林玲，婁湘紅，張艷，熊莉娟，張玲，潘瑛，馮芳

專科聯(lián)盟是若干個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶，圍繞提升重大疾病救治能力，形成補(bǔ)位發(fā)展模式[1]。以?？乒步楹诵牡目鐓^(qū)域?qū)？坡?lián)盟是國內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的4種模式之一[2]。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》[3]，要求充分發(fā)揮國家級和省級醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？苾?yōu)勢，重點(diǎn)推進(jìn)重大疾病和短缺醫(yī)療資源?？坡?lián)盟建設(shè)。2020年《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》[4]強(qiáng)調(diào)要建立有針對性?？坡?lián)盟。隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機(jī)械化的提高，手外傷的發(fā)生率大幅度提升，新興手外科越來越多[5]。大部分基層醫(yī)院手外科屬新興科室，護(hù)理制度流程待建立，專科護(hù)理隊伍入科前缺乏針對性培訓(xùn)，專科理論及操作能力準(zhǔn)備不足?，F(xiàn)存的針對手外科的幫扶模式以專家義診及專科進(jìn)修為主，缺乏針對性及持續(xù)性，導(dǎo)致基層醫(yī)院?？瓢l(fā)展受限。在此背景下，我院手外科以需求為導(dǎo)向，建立具有針對性、持久性的專科聯(lián)盟建設(shè)方案，于2017年10月至2020年10月，對2所基層醫(yī)院手外?？崎_展?？坡?lián)盟建設(shè)，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，手外科建于1975年，現(xiàn)有床位250張。護(hù)士67人，其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師13人，護(hù)師36人，護(hù)士17人。2所?？坡?lián)盟建設(shè)醫(yī)院為二級甲等醫(yī)院。其中聯(lián)盟?？?床位30張，全程參與本項目護(hù)理人員12人，其中主管護(hù)師2人，護(hù)師4人，護(hù)士6人。聯(lián)盟?？?床位35張，全程參與本項目護(hù)理人員15人，其中主管護(hù)師3人，護(hù)師5人，護(hù)士7人。

1.2方法

1.2.1成立?？坡?lián)盟建設(shè)項目組 由我院手外科主任及護(hù)士長牽頭，遴選在手外科工作年限≥5年、本科以上學(xué)歷、護(hù)師以上職稱的12名護(hù)理人員為組員，均為女性；年齡28～50(34.7±7.7)歲；碩士1人，本科11人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師6人，護(hù)師5人。由5名手外科教授及護(hù)士長對小組成員進(jìn)行為期1年的強(qiáng)化培訓(xùn)，內(nèi)容包括再植、皮瓣、肌腱損傷等專科理論及護(hù)理要點(diǎn)，每月理論授課2次，每次60 min，每季度考核1次。將項目組成員劃分為?？瀑|(zhì)量管理(3人)、專科護(hù)理(4人)、專科護(hù)理教學(xué)(5人)3個小組，分組收集科室現(xiàn)有的質(zhì)量管理、專科護(hù)理及?？平虒W(xué)文件及授課資料，進(jìn)行教案及PPT制作，為?？茙头鼋虒W(xué)授課奠定基礎(chǔ)。由科室教授及護(hù)士長進(jìn)行審核與修改，最終定稿。

1.2.2評估共建?？茙头鲂枨?對共建手外科進(jìn)行實地調(diào)研，結(jié)合專科培訓(xùn)需求評估，了解共建專科護(hù)理現(xiàn)狀，以此為基礎(chǔ)制訂針對性的幫扶方案。采用自制手外?？乒步ㄐ枨笳{(diào)查表進(jìn)行專科培訓(xùn)需求評估，調(diào)查表包括培訓(xùn)需求內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)頻次3個維度，共59個條目，調(diào)查的共建內(nèi)容涉及?？埔?guī)章制度、?？瀑|(zhì)量管理、?？谱o(hù)理教學(xué)三大版塊。于2017年3月通過問卷星，面向中南六省228名手外科護(hù)理人員開展預(yù)調(diào)查，測得總Cronbach′s α為0.952，內(nèi)容效度為0.977。對2個共建?？谱o(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)理人員在需求內(nèi)容方面對于再植、皮瓣、先天畸形等專科知識及人工皮觀察與故障處理、血運(yùn)觀察等專科操作技能幫扶需求最為突出，但側(cè)重點(diǎn)不一；兩者對于科研培訓(xùn)需求均最低。而對于專科質(zhì)量管理、?？浦贫韧晟品矫嫘枨笾械?，均希望可以直接將我科成熟的制度流程選擇性引入，實現(xiàn)同質(zhì)化管理。在培訓(xùn)方式方面，需求由高到低依次為現(xiàn)場授課、線上授課、護(hù)理查房與疑難病例討論、進(jìn)修、講座。培訓(xùn)頻次傾向于每個月1次。因此項目組在分析調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上與共建?？乒芾碚咭煌套h制訂?？坡?lián)盟建設(shè)內(nèi)容及實施計劃。

1.2.3?？茙头鲇媱澛鋵?/p>

根據(jù)幫扶需求評估結(jié)果，分小組、按計劃進(jìn)行。

1.2.3.1實現(xiàn)專科護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化管理 ?？瀑|(zhì)量管理小組向共建?？乒芾碚呓榻B我科的護(hù)理常規(guī)、?？茟?yīng)急預(yù)案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，共建?？聘鶕?jù)自身需求選用，并結(jié)合其現(xiàn)狀，制訂符合其實際的專科制度及流程，實現(xiàn)制度規(guī)范本土化。鑒于目前2個共建?？浦饕委熓肿愠Ｒ娂不?，對于神經(jīng)損傷、腕關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)開展比較少，因此以常規(guī)疾病護(hù)理常規(guī)(如再植、皮瓣、小兒先天畸形圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)等)、應(yīng)急預(yù)案(如血管危象、中心負(fù)壓停止、截肢患者大出血應(yīng)急預(yù)案)引入為主；在專科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)上實現(xiàn)手外?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的引入，基礎(chǔ)護(hù)理、跌倒、管道護(hù)理等相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以所在單位質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為先。在標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范制定后，專科質(zhì)量小組成員即對共建?？谱o(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理常規(guī)解讀、應(yīng)急預(yù)案演練，同時進(jìn)行?？瀑|(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的實地質(zhì)控演示。每月協(xié)助共建?？谱o(hù)士長進(jìn)行手外?？谱o(hù)理質(zhì)量質(zhì)控，并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與分析，利用PDCA方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。目前協(xié)助共建?？仆瓿少|(zhì)量考評及改進(jìn)72次。

1.2.3.2促進(jìn)?？谱o(hù)理能力提升 專科護(hù)理小組深入共建?？撇》?，贈送?？茣?，同時進(jìn)行床邊護(hù)理指導(dǎo)，如體位擺放、血運(yùn)觀察、功能康復(fù)訓(xùn)練宣教等，每月1～2次；組織病區(qū)患者護(hù)理要點(diǎn)匯報，每月1次。由責(zé)任護(hù)士匯報分管患者的護(hù)理要點(diǎn)，?？谱o(hù)理小組成員進(jìn)行補(bǔ)充，培養(yǎng)共建?？谱o(hù)理人員的臨床觀察與分析能力。對于?？浦匕Y及典型病例開展床邊查房，提升疑難病例護(hù)理能力。同時根據(jù)共建?？菩枨笤u估內(nèi)容，開展理論授課和專科操作演示，每月1～2次。目前贈送?？茣?0冊，護(hù)理要點(diǎn)匯報48次，線下專科授課48次，操作演示48次。

1.2.3.3建立?？平虒W(xué)規(guī)范與考核 ?？平虒W(xué)小組負(fù)責(zé)協(xié)助共建?？乒芾碚咧朴喿o(hù)士核心能力培訓(xùn)計劃。同時負(fù)責(zé)進(jìn)行?？谱o(hù)理查房、疑難病例討論的教學(xué)示范；指導(dǎo)共建?？谱o(hù)理人員開展?？撇榉?，每月1次；開展疑難病例討論，每3個月1次，教學(xué)小組成員全程參加，組織討論，同時對查房及疑難病例討論的形式、內(nèi)容，查房的效果進(jìn)行評價，提出改進(jìn)建議。此外，教學(xué)組成員還需每年年終組織共建?？谱o(hù)理人員進(jìn)行理論及操作考核。已完成?？撇榉?0次，疑難病例討論16次，專場答疑6次。

1.2.3.4其他輔助培養(yǎng)方式 ①采取線上線下相結(jié)合的方式，通過騰訊會議及微信平臺，按需進(jìn)行線上授課、交流與會診。每季度組織線上授課、疑難病例線上討論會，實現(xiàn)共建單位間相互學(xué)習(xí)。2020年由于新型冠狀病毒肺炎疫情管控原因，主要以騰訊會議授課、遠(yuǎn)程會診為主。目前共完成線上授課17次，護(hù)理查房12次，疑難病例討論12次，遠(yuǎn)程會診15次。②建立?？谱o(hù)理培訓(xùn)平臺，專人負(fù)責(zé)維護(hù)，實現(xiàn)資源在線共享。共享內(nèi)容包括專科授課視頻、操作演示、專科健康宣教手冊、康復(fù)指導(dǎo)動畫等。③建立共建單位進(jìn)修基地，邀請共建?？谱o(hù)理人員至我科進(jìn)修，由?？谱o(hù)理小組及教學(xué)組成員對其進(jìn)行一對一帶教，參加我科組織的各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，進(jìn)修結(jié)束后教學(xué)組對其進(jìn)行?？撇僮骷袄碚摽己?，完成專科授課1次，合格可結(jié)業(yè)。④邀請共建專科護(hù)理人員免費(fèi)參加由我院主辦的學(xué)習(xí)班及?？乒ぷ鞣弧ｍ椖块_展期間共接收共建?？七M(jìn)修人員15人，舉辦繼教班3次，共建?？泼赓M(fèi)參加學(xué)習(xí)18人次。

1.2.4持續(xù)跟進(jìn) 主要由我科護(hù)士長通過三方面進(jìn)行跟進(jìn)，包括電話、微信對計劃實施情況進(jìn)行及時有效的溝通與反饋；接受共建?？频囊庖娕c建議，不斷調(diào)整執(zhí)行方案。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計，包括2個共建專科的工作總結(jié)，員工考核成績以及質(zhì)控反饋。項目組成員年終進(jìn)行總結(jié)反饋，反思負(fù)責(zé)版塊計劃的落實情況、實施成效以及不足之處，提出改進(jìn)措施。

1.2.5評價方法 ①共建?？谱o(hù)理人員專科理論知識與操作技能評價，包括理論考核與操作考核，100分為滿分。考試內(nèi)容以《手外科疾病護(hù)理與康復(fù)》[6]為藍(lán)本，理論題型涵蓋單選題10個(30分)、名詞解釋2個(10分)、簡答題3個(30分)、案例分析2個(30分)；操作考核從該教材中的18項專科操作技術(shù)進(jìn)行隨機(jī)抽考，并按評分細(xì)則進(jìn)行評分。分別于2017年10月(實施前)與2020年10月(實施后)由?？谱o(hù)理教學(xué)組成員分別對共建專科護(hù)理人員進(jìn)行理論及操作測評。2次理論考試題目平均難度系數(shù)相當(dāng)。②?？谱o(hù)理質(zhì)量評價，采用手外?？谱o(hù)理質(zhì)量評價線上系統(tǒng)進(jìn)行，內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士病情知曉情況、患者體位、健康相關(guān)知識知曉情況、文件書寫質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生與否5個方面，共20個條目，滿分100分。由?？瀑|(zhì)量小組成員每月進(jìn)行，每次抽查5例患者，計算均分，按月統(tǒng)計，分別選取2017年10月至2018年9月(實施第1年)，2019年10月至2020年9月(實施第3年)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。③項目組成員職業(yè)認(rèn)同感，采用劉玲等[7]研制的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同評定量表進(jìn)行調(diào)查，于實施前與實施后調(diào)查。量表包括職業(yè)認(rèn)知評價(9條目)、職業(yè)社會支持(6條目)、職業(yè)社會交往技能(6條目)、職業(yè)挫折感(6條目)、職業(yè)自我反思(3條目)5個維度,每個條目按照1(非常不符合)～5(非常符合)評分，總分30～150分。分?jǐn)?shù)越高，表示職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實施前后共建?？谱o(hù)理人員理論及操作成績比較 見表1。

表1 實施前后共建?？谱o(hù)理人員?？评碚摷安僮鞒煽儽容^ 分，

2.2實施第1年和第3年時共建?？谱o(hù)理質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 實施第1年和第3年時共建?？谱o(hù)理質(zhì)量得分比較 分，

2.3項目實施前后項目組成員職業(yè)認(rèn)同感評分比較 見表3。

表3 項目實施前后項目組成員職業(yè)認(rèn)同感評分比較 分，

3 討論

3.1?？坡?lián)盟建設(shè)可有效提高共建?？谱o(hù)理人員理論及操作能力 由表1可以看出，共建專科護(hù)理人員?？评碚摷安僮髂芰γ黠@提升。由于手外科的?？铺厥庑?，護(hù)理學(xué)相關(guān)教材中僅有再植內(nèi)容介紹，缺乏手外科大部分?？萍膊〉睦碚撝R，導(dǎo)致基層手外科護(hù)理人員上崗前缺乏理論基礎(chǔ)知識及操作技能準(zhǔn)備，只能在臨床邊看邊學(xué)，或者通過?？七M(jìn)修，以三甲醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊帶動進(jìn)修人員成長之后，再通過進(jìn)修者來促進(jìn)基層護(hù)理團(tuán)隊的逐步提升。本研究則是直接讓三甲醫(yī)院手外科優(yōu)秀護(hù)理人才走到基層，以團(tuán)隊帶動團(tuán)隊發(fā)展的方式，讓共建?？谱o(hù)理人員同期接受培訓(xùn)，為共建?？婆囵B(yǎng)一支“帶不走”的人才隊伍，培訓(xùn)一批“帶不走”的適宜技術(shù)[2]，促進(jìn)共建?？谱o(hù)理人員專科能力全面提升。基層醫(yī)院護(hù)理人員外出培訓(xùn)需求強(qiáng)烈[8]。本研究從共建?？菩枨蟪霭l(fā)，制訂理論及操作培訓(xùn)計劃，通過教材共享，以理論授課為依托，結(jié)合護(hù)理要點(diǎn)匯報、查房及疑難病例討論等多樣化的教學(xué)模式，加深共建?？谱o(hù)理人員對于專科知識的理解與應(yīng)用，協(xié)助其建立?？撇僮饕?guī)范，消除基層護(hù)理人員的?？谱o(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，從而有效提升護(hù)理人員?？谱o(hù)理能力。醫(yī)療信息化是未來醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的方向[9],互聯(lián)互通的信息共享平臺是開展雙向轉(zhuǎn)診、人才聯(lián)培的必要支撐[10]。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，項目組更是充分發(fā)揮信息化優(yōu)勢，結(jié)合線上培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會診，確保?？坡?lián)盟建設(shè)的持續(xù)進(jìn)行，為探索?？茙头鲂畔⒒ㄔO(shè)提供了借鑒。尤其是遠(yuǎn)程會診的形式不僅及時、高效解決了專科患者的疑難護(hù)理問題，也使護(hù)理人員疑難問題的處理能力得到提升[11]。

3.2?？坡?lián)盟建設(shè)可有效提高共建?？谱o(hù)理質(zhì)量 手外科的專科護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理人員的?？谱o(hù)理能力密切相關(guān)，?？谱o(hù)理能力的提升，直接促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。本研究將三甲醫(yī)院的制度流程采取“點(diǎn)單式”方法，提供給共建?？疲善溥M(jìn)行自主選擇，專人協(xié)助共建?？七M(jìn)行制度流程的解讀引入，確保基層?？圃诔墒斓闹贫扰c流程的指導(dǎo)下開展護(hù)理工作。項目組在協(xié)助其熟悉手外科?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的同時，通過定期?？瀑|(zhì)量控制，協(xié)助其建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，讓其管理者及質(zhì)控人員學(xué)會通過質(zhì)量數(shù)據(jù)對比與分析，結(jié)合PDCA等科學(xué)的管理工具，找到管理漏洞，并提出針對性改進(jìn)措施，促進(jìn)專科質(zhì)量的穩(wěn)步提升。建立幫扶的長效機(jī)制，是逐步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和能力的有力保障[12]。本研究通過3年的持續(xù)跟進(jìn)與反饋，確保引入的制度流程本土化，技術(shù)及專業(yè)水平常態(tài)化，最終促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量全面提升，與有關(guān)研究結(jié)果相同[13]。

3.3?？坡?lián)盟建設(shè)可有效提高項目組護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同 本研究結(jié)果顯示，通過幫扶項目，項目組成員職業(yè)認(rèn)同感提升明顯。原因在于：①在進(jìn)行專科共建的過程中，小組成員在幫助別人的同時，不斷發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢，看到職業(yè)的發(fā)展前景，實現(xiàn)自我價值，提升職業(yè)認(rèn)知。②在實現(xiàn)自我價值的過程中可贏得同事、家人及患者的認(rèn)可與尊重，使社會支持水平增加。③為了達(dá)到共建目的，小組成員需要不斷學(xué)習(xí)新理論新技術(shù)，不斷完善自我，促進(jìn)自我效能感提升。自我效能感是個體對自己是否有能力完成某一行為的主觀感受和把握，與職業(yè)認(rèn)同感呈正相關(guān)[14]，因此有利于增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感。④本研究中項目組成員有各自的任務(wù)承擔(dān)，項目的落實需要與共建單位人員不斷溝通，發(fā)揮團(tuán)隊協(xié)作，同時不斷總結(jié)反思保證項目有效落實，因此成員的社會交往、挫折應(yīng)對及自我反思能力均有效提升。⑤通過?？乒步ɑ顒?，擴(kuò)大了我院手外科的?？朴绊懥?，使科室品牌更加深入人心，而科室護(hù)理品牌建設(shè)可以提升護(hù)理人員的自豪感，從而提升護(hù)理人員職業(yè)認(rèn)同感。因此，通過?？坡?lián)盟建設(shè)，在建立科室品牌的同時，增強(qiáng)了?？乒步椖拷M成員的職業(yè)認(rèn)同感。

4 小結(jié)

本研究以需求為導(dǎo)向，采取團(tuán)隊共建方式，最終實現(xiàn)共建?？萍皫头鰣F(tuán)隊雙贏局面。通過提升基層專科實力，切實踐行“共建共享、全民健康”的戰(zhàn)略主題，為分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。不足之處在于信息化建設(shè)與項目的結(jié)合度還有待加強(qiáng)。期待能構(gòu)建集遠(yuǎn)程醫(yī)療護(hù)理會診、線上培訓(xùn)考核、資源共享一體化的網(wǎng)絡(luò)平臺，一方面讓共建?？瓶赏ㄟ^實名驗證登錄，便捷獲得相應(yīng)學(xué)習(xí)內(nèi)容，實現(xiàn)知識共享；另一方面實現(xiàn)在線自主選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容與學(xué)習(xí)時間，提升學(xué)習(xí)效率。