等水平。

5）不良反應(yīng) 收集兩組治療過程中惡心、食欲不振、胃部不適等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，臨床療效指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；臨床總有效率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 臨床療效指標(biāo)情況

觀察組體溫恢復(fù)時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、呼吸衰竭好轉(zhuǎn)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、治療總時(shí)間以及纖維支氣管鏡手術(shù)次數(shù)均低于對(duì)照組，差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表2）。

2.3 治療前后肺功能與血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況

觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2、FEV1、FVC、FEV1/FVC水平均高于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）；觀察組治療后PaCO2水平低于對(duì)照組，差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表3）。

2.4 治療前后炎性指標(biāo)變化情況

治療后觀察組TNF-a、IL-6、hs-CRP、PCT水平均低于對(duì)照組，差異具有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表4）。

2.5 不良反應(yīng)

兩組治療過程中均無死亡病例，不良反應(yīng)輕微。對(duì)照組惡心3例、胃部不適1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（4/60）；觀察組惡心3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（3/60）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

本研究應(yīng)用纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗治療小兒重癥肺炎合并肺不張，由于本研究納入對(duì)象治療總時(shí)間最短為9 d，因此本研究相關(guān)指標(biāo)選取7 d為療效判定節(jié)點(diǎn)，與楊松等研究[9]類似。方榮等[10]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可以改善患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能指標(biāo)，臨床療效確切。彭細(xì)娟等[11]對(duì)80例昏迷合并重癥肺炎患者應(yīng)用纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗治療，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合治療方案可有效改善患者PaO2、PaO2/FiO2以及SaO2水平，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。本研究與上述研究類似，發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗能有效改善小兒重癥肺炎合并肺不張的肺功能和氧合功能，這可能與鹽酸氨溴索可減少患兒氣道堵塞有關(guān)。重癥肺炎患者的呼吸道常出現(xiàn)大量黏液，影響呼吸道通暢，使患者肺功能和氧合功能下降[12]，而鹽酸氨溴索可以充分發(fā)揮黏液溶解劑的效果，促進(jìn)患兒肺部黏液的流動(dòng)，改善纖毛活性，促進(jìn)患兒咳嗽與吞咽，加快肺部分泌物的排出，減少呼吸道堵塞，進(jìn)而改善患兒的肺功能和氧合功能。本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗能改善患兒炎性因子水平，與姚曉燕等[13]、劉磊等[14]研究相類似。相關(guān)研究表明，TNF-α、IL-6等炎性因子共同參與了肺部疾病的發(fā)生、發(fā)展，其對(duì)支氣管肺炎等預(yù)后或嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測(cè)效果[15-16]。本研究中，纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗可有效清除肺部分泌物，減少致病因子以及肺部分泌物對(duì)肺部刺激，進(jìn)而降低中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等聚集，使患兒機(jī)體的TNF-α、IL-6等炎性因子的合成與釋放減少，改善炎性反應(yīng)對(duì)患兒肺部損傷，最終促進(jìn)患兒的康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗能更好地改善小兒重癥肺炎合并肺不張的臨床癥狀，提高治療效果，減少重復(fù)使用纖維支氣管鏡手術(shù)，減輕患兒的痛苦，這些可能與此聯(lián)合方法清除肺部分泌物，改善炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究中，纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗具有一定的安全性，發(fā)生不良反應(yīng)比例與常規(guī)纖維支氣管鏡灌洗治療相似，可能是鹽酸氨溴索肺泡灌洗與纖維支氣管鏡具有協(xié)同作用，且該藥物劑量在常規(guī)劑量范圍[17]，并不會(huì)增加患兒發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究隨訪時(shí)間較短，收集的不良反應(yīng)情況主要集中在治療期間，該方法治療后的長(zhǎng)期預(yù)后效果仍需進(jìn)一步探討；同時(shí)，本研究還存在樣本例數(shù)較少等局限性。下一步我們將繼續(xù)收集病例樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析纖維支氣管鏡聯(lián)合鹽酸氨溴索肺泡灌洗對(duì)小兒重癥肺炎的臨床療效，同時(shí)進(jìn)一步探討不同時(shí)間和不同劑量的鹽酸氨溴索肺泡灌洗的效果，為臨床合理用藥提高參考。

綜上所述，纖維支氣管鏡可改善小兒重癥肺炎合并肺不張的臨床癥狀，降低炎性反應(yīng)，提高患兒肺功能和氧合功能，臨床療效確切。

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