王少燕 吳珺 沈銀忠

摘 要 本文介紹了上海市某三級甲等傳染病定點收治醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對新冠肺炎救治的實戰(zhàn)經(jīng)驗，對患者收治全流程管理、同質(zhì)化管理等各項管理舉措進行了總結(jié)。本文認(rèn)為傳染病醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進一步完善學(xué)科建設(shè)，建立綜合救治能力強的醫(yī)療隊伍，合理規(guī)劃臨床救治布局，及早引入心理干預(yù)機制，構(gòu)建全方位應(yīng)急救治醫(yī)務(wù)管理體系，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞 新冠肺炎 應(yīng)急救治 醫(yī)務(wù)管理體系

中圖分類號：R184.6； R197.5 文獻標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）13-0048-03

Discussion on the medical management experience of emergency treatment in COVID-19 fixed-point medical institutions

WANG Shaoyan1，2， WU Jun2， SHEN Yinzhong2

（1. Business School， University of Shanghai for Science & Technology， Shanghai 200093， China； 2. Department of Medical Affairs， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT The practical experience of a third-level first-class designated medical institution for the treatment of infectious diseases in Shanghai in the treatment of COVID-19 was introduced and the management measures such as whole process management and homogenization management of patients treatment were summarized. At the same time， the author puts forward that hospitals for infectious disease should further improve the discipline construction， establish a medical team with strong comprehensive treatment ability， and reasonably plan the layout of clinical treatment. In addition， it is necessary to introduce psychological intervention mechanism at early time to build a comprehensive medical management system for emergency treatment so as to ensure the quality of medical care and medical safety.

KEy WORDS COVID-19； emergency treatment； medical management system

2019年12月以來，湖北省武漢市相繼出現(xiàn)多例不明原因肺炎病例，現(xiàn)已被證實為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[1]。上海市公共衛(wèi)生臨床中心（以下簡稱“公衛(wèi)中心”）作為維護上海市城市公共衛(wèi)生安全的橋頭堡單位，承擔(dān)著上海市新冠肺炎確診患者定點收治的任務(wù)。本文以此次公衛(wèi)中心新冠肺炎救治經(jīng)驗為背景，主要探討傳染病定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急救治醫(yī)務(wù)管理體系現(xiàn)狀，提出相關(guān)建議，旨在進一步提高醫(yī)院應(yīng)急管理水平。

1 收治現(xiàn)狀

2020年1月20日，公衛(wèi)中心收治第1例確診病例。截至2020年12月8日24點，公衛(wèi)中心累計收治確診病例1 332例，出院1 256例，死亡7例，出院治愈率94.3%。自2020年3月5日收治首例境外輸入病例以來，截至2020年12月8日，累計收治境外輸入病例930例，分別來自60多個國家和地區(qū)，無死亡病例。

2 患者收治全流程管理

2.1 構(gòu)建應(yīng)急管理指揮體系

2020年1月6日，醫(yī)院迅速成立疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組和各條線工作組，修訂《上海市公共衛(wèi)生臨床中心新型冠狀病毒感染的肺炎應(yīng)急工作手冊》，包含應(yīng)急啟動流程、應(yīng)急保障各部門職責(zé)、醫(yī)療救治梯隊及工作職責(zé)、新冠肺炎救治分級處置原則、醫(yī)院感染控制方案、患者收治后勤保障等一系列方案。

2.2 未雨綢繆，全員動員培訓(xùn)

武漢報道不明原因肺炎病例后，憑借多年的抗疫經(jīng)驗和高度的職業(yè)敏感性，公衛(wèi)中心立即組織參與新型冠狀病毒感染防治的全員開展培訓(xùn)及應(yīng)急演練，提高了醫(yī)護人員對新型冠狀病毒感染的認(rèn)識及警惕性。

2.3 優(yōu)化醫(yī)師梯隊，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

此次疫情的救治工作中，公衛(wèi)中心累計接待近200名醫(yī)師，醫(yī)務(wù)部每日動態(tài)更新本院、院外支援醫(yī)師情況表（包括姓名、單位、專業(yè)、職稱、報到日期、進入應(yīng)急病房日期、出應(yīng)急病房日期、解除醫(yī)學(xué)觀察日期、工作病區(qū)等），以便根據(jù)工作時長及具體情況，動態(tài)調(diào)整醫(yī)師隊伍；為有效降低醫(yī)護人員的院感風(fēng)險，進入應(yīng)急病房工作前，每位醫(yī)師需完成核酸檢測、CT檢查、防護服的穿脫培訓(xùn)，合格后方可進入應(yīng)急病房開展工作；派駐專業(yè)的院感人員進駐應(yīng)急病房，做到實時給予專業(yè)的院感指導(dǎo)。一般情況下，每位醫(yī)生進入應(yīng)急病房工作時間為2周，期滿后自動進入2周的醫(yī)學(xué)觀察期；重癥組醫(yī)師則根據(jù)患者收治情況，合理調(diào)配[2]。

2.4 加強醫(yī)療救治管理，發(fā)揮專家組作用

由全市重癥醫(yī)學(xué)、感染、呼吸、中醫(yī)、藥學(xué)等學(xué)科帶頭人、公衛(wèi)中心專家組成的市級專家組每日視頻查房會診，不斷完善患者救治方案；公衛(wèi)中心內(nèi)部對重癥患者組織每日早、中、晚視頻查房，充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢，做到減少確診病例存量、控制重癥發(fā)生率，降低病死率。

2.5 建立出院患者康復(fù)隨訪體系

為進一步做好患者住院-出院的全流程管理，根據(jù)傳染病特征及相關(guān)防控指南，公衛(wèi)中心自收治首例新冠患者2周后，建立了《新冠肺炎患者出院隨訪制度》，明確了患者出院再進行14 d醫(yī)學(xué)觀察后需進行康復(fù)隨訪，同時明確了相關(guān)隨訪內(nèi)容；根據(jù)患者的不同語言特點，組建專業(yè)的隨訪隊伍，形成良好的醫(yī)患溝通機制；同時，隨訪實行全預(yù)約、分時段的模式，降低院內(nèi)感染風(fēng)險，提高患者隨訪滿意度[3]。

2.6 建立死亡病例醫(yī)務(wù)管理相關(guān)機制

根據(jù)甲類傳染病的防治管理要求，遺體必須立即火化。遺體火化涉及到了公安、民政等多個部門，在患者死亡后的短短2 h內(nèi)，醫(yī)務(wù)部與醫(yī)療救治組、衛(wèi)生行政部門、公安部門及民政部門等共同商討，梳理了一套可行的遺體交接及火化處置方案，并立即采取相應(yīng)行動。由于疫情原因，患者家屬無法到醫(yī)院辦理遺體火化手續(xù)，轉(zhuǎn)運紙質(zhì)材料時間又過于漫長，經(jīng)請示上級部門后準(zhǔn)許家屬通過發(fā)送圖片的形式授權(quán)委托醫(yī)院完成辦理殯葬證的相關(guān)流程，保障了遺體以最快速度進行交接處置。在多方的協(xié)助下，最終首例死亡患者遺體順利交接完成了處置火化。醫(yī)務(wù)管理部門迅速總結(jié)經(jīng)驗，建立了《死亡病例遺體處置流程》《死亡病例遺體解剖雙通道溝通流程》《知情同意制度》《危重癥患者病情轉(zhuǎn)危告知家屬方案》等一系列方案，旨在在執(zhí)行好法律法規(guī)規(guī)定的前提下，實行關(guān)口前移，充分尊重患者、家屬，尊重不同民族的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰，通過有效的溝通與心理疏導(dǎo)，實現(xiàn)法理與倫理的平衡[4]。

3 同質(zhì)化管理，保證醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全

3.1 創(chuàng)新性建立樓、組長分工協(xié)作機制

隨著收治的新冠肺炎患者人數(shù)的增加，上海市根據(jù)“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的“四集中”原則[5]和努力提高治愈率、降低病死率的要求，集全市之力，抽調(diào)市級醫(yī)院急診ICU、重癥醫(yī)學(xué)、感染科、呼吸科、中醫(yī)科和心理科等學(xué)科的臨床骨干組成醫(yī)療隊，支援公衛(wèi)中心。為了克服人員混編性造成的醫(yī)療救治秩序紊亂，公衛(wèi)中心創(chuàng)新性地建立樓、組長工作制。樓長主要負(fù)責(zé)病房排班，協(xié)助各組長醫(yī)療安全及院感督導(dǎo)；內(nèi)外溝通，以便醫(yī)療安全、質(zhì)控及后勤保障得以進一步優(yōu)化。組長負(fù)責(zé)本組患者醫(yī)療安全與質(zhì)控，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，指導(dǎo)床位醫(yī)生制定診療措施，組織查房、床位醫(yī)生交班補充發(fā)言，危重患者搶救，指導(dǎo)處理各項危急值，病歷質(zhì)控，與樓長及專家組溝通。

3.2 改進新冠肺炎病案歸檔流程，確保病案質(zhì)量，避免院內(nèi)感染

傳統(tǒng)的病案管理流程不僅步驟繁瑣，而且大量紙質(zhì)病案暴露在病區(qū)等污染環(huán)境，會增加醫(yī)護人員和病案管理人員的感染風(fēng)險[6]。公衛(wèi)中心結(jié)合新冠肺炎流行病學(xué)特點以及病案管理實踐經(jīng)驗，改進新冠肺炎病案的管理流程，以期簡化醫(yī)護人員操作步驟、降低紙質(zhì)病歷的潛在污染風(fēng)險。

3.3 提供優(yōu)質(zhì)、全方位的后勤保障服務(wù)

隨著新冠肺炎在全球呈現(xiàn)大流行趨勢，中國境外的累計病例已超過本土病例。防疫、抗疫仍需堅持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的原則。公衛(wèi)中心針對輸入性病例的不同特點，醫(yī)務(wù)部暢通綠色通道，以疾病救治為先，推行先救治后付費的管理模式。病房提供多種語言翻譯服務(wù)，便利溝通和交流：病房配備語言翻譯機器；與上海市外事辦聯(lián)絡(luò)，建立小語種服務(wù)志愿團隊；知情同意書準(zhǔn)備中英文版本，便于患者簽字。尊重風(fēng)俗習(xí)慣，提供便利服務(wù)：根據(jù)飲食習(xí)慣，選派營養(yǎng)醫(yī)師進病房為患者提供個性化餐飲服務(wù)，提供多樣化的營養(yǎng)套餐；根據(jù)患者意愿，在符合疾病防控的相關(guān)要求下，設(shè)置家庭病房，家庭成員多人感染時，盡量安排在同一病房救治；提供便利的通信網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，免費提供wifi，創(chuàng)造條件便利兒童患者上網(wǎng)課；幫助患者對接相關(guān)醫(yī)療保險機構(gòu)，便利患者就診；幫助患者保管行李。鼓勵患者積極參與醫(yī)療救治活動中，讓患者感受到“上海溫度”。

4 存在問題及改進建議

4.1 完善學(xué)科建設(shè)，提高應(yīng)急隊伍救治能力

在此次新冠肺炎救治工作中，最凸顯的問題就是缺乏專業(yè)的、綜合救治能力強的醫(yī)療隊伍，特別是重癥醫(yī)學(xué)、呼吸、心內(nèi)等專業(yè)缺乏相應(yīng)重癥病例的處置經(jīng)驗。傳染病醫(yī)院在“后疫情”時期，應(yīng)當(dāng)加強臨床應(yīng)急處置戰(zhàn)略儲備能力，提升醫(yī)師隊伍能力建設(shè)，完善學(xué)科建設(shè)。

4.2 合理規(guī)劃臨床救治布局，提高“作戰(zhàn)”能力

公衛(wèi)中心作為上海市艾滋病、結(jié)核病等定點收治醫(yī)療機構(gòu)，在疫情時期，在做好各項應(yīng)急收治工作的同時，也要確保其他傳染病患者的救治。公衛(wèi)中心根據(jù)患者收治情況，建立了床位騰空機制，同時加強院感防護，確保了院內(nèi)零感染。但其中無法避免因病區(qū)搬遷造成的患者及醫(yī)護人員的抱怨。因此，應(yīng)參照以色列海法地下防御醫(yī)院，合理規(guī)劃和布局，“平戰(zhàn)結(jié)合”，提高防控能級。在“平”時作為地下全方位應(yīng)急救治演練基地使用，彌補了上海目前尚無規(guī)?；膽?zhàn)時應(yīng)急民防一體化救治空間的缺陷；“戰(zhàn)”時緊急轉(zhuǎn)化為1 000張床位收治患者，并利用地下完善的醫(yī)療設(shè)施，為患者提供及時、安全的醫(yī)療救治。

4.3 及早建立進行心理干預(yù)措施

面對突如其來的疫情，醫(yī)患雙方極易因迷茫、緊張甚至恐慌而出現(xiàn)各種心理問題。建議今后與精神衛(wèi)生中心建立長效溝通聯(lián)動機制，及時給予心理疏導(dǎo)，也有利于各種醫(yī)療救治工作的有序開展。

參考文獻

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