王景瀟 李嘉 沈衛(wèi)東

摘 要 多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病機(jī)復(fù)雜，診斷和治療存在較大爭議，還可引起許多近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前已知的藥物治療效果有限，對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生并無積極預(yù)防作用，且不良反應(yīng)大，停藥后復(fù)發(fā)率高。多囊卵巢綜合征的治療缺乏理想的方法，長期以來是婦科研究中的熱點、難點問題。本文就多囊卵巢綜合征的中醫(yī)分型及針灸治療做一綜述，以期為進(jìn)一步研究提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞 多囊卵巢綜合征 針灸 現(xiàn)狀 中醫(yī)

中圖分類號：R217.9； R246.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）13-0032-03

TCM classification and acupuncture treatment of polycystic ovary syndrome

WANG Jingxiao1， LI Jia2， SHEN Weidong1，3

（1. Department of Accupuncture， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. Department of Accupuncture， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China； 3. Institute of Acupuncture and Anesthesia， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

ABSTRACT Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome are complex and diverse， the pathogenesis is complex and its diagnosis and treatment are controversial， which can also cause many short-term and long-term complications. The currently known drugs have limited therapeutic effects and no active preventive effect on the occurrence of long-term complications， and furthermore have more adverse reactions and high recurrence rate after drug withdrawal. The treatment of polycystic ovary syndrome lacks an ideal method， and it has long been a hot and difficult problem in gynecological research. This article summarizes the TCM classification and acupuncture treatment of polycystic ovary syndrome， hoping to provide reference for the further research.

KEy WORDS polycystic ovary syndrome； acupuncture； current status； Chinese medicine

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種與遺傳、內(nèi)分泌、心理焦慮及代謝異常相關(guān)的復(fù)雜性疾病。以高胰島素血癥、胰島素抵抗、高雄激素血癥，以及排卵功能不良甚至喪失為主要特點，臨床常見伴有肥胖、痤瘡、多毛、月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等癥狀，是一種高發(fā)于青春期、育齡期女性的疾病，幾乎可見于女性整個生命周期。隨著社會壓力的增大、生活環(huán)境的改變，PCOS的發(fā)病率也在逐年遞增。但由于其病因的復(fù)雜性、多重性，以及臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，對于產(chǎn)生PCOS的病理機(jī)制尚未完全明確。

1 PCOS的認(rèn)知進(jìn)展

PCOS作為一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)異質(zhì)性的內(nèi)分泌紊亂性婦科疾病，對其最早的報道可見于1845年，Chereau在其研究報告中提及了對于某些閉經(jīng)女性的卵巢呈囊性硬化改變的重要發(fā)現(xiàn)。1935年，Stein和Leventhal報告了7例以“閉經(jīng)、毛發(fā)和多囊卵巢增大”為特點的與無排卵相關(guān)的綜合征病例，并將該疾病命名為S-L綜合征。1970年后，隨著放射免疫測定法的應(yīng)用逐漸廣泛，有研究者發(fā)現(xiàn)，該類病例患者的血清性激素變化往往呈現(xiàn)以雄激素增加為特征的臨床表現(xiàn)，同時，由于其同步存在黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）異常增加而促卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone， FSH）正常甚至降低的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致LH/ FSH比值異常增高。但是，此項血清性激素的改變并不是PCOS患者特異性的臨床表現(xiàn)形式，甚至，有些PCOS 患者，其血清雄激素或黃體生成激素并不呈現(xiàn)升高現(xiàn)象。因此，研究者們以患者卵巢組織學(xué)變化的特點為主，將該病命名為PCOS。1990年，美國國立衛(wèi)生研究院首次定義了PCOS的診斷，并將“高雄激素血癥”和“排卵障礙”作為診斷PCOS的必備條件，被稱為美國國立衛(wèi)生研究院/肯尼迪國家兒童健康與人類發(fā)展研究所（National Institutes of Health/Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health & Human Development， NIH/NICHD）標(biāo)準(zhǔn)。但其中并沒有涉及對于卵巢多囊樣改變的描述。直到2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會/美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會（European Society for Human Reproduction/American Society of Reproductive Medicine，ESHRE/ASMR）在鹿特丹專題會議中，對PCOS作出了新的定義，將“卵巢多囊樣改變”列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，被稱為2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，并在此后經(jīng)歷了不斷的修訂和補(bǔ)充，成為了目前較為公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此期間，也出現(xiàn)了其他多種診斷標(biāo)準(zhǔn)，2006年美國雄激素協(xié)會制定了以高雄激素血癥為必備條件的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)組基于對國內(nèi)PCOS患者的流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合中國臨床醫(yī)生實踐，制定了PCOS的中國診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)要求需經(jīng)過對詳細(xì)的病史詢問、完善的體格檢查和實驗室及各項輔助檢查后，才能確定PCOS的診斷；該標(biāo)準(zhǔn)還明確了在診斷PCOS的必須條件中必須包含“月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則性子宮出血”的臨床表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上，如符合高雄激素血癥的生化或臨床表現(xiàn)，或符合PCOS的超聲表現(xiàn)，并排除其他可能引起高雄激素血癥以及可能導(dǎo)致排卵異常的疾病，方可確診[1]。由此可見，對于PCOS的認(rèn)識是一個不斷前進(jìn)、完善的過程。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCOS的診療現(xiàn)狀

臨床經(jīng)過長期的探索、積累、總結(jié)發(fā)現(xiàn)，PCOS是一種內(nèi)分泌疾病和代謝疾病，具有遺傳異質(zhì)性，具有病因和臨床表現(xiàn)的多樣性。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究、分析，PCOS的特點多表現(xiàn)為雄激素過多和長期無排卵。其產(chǎn)生的主要機(jī)制是：受體或受體后缺陷引起的胰島素抵抗，導(dǎo)致胰島素（insulin， INS）分泌過多；卵泡膜細(xì)胞增生、體積增大并產(chǎn)生大量雄激素；雄激素轉(zhuǎn)化而來的長期相對增高的雌激素水平改變下丘腦-垂體軸的調(diào)控進(jìn)而引起LH的增高。增加的雄激素、INS及 LH共同作用，產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致了卵泡的發(fā)育及排卵障礙，引起多毛、痤瘡、月經(jīng)周期異常和不育[2]。育齡婦女PCOS的患病率為5%～10%，占無排卵性不育患者的50%～70%，約占接受輔助生殖技術(shù)患者的50%[3]。此外，PCOS還會引起一系列長期并發(fā)癥，如妊娠合并癥（自然流產(chǎn)、妊娠高血壓）、代謝綜合征等，并可導(dǎo)致心血管疾病、糖尿病、腫瘤等疾病發(fā)生率增加[4-5]。因此，PCOS的癥狀一般從青春期前后就可以開始出現(xiàn)，各種癥狀在不同年齡段有不同的特征表現(xiàn)，并可持續(xù)至絕經(jīng)前后。

PCOS的治療，既要糾正多毛、痤瘡、建立排卵性月經(jīng)周期、改善內(nèi)膜環(huán)境、達(dá)到懷孕的目的，更要考慮預(yù)防遠(yuǎn)期可能發(fā)生的子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病等并發(fā)癥，是個相當(dāng)復(fù)雜的、存在很多變化因素的綜合性疾病。

PCOS的影響因素眾多，臨床上至今尚未形成針對該疾病的根除性治療的確切方案。目前，西藥多采用促進(jìn)排卵、調(diào)節(jié)激素及相關(guān)表面癥狀上的對癥處理。但是，治療效果有限、手術(shù)創(chuàng)傷大、對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生無積極的預(yù)防作用，且不良反應(yīng)大，停藥后或術(shù)后仍容易復(fù)發(fā)，對于妊娠率的改善也沒有確切的數(shù)據(jù)支持，綜合療效上沒有明顯優(yōu)勢，缺乏理想的診療方案[6]。

3 中醫(yī)對PCOS病因、病機(jī)的認(rèn)識

如何應(yīng)用中醫(yī)理論，明確其證型和治則、治法，嘗試通過中醫(yī)的理法方藥、整體觀來診療這一具有綜合性、復(fù)雜性、貫穿于女性生命周期多個關(guān)鍵時期的難治性疾病，是我們目前需要解決的難題，也是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢所在。然而，在中國中醫(yī)古藉文獻(xiàn)中并無“多囊卵巢綜合征”的病名記載，因此，無法照搬采用，但根據(jù)其閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)失調(diào)、多毛、肥胖等證候，可知其與中醫(yī)“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)失調(diào)”“不孕”等諸多病證均存在相似之處，可以在相關(guān)的文獻(xiàn)記載中有所借鑒，并得到相應(yīng)的啟示。

“腎藏精，為先天之本，主生長發(fā)育與生殖。”早在《素問·上古天真論》中，就認(rèn)識到了腎作為“先天之本”“主生殖”，在女子生長發(fā)育和生殖功能方面的重要作用，并提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！标P(guān)于腎與女子生長發(fā)育、月經(jīng)至竭、生殖功能的關(guān)系，歷代醫(yī)家也多有論述?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！币虼丝梢酝浦?，腎虛應(yīng)該是引起 PCOS的根本原因。女子以血為本，氣血以周流調(diào)暢為順，如《醫(yī)學(xué)入門婦人科》中所言：“女子之血，實所以宰生生化化之機(jī)也。方其未成胎也，則此血周流而不息，應(yīng)期而至。及其既成胎也，則此血榮養(yǎng)于內(nèi)，以護(hù)其胎?！庇忠蚰I主骨生髓，髓生血，精血互化、血液運(yùn)行、濡養(yǎng)賴腎精元?dú)獾恼趄v氣化推動。腎中陰陽相配，體用相和，陰精充沛，溫煦有源，促使氣化有常，周而復(fù)始， 氣血旺盛流暢。反之，如若先天腎氣不足，天癸虧乏，則精不化血，沖任血海匱乏，從而致使卵泡發(fā)育障礙，導(dǎo)致發(fā)生閉經(jīng)、月經(jīng)遲發(fā)等臨床癥狀?；蚰I陽虛、命門火衰，則氣化無力，溫煦乏源，無力溫煦、推動、激發(fā)臟氣，以致氣化不利，氣機(jī)升降出入失常，血失流暢而遲滯，氣結(jié)血瘀，阻于脈道而血不得下，從而引發(fā)月經(jīng)過少，甚至閉經(jīng)。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》亦有論及“女子以肝為先天”。清·費(fèi)伯雄曾曰：“蓋緣肝為血海，又當(dāng)沖脈，故尤以女科為重?！备沃鞑匮?，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，均以血為用，而肝為血臟，責(zé)無旁貸。肝腎同居下焦，腎主封藏，肝主疏泄，腎水上滋肝木，肝氣下疏腎精，肝腎協(xié)調(diào)，經(jīng)侯如期，胎孕乃成。故而，也進(jìn)一步解釋了，PCOS多以青春期發(fā)病，多源于青春期肝氣偏旺，易于拂郁，日久則郁而生熱，形成肝經(jīng)實熱之證，因而其多表現(xiàn)為心煩、性急易躁、多毛、面部痤瘡、形體壯實等臨床癥狀。可見，PCOS的致病因素中，肝氣郁結(jié)、失于疏泄，亦是引起各項臨床癥狀的常見病因。

《景岳全書·雜證謨》記載：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎。所以凡是痰證，非此即彼，必與二臟有涉?！薄陡登嘀髋啤分芯陀杏涊d：“婦人有身體肥胖腰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之過難知是濕盛之故乎而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內(nèi)病也?！薄兜は姆ā芬嘤杏涊d：“若是肥盛婦人凜受甚厚，態(tài)于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎謂之軀脂滿溢閉塞子宮。”尤其，在PCOS患者中，常見肥胖及中心性肥胖的患者。脾虛失運(yùn)，則痰濁內(nèi)生，進(jìn)而壅滯胞宮、沖任不調(diào)、月事不以時下。久滯成瘀，將進(jìn)一步加重痰瘀互結(jié)之證。

同時，縱觀各大婦科名家在治療相關(guān)疾病中的各類醫(yī)案和學(xué)術(shù)思想，朱南孫先生治以調(diào)沖任為重，以益腎溫煦、補(bǔ)氣通絡(luò)為則[7]；蔡小蓀教授主張周期調(diào)治，聚焦于補(bǔ)腎養(yǎng)血、化痰通絡(luò)[8]；夏桂成教授同樣注重調(diào)周補(bǔ)腎，尤其關(guān)注滋補(bǔ)陰腎在月經(jīng)后期的運(yùn)用；尤昭玲教授從腎、心、肝、脾四臟論治，治以補(bǔ)腎活血[9]；沈紹功教授講求痰瘀同治、調(diào)和腎之陰陽[10]；周仲瑛教授從本論治，以健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀為則。

2018年的多囊卵巢綜合征中西醫(yī)結(jié)合診斷分型規(guī)范專家共識中，也將中醫(yī)辨證分為：腎虛痰阻型、腎（陰）虛痰瘀阻滯型和腎虛肝郁型。

綜上所述，可將PCOS歸為“虛實夾雜”“本虛標(biāo)實”之證。其以脾腎虧虛為本，肝郁、痰濕、瘀血為標(biāo)，涉及心、脾、肝、腎等諸臟。

4 針灸治療PCOS的穴位選擇

針灸治療PCOS以補(bǔ)腎、健脾、疏肝、化痰逐瘀為治則，以“經(jīng)絡(luò)學(xué)說”為基礎(chǔ)，對PCOS患者進(jìn)行針灸治療。取穴上以任脈、足太陰脾經(jīng)為主，取義“任主胞宮”，又“脾胃為氣血生化之源”，且“脾主運(yùn)化”。并據(jù)對數(shù)十部現(xiàn)代針灸教材中主治“同功穴”的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，氣海、關(guān)元、三陰交等為一級譜腧穴。其中，關(guān)元穴之“關(guān)”有閉藏之義，“元”含元真之氣，皆屬于任脈，關(guān)元更是作為任脈和足三陰經(jīng)的交會穴，被譽(yù)為“精血之室”，擅于培腎固本，補(bǔ)益精血。《采艾編》亦有記載，稱關(guān)元為“小腸募，三陰任脈之會。言元?dú)庵P(guān)會也，為女子蓄血之處”。關(guān)元穴位于臍下3寸，為人身元陰元陽關(guān)藏之處，補(bǔ)之可補(bǔ)腎陽，益精血，調(diào)沖任，瀉之可行氣通瘀，散寒止痛，故而，為補(bǔ)腎疏肝之主穴。三陰交為治血之要穴，是脾經(jīng)的經(jīng)穴，又是足三陰經(jīng)之交會穴，更有“婦科圣穴”之稱，能疏肝健脾、調(diào)補(bǔ)肝腎，鎮(zhèn)靜安神。同時，足三陰經(jīng)在循行路徑上，經(jīng)行小腹，又與“主胞宮”的任脈和“主一身之精血”的沖脈匯聚。因而三陰交與肝、脾、腎、沖任、胞宮均密切相關(guān)，針刺三陰交能起到調(diào)節(jié)沖任及胞宮、肝、脾、腎三臟的功能，并可通過其對精血的調(diào)節(jié)，對沖任、胞宮起到有效的調(diào)補(bǔ)作用，因而為活血化瘀之要穴。另外，配合氣海穴，補(bǔ)益腎氣，從而進(jìn)一步從根本上通調(diào)沖任，同時，可以改善下焦的不適癥狀。在配穴上佐以豐隆穴，取其足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴，“治痰要穴”之功，用以化痰祛濕；曲池穴位于肘部，為經(jīng)氣運(yùn)行之大關(guān)，表里雙清之要穴，通里達(dá)表，通上達(dá)下，可外清風(fēng)熱，內(nèi)瀉火邪，清熱涼血活血；同時，根據(jù)“近部取穴”規(guī)律佐以經(jīng)外奇穴子宮穴，調(diào)經(jīng)理氣；結(jié)合背俞穴隨證加減，多穴合用，配合灸法，補(bǔ)瀉兼施，以健脾化濕，疏肝理氣，調(diào)節(jié)陰陽氣血，促使肝脾腎三臟功能得調(diào)，氣血陰陽平衡，沖任和順。從而促進(jìn)卵泡發(fā)育及排卵，提高子宮內(nèi)膜容受性，從根本上改善患者月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕的臨床癥狀。

臨床應(yīng)用此方法治療PCOS，并于治療結(jié)束后連續(xù)觀察3個月，計算各組的排卵率、周期排卵率。同時，于治療前后月經(jīng)周期同一時期分別觀察體重指數(shù)、性激素指標(biāo)、子宮內(nèi)膜厚度等指數(shù)，取得較為滿意的療效。

但由于該疾病體現(xiàn)高度的特異性，因此，其作用機(jī)制仍需進(jìn)一步探索、研究。目前，臨床上取穴諸多、方法繁冗，尚未形成系統(tǒng)化的診療方案或是專家共識。因此，需要更全面、更系統(tǒng)地以中醫(yī)診斷學(xué)為基礎(chǔ)，加以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為診斷依據(jù)，從多種角度、多個維度進(jìn)行對照、研究，從而建立完善的針灸治療PCOS的規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，更好地服務(wù)臨床。

5 討論

PCOS目前被認(rèn)為是不可治愈性疾病，與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)藥從整體觀出發(fā)，通過對患者機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，對于PCOS的治療方案擁有巨大的潛力，可有效起到調(diào)節(jié)臟腑氣血、改善月經(jīng)周期、提升優(yōu)勢卵泡排卵率、提高妊娠率、降低流產(chǎn)率的作用。針灸作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療手段，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的治療，臨床也越來越多地采用針灸治療PCOS，通過PCOS的中醫(yī)分型及針灸治療的研究分析，將對PCOS的診療效果起到一定的推進(jìn)作用。

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