彭文康

（江西省廬山市人民醫(yī)院，江西 九江 332800）

肱骨近端骨折是臨床骨科中較常見的創(chuàng)傷性疾病，多由交通意外、運動損傷等引發(fā)的患者肩關(guān)節(jié)功能障礙，多發(fā)于60 歲以上的老年群體，嚴重影響患者生活自理能力及生活質(zhì)量[1]。臨床研究顯示，骨質(zhì)疏松發(fā)生率隨年齡的增加明顯提高，而老年群體重型肱骨近端骨折（骨折Neer分型為三部分骨折或四部分骨折）發(fā)生率也顯著高于其他年齡段群體。臨床上常采用內(nèi)固定術(shù)治療重型肱骨近端骨折，但傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)有較大創(chuàng)傷性，影響骨折部位血運，導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[2]。近年來，隨著臨床重型肱骨近端骨折發(fā)生率不斷增加，對傳統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)進行改良以提升手術(shù)療效具有重要意義。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肱骨近端鎖定鋼板術(shù)被逐漸應用于臨床重型肱骨近端骨折治療，該手術(shù)可避免骨折部位軟組織以及肌肉的過度暴露，具有術(shù)式堅固穩(wěn)定、患肢復位良好等優(yōu)勢?；诖?，本研究旨在探究肱骨近端鎖定鋼板術(shù)應用于老年重型肱骨近端骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年1月至2019年8月收治的80 例老年重型肱骨近端骨折患者，根據(jù)治療方案的不同分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男18例，女22例；年齡64～77歲，平均（68.51±2.42）歲；傷后至手術(shù)時間3～8 d，平均（4.35±1.24）d；骨折Neer分型：三部分骨折28例，四部骨折 12 例。觀察組男 17 例，女 23 例；年齡 65～76 歲，平均（68.45±2.25）歲；傷后至手術(shù)時間2～8 d，平均（4.68±1.36）d；骨折Neer 分型：三部分骨折27 例，四部分骨折13 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：①經(jīng)臨床X線等影像檢查確診為肱骨近端骨折；②骨折Neer分型為三部分骨折或四部分骨折；③年齡＞60歲；④治療依從性良好。排除標準：①骨折部位的關(guān)節(jié)周圍存在嚴重感染；②合并心、肝、腎等重要器官病變；③存在慢性關(guān)節(jié)炎；④屬于病理性或開放性骨折。

1.2 方法 對照組患者行傳統(tǒng)切開內(nèi)固定術(shù)治療，行三角肌胸大肌間溝入路，切口位于喙突與鎖骨間，以斜行的方式向遠端延長至三角肌附著處，做一長8～10 cm的切口，直至胸大肌間隙；同時，注意保護好頭靜脈，將其牽向內(nèi)側(cè)以避免損傷；鈍性分離肌肉組織，充分暴露骨膜下的肱骨近端骨折處；對骨折斷端的殘余組織及血凝塊進行清理，然后行牽引復位；將肱二頭肌長頭腱牽拉至側(cè)旁，使用持骨鉗將骨折遠端進行提拉固定，然后再使用克氏針臨時固定頸干角以及肱骨頭后頸，在C 型臂X 線機的透視下對骨折部位進行復位；復位完成后，在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2～4 mm處與近端大結(jié)節(jié)下5～8 mm處放置合適的鎖定接骨板，然后再使用鎖釘固定；固定完成后對傷口進行沖洗止血，將克氏針拔除，放置引流管后將切口縫合。觀察組患者行肱骨近端鎖定鋼板術(shù)治療，于肩峰下3 cm處做一長3～5 cm的縱形切口，對三角肌進行鈍性縱形分離，充分暴露肱骨頭及大結(jié)節(jié)；在C 型臂X 線機的透視下對肱骨遠端進行牽引操作，確定肱骨頭近端骨折斷端后，做一長2～3 cm 的切口于上臂前外側(cè)，并將其分離至肱骨；并從三角肌外側(cè)的切口鈍性分離肱骨外側(cè)表面，使其形成一條骨膜外隧道；選擇合適的肱骨近端外側(cè)鎖定接骨板，并在肱骨近端處使用克氏針將接骨板進行臨時固定，使用1枚螺釘將上臂前外側(cè)切口處的接骨板進行固定，確定骨折位置后再固定最后2枚螺釘；在C型臂X線機的透視下對骨折復位情況進行復查，然后將臨時固定的克氏針拔除，放置引流管后將切口縫合。

1.3 觀察指標及評價標準 ①比較兩組患者圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間。②比較兩組患者術(shù)后疼痛程度。采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale/score，VAS），分別于術(shù)后1、3、7 d對患者進行評估，評分標準：使用一條長10 cm 的游動標尺，刻度0 表示無痛，計0分；刻度10表示劇烈疼痛，計10分；患者根據(jù)自身感受選擇一個代表疼痛程度的刻度，分值越高表示疼痛程度越劇烈[3]。③比較兩組患者術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)功能恢復情況。采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分量表于術(shù)后6 個月對患者進行肩關(guān)節(jié)功能評分，評估內(nèi)容包括疼痛、日常生活能力以及活動度等，總分100 分。評分標準：≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，60～79分為可，＜60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[4]。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肱骨頭壞死、肩峰下撞擊綜合征、鋼板斷裂。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 觀察組患者手術(shù)時間、住院時間以及骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups of patients()

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups of patients()

骨折愈合時間（周）15.66±2.76 12.18±2.56 5.85＜0.05組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）113.62±10.82 77.13±10.21 15.51＜0.05術(shù)中出血量（mL）241.35±15.08 112.97±15.24 37.87＜0.05住院時間（d）12.88±2.34 9.46±2.79 5.94＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后1、3、7 d ，觀察組患者VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（，分）Table 2 Comparison of postoperative pain degree between the two groups of patients(,scores)

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較（，分）Table 2 Comparison of postoperative pain degree between the two groups of patients(,scores)

組別對照組觀察組t值P值術(shù)后7 d 3.88±0.34 1.41±0.79 18.16＜0.05例數(shù)40 40術(shù)后1 d 8.62±1.14 7.15±1.20 5.62＜0.05術(shù)后3 d 6.67±0.78 4.17±0.57 16.37＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)功能恢復情況比較 術(shù)后6 個月，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能恢復情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the recovery of shoulder joint function between the two groups of patients at 6 months after operation[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

肱骨近端骨折在骨科疾病中較常見，因老年人群常伴有骨質(zhì)疏松，臨床上重型肱骨近端骨折患者中老年人占比較高[5]。臨床通常根據(jù)患者的年齡、骨折情況、骨質(zhì)情況以及骨折Neer 分型決定患者所采取的治療方式，其治療原則為復位、固定關(guān)節(jié)，最大限度恢復關(guān)節(jié)的正常功能[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后1、3、7 d VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因為，傳統(tǒng)切開內(nèi)固需充分暴露患者的骨折部位，極易造成骨折部位軟組織以及肌肉的損傷；放置接骨板的過程也極易造成肱骨頭血運功能破壞，導致血管運行阻斷，且較長的操作時間易增加患者傷口出血量，加重術(shù)后疼痛感，影響功能恢復[7]。肱骨近端鎖定鋼板術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，采取間接復位的方式糾正患肢的長度及骨折部位的畸形，以促進其功能恢復[8]；因術(shù)中不產(chǎn)生較長手術(shù)切口，所以手術(shù)時間短且對軟組織、肌肉及血管造成的損傷小，患者術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕，且骨折愈合快[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率為85.00%，高于對照組的65.00%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的20.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因為，肱骨近端鎖定鋼板術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中不會對患者的肩關(guān)節(jié)造成過大的損傷，且鎖定鋼板的穩(wěn)定性較好，固位效果理想，可有效避免鋼板斷裂、肱骨頭壞死等術(shù)后并發(fā)癥，利于患者術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能康復[10]。

綜上所述，臨床肱骨近端鎖定鋼板治療老年重型肱骨近端骨折的療效顯著，利于骨折部位的愈合及肩關(guān)節(jié)功能的恢復，且術(shù)后疼痛小，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。