龍彥

專家介紹

王 勁? 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)，主任醫(yī)師，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科學(xué)教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科特聘海外專家，世界華人神經(jīng)外科協(xié)會(huì)副主席，國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育神經(jīng)外科專家委員會(huì)脊柱脊髓疾病學(xué)組組長(zhǎng)。擅長(zhǎng)各種腦部和脊髓脊柱病變的治療，膠質(zhì)瘤的綜合治療，腫瘤立體定向手術(shù)活檢，帕金森病、原發(fā)性震顫的腦深部電刺激（腦起搏器）治療，以及其他運(yùn)動(dòng)障礙?。埩φ系K、扭轉(zhuǎn)痙攣、抽動(dòng)癥等）的立體定向微創(chuàng)治療，等等。

門診時(shí)間：周二上午、周四上午

“我有病，寫字困難，提著筆的手不聽指揮……有時(shí)候一支筆在我手里有千斤重……”1991年，我國(guó)文學(xué)巨匠巴金先生曾在 《給家鄉(xiāng)孩子的信》中，對(duì)折磨自己多年的疾病給出了這番生動(dòng)的描述。而這個(gè)疾病，同時(shí)也糾纏上英國(guó)近代生物化學(xué)家李約瑟。1982年，李約瑟患上這個(gè)疾病，并于1995年在劍橋寓所辭世，享年94歲。

將時(shí)間倒退至19世紀(jì)初的英國(guó)，有6例癥狀相似的“震顫麻痹”患者引起了James Parkinson（詹姆斯·帕金森）醫(yī)生的注意。彼時(shí)醫(yī)療技術(shù)條件有限，醫(yī)生們普遍用“震顫麻痹”統(tǒng)稱因神經(jīng)系統(tǒng)疾病而產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)減少、行動(dòng)緩慢、肢體震顫等癥狀。帕金森醫(yī)生認(rèn)為，這6例“震顫麻痹”的患者似乎屬于同一病癥。經(jīng)過仔細(xì)的觀察與分析，他在1817年發(fā)表論文《論震顫麻痹》，向世人公布了自己的發(fā)現(xiàn)。

此后50年的時(shí)間里，以法國(guó)神經(jīng)病學(xué)家讓-馬丁·沙可為代表的醫(yī)學(xué)家，經(jīng)過不斷的后續(xù)研究，逐漸完善了對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，并將這一疾病命名為“帕金森病”，以紀(jì)念帕金森醫(yī)生的開創(chuàng)性貢獻(xiàn)。巴金和李約瑟罹患的疾病，正是帕金森病。

帕金森病是世界范圍內(nèi)一種較為常見的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化疾病。數(shù)據(jù)顯示，帕金森病每年新發(fā)人數(shù)達(dá)10萬以上，患者以中老年群體為主，其中65歲以上人群的發(fā)病率為1.7%，75歲以上人群可達(dá)2.5%?；颊叱３霈F(xiàn)靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩、平衡障礙與精神認(rèn)知障礙等典型癥狀。雖然帕金森病本身不影響患者壽命，但會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引發(fā)生命危險(xiǎn)。

帕金森病是一種令人既熟悉又陌生的疾病，盡管人們對(duì)帕金森病多有耳聞，但對(duì)它的癥狀與危害，我們依然認(rèn)識(shí)不足。即使從醫(yī)學(xué)研究的角度而言，人類對(duì)帕金森病的認(rèn)識(shí)也仍有諸多未知領(lǐng)域，治療的難點(diǎn)非常多。面對(duì)帕金森病，我們還能做什么？如何盡早發(fā)現(xiàn)疾病的信號(hào)，抓住最佳的治療時(shí)機(jī)？清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院副院長(zhǎng)王勁教授接受本刊專訪。

熟悉又陌生的帕金森病

王教授告訴我們，我國(guó)的帕金森病患者已超300萬，而全世界的帕金森病患者在800萬～1000萬。帕金森病的治療難點(diǎn)，首先來自對(duì)病因的認(rèn)識(shí)不足。雖然目前已知帕金森病的根源為中腦多巴胺能神經(jīng)元的病變，但具體的致病原因尚未形成定論。

在我們的大腦中，有一個(gè)叫作黑質(zhì)的區(qū)域，近乎位于大腦中心，在中腦的位置。它好似管理我們機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的“開關(guān)”。 因?yàn)橐恍┫嚓P(guān)因素的作用，黑質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)死亡，當(dāng)死亡的細(xì)胞數(shù)目超過約70%時(shí)，大腦的代償功能就會(huì)出現(xiàn)問題，從而影響人體的運(yùn)動(dòng)功能，出現(xiàn)帕金森病的一些表現(xiàn)。

黑質(zhì)會(huì)分泌一種神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，即多巴胺。人體運(yùn)動(dòng)功能的協(xié)調(diào)就需要借助多巴胺才能完成。它還有一個(gè)“搭檔”叫作乙酰膽堿。在正常情況下，多巴胺和乙酰膽堿通路在人體內(nèi)處于一種平衡狀態(tài)，共同調(diào)節(jié)著人體的各種運(yùn)動(dòng)功能。如果多巴胺少了，這種平衡狀態(tài)就會(huì)被打破，人們走路、寫字、轉(zhuǎn)眼球等動(dòng)作就會(huì)受到影響。

黑質(zhì)區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞減少了，就會(huì)影響多巴胺的正常分泌。從帕金森病的病理改變來看，帕金森病并不“挑人”。

王教授表示，帕金森病并非具有顯著遺傳性的神經(jīng)疾病，有家族史的患者不足十分之一。而外界的具體致病物質(zhì)，除在美國(guó)偶然發(fā)現(xiàn)的一種神經(jīng)毒素MPTP外，目前未有其他發(fā)現(xiàn)，“因?yàn)镸PTP而發(fā)病的病例極少，帕金森病有90%的病因我們是不清楚的。它可能與環(huán)境因素有關(guān)系，但并不是和哪個(gè)特定的物質(zhì)有非常密切的關(guān)聯(lián)”。

高危人群與發(fā)病誘因的不確定性，給帕金森病的預(yù)防及病情控制帶來極大的難度。雖然目前有一些建議說可以多攝入含有促進(jìn)多巴胺分泌的酪氨酸物質(zhì)的食物，如核桃、黑米等，但王教授稱，目前尚沒有延緩病情發(fā)展的科學(xué)方案，“目前有一些假說，比如使用一些抗氧化劑或某種氧化酶的抑制劑可能會(huì)減緩帕金森病的進(jìn)展，但這些目前都沒有被完全證實(shí)，并不是確定的、有充足證據(jù)的治療方案”。

帕金森病治療的另一難點(diǎn)，在于缺少明確的標(biāo)志物，帕金森病的確診難度較大，患者極易錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。王教授告訴我們，不同于有明確影像標(biāo)志物的神經(jīng)外科疾病，雖然用同位素標(biāo)記的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體PET圖像在帕金森病患者中有一些明顯變化，但這個(gè)技術(shù)的應(yīng)用有限，尚未成為常規(guī)的檢查手段。帕金森病是發(fā)生在細(xì)胞層面的改變，其確診往往要依靠醫(yī)生的臨床診斷。

王教授告訴我們，在臨床上，確診帕金森病通常需要滿足三個(gè)條件：一是患者出現(xiàn)典型癥狀，二是對(duì)藥物有正向反應(yīng)，三是需要排除其他可能?！笆紫?，需要有典型癥狀，如震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩等，這是一個(gè)大前提;其次，患者得對(duì)治療帕金森病的藥物有正向的反應(yīng)，比如用了左旋多巴類藥物，癥狀能夠顯著緩解?！钡?，即便有典型癥狀出現(xiàn)，醫(yī)生還要謹(jǐn)慎排除其他疾病的可能性，例如原發(fā)性震顫的手抖便不能與帕金森病相混淆，“歲數(shù)大了，運(yùn)動(dòng)遲緩，顫顫巍巍，很多情況是身體老化的表現(xiàn)之一”。

警惕帕金森病的隱匿癥狀

說到帕金森病，很多人最先貼上的“標(biāo)簽”就是手抖，但王教授表示，不是所有的手抖都是帕金森病引起的;相反，手不抖也并不代表就沒有帕金森病，但很多人往往會(huì)陷入“雙向誤區(qū)”中。

震顫的確是帕金森病的常見癥狀，但帕金森病的震顫一般是在靜息放松狀態(tài)下才會(huì)出現(xiàn)的，我們稱之為靜止性震顫，患者的手多呈“搓丸狀”。但是，并非所有的帕金森病患者都會(huì)出現(xiàn)這種震顫，而即使出現(xiàn)了震顫，也并非一定就是帕金森病的信號(hào)。比如一些甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，會(huì)表現(xiàn)為雙手的細(xì)小震顫，且震顫的速度較快。

多達(dá)30%的帕金森病患者在整個(gè)病情中都不會(huì)出現(xiàn)手抖的癥狀，因此，簡(jiǎn)單依靠手抖等運(yùn)動(dòng)癥狀來診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。帕金森病還有一系列的非運(yùn)動(dòng)癥狀，但由于大家對(duì)這些非運(yùn)動(dòng)癥狀缺乏認(rèn)識(shí)，即使疾病已經(jīng)來臨，很多人卻仍不自知。比如，嗅覺喪失是帕金森病的一個(gè)隱藏信號(hào)，但很多人即使發(fā)現(xiàn)有多年的嗅覺喪失，也不會(huì)和帕金森病聯(lián)系在一起。此外，如失眠、精神抑郁、便秘等癥狀，也是帕金森病的早期表現(xiàn)，且都早于運(yùn)動(dòng)癥狀而出現(xiàn)。

王教授表示，許多帕金森病患者的確診時(shí)間通常在幾個(gè)月甚至一年以上，有的患者可能輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院還沒揪出疾病的“元兇”，這往往會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。

王教授提醒我們，如果出現(xiàn)以下癥狀，也要提高警惕，及時(shí)接受檢查：

·不能完成精細(xì)活動(dòng)，如系扣子、穿針等。

·小寫癥。即寫一行字時(shí)，第一個(gè)字往往寫得很大，越往后字寫得越小。

·肌肉疼痛。不少患者會(huì)出現(xiàn)腰痛、脖子痛等癥狀，常常會(huì)被忽略和誤診。

·“面具臉”。面部呆板，沒有表情。

·出現(xiàn)睡眠障礙。

·情緒低落，易傷感，有社交孤立感。

·嗅覺減退或完全消失。

·視覺功能下降，色彩辨識(shí)能力變差。

·說話聲音改變，音量變低，不能說長(zhǎng)句。

·走路時(shí)甩臂幅度小或不甩臂。

DBS——卓有成效的“電池”

DBS手術(shù)是目前治療帕金森病卓有成效的外科技術(shù)。DBS手術(shù)的全稱是腦深部電刺激手術(shù)（Deep Brain Stimulation），俗稱“腦起搏器手術(shù)”，具體原理是在患者的大腦內(nèi)植入帶電極的腦起搏器，然后通過電脈沖刺激腦部的病變神經(jīng)核團(tuán)，以糾正大腦已失衡的電環(huán)路，達(dá)到抑制或激活神經(jīng)區(qū)域、緩解神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)癥狀的目的。不同于燒灼、放療等毀損性治療手段，DBS手術(shù)的副作用極小，不會(huì)對(duì)大腦結(jié)構(gòu)造成永久性損傷。DBS手術(shù)的作用可逆、可調(diào)節(jié)。

DBS手術(shù)于1987年在法國(guó)首次應(yīng)用并取得成功，1993年通過歐盟CE認(rèn)證，1997年經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)后進(jìn)入美國(guó)，經(jīng)過20余年的發(fā)展完善，目前已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。王教授表示，DBS手術(shù)治療帕金森病的最大優(yōu)勢(shì)，在于其能有效緩解帕金森病相關(guān)的運(yùn)動(dòng)癥狀，“80%～90%的患者，通過治療能夠得到癥狀的緩解，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的癥狀，如凍結(jié)步態(tài)、肌張力障礙、震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等”。DBS手術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀的有效緩解能顯著降低帕金森病患者的藥物依賴，“我們做完DBS手術(shù)以后，絕大多數(shù)患者都可以減少藥物的使用量，也可因此減少一半的藥物副作用”。此外，隨著電池技術(shù)的進(jìn)步，DBS刺激器的續(xù)航能力大大增強(qiáng)，尤其是體外充電技術(shù)的臨床運(yùn)用，可使刺激器的使用年限達(dá)到20年左右。

王教授特別強(qiáng)調(diào)，DBS手術(shù)治療帕金森病，有其特定的適用癥狀與手術(shù)時(shí)機(jī)。王教授強(qiáng)調(diào)，并非所有帕金森病患者都適合做DBS手術(shù)，其主要針對(duì)的是帕金森病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性癥狀，對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療效果不佳，比如嗅覺減退、記憶力衰退等。

把握DBS手術(shù)的治療時(shí)機(jī)十分關(guān)鍵，王教授說，和大家想象的不同，DBS手術(shù)并非越早做越好?！霸谧钤缙诘碾A段，并不適合DBS手術(shù)，因?yàn)樵缙诳梢杂盟幬锟刂?，沒有必要做手術(shù)。此外，帕金森病也需要一段時(shí)間的觀察，藥物治療也能幫助確診是否是帕金森病?！?有部分患者將DBS手術(shù)當(dāng)作治療帕金森病的最后選擇，等最終站不起來了，已經(jīng)坐輪椅甚至臥床很長(zhǎng)時(shí)間了再考慮接受DBS治療，但此時(shí)早已錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。

“通常，患病后的3～5年是DBS手術(shù)治療帕金森病的黃金窗口期，如果患者一開始吃藥管用，服藥三四年后，覺得藥效降低了，此時(shí)進(jìn)行DBS手術(shù)是最合適的?！蓖踅淌诒硎荆绻麆傞_始用藥就無效，可能就不是帕金森病，這類患者也不適合做DBS手術(shù)。

王教授提醒我們，DBS手術(shù)并不能治愈或延緩病情的發(fā)展，“有的患者認(rèn)為植入‘腦搏器后，帕金森病就能治愈，這是完全錯(cuò)誤的。DBS可以改善生活的質(zhì)量，但并不能延長(zhǎng)壽命”。

作為一種治療帕金森病的前沿手段，當(dāng)前，DBS手術(shù)在我國(guó)推廣應(yīng)用的最大障礙還是其昂貴的價(jià)格，動(dòng)輒二三十萬的治療費(fèi)用讓許多帕金森病患者望而卻步，很多患者因此錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間。王教授認(rèn)為，新興技術(shù)的臨床使用需要一個(gè)循序漸進(jìn)的認(rèn)識(shí)過程，在DBS手術(shù)應(yīng)用較廣的國(guó)家和地區(qū)，一開始也是完全自費(fèi)的，到后來才逐步被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。目前，我國(guó)部分發(fā)達(dá)城市，如北京、深圳等，也已經(jīng)開始幫患者報(bào)銷部分DBS手術(shù)的費(fèi)用了。中國(guó)臺(tái)灣也是在前兩年用全民健保覆蓋DBS手術(shù)的部分費(fèi)用?！氨热缍畮兹f的治療費(fèi)用，醫(yī)?？梢詧?bào)銷三四萬，這對(duì)患者也是一個(gè)巨大的幫助。”針對(duì)未來DBS手術(shù)的醫(yī)保前景，王教授的態(tài)度比較樂觀，“隨著國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，DBS手術(shù)早晚會(huì)被納入醫(yī)保，而且報(bào)銷的比例會(huì)越來越多，因?yàn)檫@個(gè)技術(shù)具備它不可替代的優(yōu)勢(shì)”。

整合式醫(yī)療，帕金森病未來的治療趨勢(shì)

帕金森病的確診難度大、并發(fā)癥狀多，它的診療過程需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個(gè)科室的聯(lián)動(dòng)。針對(duì)帕金森病的治療，目前清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院采用了“整合式醫(yī)療模式”，集合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個(gè)科室的力量。在這一模式下，神經(jīng)內(nèi)科負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并聯(lián)合神經(jīng)外科制訂一級(jí)藥物治療或二級(jí)手術(shù)治療的方案，康復(fù)醫(yī)學(xué)科則負(fù)責(zé)患者的康復(fù)訓(xùn)練，形成“一患、多科、多專”的整合式醫(yī)療模式。

王教授告訴我們，帕金森病的整合式醫(yī)療模式在美國(guó)推行已久，他在美國(guó)工作時(shí)接觸到的帕金森病患者大多來自神經(jīng)內(nèi)科的轉(zhuǎn)介，“剛開始都由神經(jīng)內(nèi)科大夫接診他們，神經(jīng)內(nèi)科大夫給他們運(yùn)用藥物進(jìn)行調(diào)整，觀察他們是不是帕金森病，過兩年發(fā)現(xiàn)患者用藥后藥效降低，就把患者轉(zhuǎn)給神經(jīng)外科”。做完DBS手術(shù)之后，等患者傷口長(zhǎng)好了，神經(jīng)外科再將患者轉(zhuǎn)回神經(jīng)內(nèi)科，由神經(jīng)內(nèi)科大夫繼續(xù)為他們調(diào)整藥物，并由神經(jīng)外科大夫負(fù)責(zé)定期調(diào)節(jié)刺激器的參數(shù)，“這是帕金森病整合式醫(yī)療的理想模式”。

整合式醫(yī)療模式一方面可以克服單個(gè)治療方案的短板。比如DBS手術(shù)主要針對(duì)帕金森病的運(yùn)動(dòng)性癥狀，對(duì)認(rèn)知能力下降、記憶衰退等非運(yùn)動(dòng)性癥狀的治療效果較差，需要配合神經(jīng)內(nèi)科的藥物治療;另一方面，整合式醫(yī)療中心的各個(gè)科室相互配合、各司其職，能夠充分發(fā)揮不同科室的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，“最好的模式，就是既有神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，又有神經(jīng)外科醫(yī)生，再加上康復(fù)科醫(yī)生，利用集體的智慧為患者服務(wù)，這是患者最好的選擇”。

（編輯? ? 董玲、楊小龍、車翀）