武旭光,劉衛(wèi)英,姚 媛,韓俊林

(山西省古交市中心醫(yī)院,山西 太原 030200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,屬于中醫(yī)“肺脹”“喘病”“咳嗽”等范疇。目前,抗炎和聯(lián)合治療是COPD藥物治療的主要措施,但均不能有效逆轉(zhuǎn)肺功能或疾病進(jìn)展。呼吸康復(fù)是慢性呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)綜合性干預(yù)措施,以全面評(píng)估患者為基礎(chǔ),為患者制訂個(gè)體化的治療方案,包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變,旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身體及心理狀況,同時(shí)提高利于健康行為的長(zhǎng)期依從性,可以最大程度幫助患者改善癥狀[1]。COPD全球倡議(GOLD)以A級(jí)證據(jù)推薦COPD患者進(jìn)行呼吸康復(fù),雖然呼吸康復(fù)通常需要在可提供監(jiān)督的門(mén)診或住院環(huán)境下進(jìn)行,但越來(lái)越多的證據(jù)表明,居家呼吸康復(fù)干預(yù)也有一定的效果,主要是加強(qiáng)教育,鼓勵(lì)患者運(yùn)動(dòng)及改變生活方式,以促進(jìn)健康和功能狀況的改善[2]。本研究以27例COPD穩(wěn)定期患者為觀察對(duì)象,對(duì)患者進(jìn)行為期8周的居家呼吸康復(fù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年6－8月在古交市中心醫(yī)院呼吸科住院治療后出院的COPD穩(wěn)定期患者55例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(28例)和觀察組(27例)。對(duì)照組男23例,女5例;年齡49～79歲,平均(65.14±8.41)歲;病程1～32年,平均13.96(7.75,20.00)年;平均住院時(shí)間(12.25±4.55)d;肺功能分級(jí):Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)4例。觀察組男22例,女5例;年齡38～79歲,平均(67.62±8.71)歲;病程1～39年,平均12.96(4.00,20.00)年;平均住院時(shí)間(11.48±4.25)d;肺功能分級(jí):Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)4例。兩組患者在性別、年齡、病程、住院時(shí)間及肺功能分級(jí)方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合?慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)?中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。①有危險(xiǎn)因素接觸史。②癥狀:慢性咳嗽,咳痰,呼吸困難。③肺功能檢查:應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)＜70%。④患者咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微,病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài),雙肺呼吸音減弱,無(wú)發(fā)熱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;可熟練使用手機(jī)等智能設(shè)備,保證隨時(shí)溝通及出院8周后返院測(cè)評(píng);患者及家屬知情并自愿參加本研究,且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 體力活動(dòng)嚴(yán)重受限,不能在不吸氧條件下完成6 min步行測(cè)試者;患有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死發(fā)作及骨關(guān)節(jié)病變等影響康復(fù)鍛煉的疾病者;存在精神、神經(jīng)、認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙者或其他原因?qū)е碌牟荒芡瓿蓡?wèn)卷調(diào)查者;無(wú)法參與隨訪和出院后8周時(shí)的6 min步行測(cè)試者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 隨訪8周內(nèi)鍛煉次數(shù)＜40次(每周＜5次)及隨訪缺失者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 內(nèi)科常規(guī)治療藥物為布地奈德/福莫特羅粉吸入劑(信必可都保,瑞典AstraZeneca AB,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140458),每次1吸,每日2次,對(duì)靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥患者給予家庭氧療[4]。兩組患者在觀察期間(出院至出院后8周)均按出院醫(yī)囑進(jìn)行治療。

2.2 對(duì)照組 在遵醫(yī)囑藥物治療基礎(chǔ)上,對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)健康教育,在出院時(shí)發(fā)放COPD穩(wěn)定期疾病相關(guān)知識(shí)宣傳資料,要求患者遵醫(yī)囑服藥,避免受涼,預(yù)防感冒及定期門(mén)診隨訪等。觀察時(shí)間為8周。

2.3 觀察組

(1)居家呼吸康復(fù)實(shí)施方法 觀察組患者出院后在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上實(shí)施居家呼吸康復(fù),由呼吸科醫(yī)師(包括1名研究者)、護(hù)士各2名組成呼吸康復(fù)指導(dǎo)小組,其中1名研究者負(fù)責(zé)過(guò)程監(jiān)督、數(shù)據(jù)分析及論文撰寫(xiě),1名醫(yī)師和2名護(hù)士負(fù)責(zé)入選患者的康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、量表評(píng)估、6 min步行測(cè)試及數(shù)據(jù)收集。首先,建立微信交流群,群成員包括呼吸康復(fù)指導(dǎo)小組成員和觀察組患者,由研究者負(fù)責(zé)群管理,在患者出院當(dāng)日邀請(qǐng)患者進(jìn)群,并修改備注。由2名護(hù)士于出院前2日教授患者縮唇-腹式呼吸方法,并指導(dǎo)用手機(jī)下載標(biāo)準(zhǔn)版拍手健身操視頻,保證患者出院時(shí)能夠掌握呼吸鍛煉基本要領(lǐng)及獨(dú)自隨視頻做拍手健身操。呼吸康復(fù)指導(dǎo)小組成員通過(guò)微信群隨時(shí)了解患者的鍛煉情況,并進(jìn)行督促和指導(dǎo),每日用于呼吸康復(fù)的時(shí)間為60 min,一般上午進(jìn)行健康教育和呼吸訓(xùn)練,下午做拍手健身操,要求患者每日晚上在微信群發(fā)送當(dāng)日鍛煉的視頻打卡,每周至少完成5次,觀察時(shí)間為8周。

(2)居家呼吸康復(fù)內(nèi)容 ①COPD健康教育:以文檔資料或視頻課件方式將健康教育內(nèi)容在微信群發(fā)布,內(nèi)容包括呼吸系統(tǒng)疾病教育課程、呼吸訓(xùn)練、呼吸系統(tǒng)用藥、食物與肺的相互關(guān)系、預(yù)防感染、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)和放松技巧、放松和控制恐慌、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的益處等[5],時(shí)間約10 min,每周更新1次教育內(nèi)容。②縮唇-腹式呼吸:患者取坐位或站立位,閉嘴,用鼻吸氣2～3 s,然后將嘴唇縮成吹笛樣,患者自行調(diào)整呼氣時(shí)縮唇程度,以能使距離口唇15～20 cm處的紙條吹動(dòng)為宜,使氣體通過(guò)縮窄的口型徐徐呼出,緩慢呼氣4～6 s,盡量將氣全部呼出?？s唇呼吸過(guò)程中需結(jié)合腹式呼吸,一手放在腹部,另一手放于胸部,吸氣時(shí)腹肌放松,使腹部隆起,呼氣時(shí)腹肌收縮,腹部凹下,此時(shí)腹部放置的手可加大下壓力度以增加腹內(nèi)壓,上抬膈肌,同時(shí)在吸氣時(shí)對(duì)抗該手的壓力,使腹部逐漸隆起,如此反復(fù),持續(xù)練習(xí)約20 min。③拍手健身操:以下肢不停走動(dòng)配合上肢上舉、甩手踮腳和擴(kuò)胸伸展等動(dòng)作,共9節(jié),共練習(xí)30 min。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(m MRC)評(píng)分。由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷,采取5級(jí)評(píng)分法,分別計(jì)0、1、2、3、4分。0分:只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難;1分:在平地快步行走或在爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣促;2分:在平地行走時(shí)速度較同齡人慢,或由于氣促需要停下來(lái)休息;3分:在平地行走100 m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣;4分:由于出現(xiàn)明顯呼吸困難而不能離開(kāi)房間,或在換衣服時(shí)出現(xiàn)氣促[6]。評(píng)分越高提示患者呼吸困難程度越重。②COPD評(píng)估量表(CAT)評(píng)分。問(wèn)卷包括有無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無(wú)氣促、能否做家務(wù)、外出有無(wú)信心、睡眠質(zhì)量、精力8個(gè)問(wèn)題,根據(jù)嚴(yán)重程度,每個(gè)問(wèn)題計(jì)0～5分,滿分為40分[6]。評(píng)分越高提示患者健康狀況受影響程度越重。③6 min步行測(cè)試(6MWT)。使用呼吸科病區(qū)一長(zhǎng)30 m走廊作為測(cè)試場(chǎng)地,每隔3 m作一標(biāo)記,先由測(cè)試人員向患者描述步行路線,測(cè)試開(kāi)始前患者至少休息10 min,患者應(yīng)獨(dú)立行走,不能由他人攙扶或伴行,進(jìn)行兩次測(cè)試后,記錄平均值。行走過(guò)程中注意觀察患者是否有不良癥狀和體征,如出現(xiàn)胸痛、不能忍受的呼吸困難、下肢痙攣或運(yùn)動(dòng)疲勞現(xiàn)象等情況時(shí)應(yīng)終止測(cè)試。分別于出院時(shí)和出院8周后由護(hù)士對(duì)所有患者進(jìn)行測(cè)試并記錄結(jié)果。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位法[M(P25,P75)]表示,采用Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 兩組患者出院時(shí)m MRC、CAT評(píng)分和6MWT組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者進(jìn)行居家呼吸康復(fù)8周后,m MRC、CAT評(píng)分和6MWT均較出院時(shí)改善,且CAT評(píng)分和6MWT改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。在居家呼吸康復(fù)過(guò)程中,觀察組患者未出現(xiàn)呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表評(píng)分、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估量表評(píng)分和6 min步行測(cè)試比較

4 討論

研究指出,呼吸康復(fù)只要頻率和強(qiáng)度相同,以社區(qū)為基礎(chǔ)和以家庭為基礎(chǔ)的項(xiàng)目與以醫(yī)院為基礎(chǔ)的項(xiàng)目均有效,可鼓勵(lì)患者在家或社區(qū)進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練[4]。中醫(yī)認(rèn)為,COPD是由肺虛衛(wèi)外不固,外邪侵襲引起,多為本虛標(biāo)實(shí)證,病位主要在肺,其病程長(zhǎng),易反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致肺功能逐漸下降,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)肺康復(fù)治療COPD的思維體現(xiàn)了“天人合一、動(dòng)以養(yǎng)生”的理念,又因耗費(fèi)低、器材少、操作簡(jiǎn)便,易被多數(shù)患者認(rèn)可,且其改善肺功能效果較好。研究表明,中國(guó)傳統(tǒng)健身療法可改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量,如太極拳、八段錦、六字訣、五禽戲等[7]。

依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)關(guān)于COPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)持續(xù)8～12周,2～5次/周,每次至少20～30 min的建議,故本研究的觀察時(shí)間為8周,每周至少5次。本研究采用呼吸訓(xùn)練和拍手健身操相結(jié)合的鍛煉方式,易學(xué)易練,不受場(chǎng)地限制,既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又提高了治療依從性,且安全性良好。在研究期間,由康復(fù)小組成員對(duì)觀察組患者進(jìn)行居家呼吸康復(fù)監(jiān)督和日常指導(dǎo),除微信聯(lián)系外,每周五下午進(jìn)行電話回訪。此外,由于新冠肺炎疫情的影響,兩組患者出院后8周的m MRC、CAT評(píng)估采用微信文檔的方式填寫(xiě),返院進(jìn)行6MWT測(cè)試時(shí),選擇人員流動(dòng)少的時(shí)間段并提前預(yù)約,全程戴口罩,避免不必要的人群聚集。

本研究結(jié)果顯示,觀察組CAT評(píng)分及6MWT改善情況優(yōu)于對(duì)照組,與采用以下肢訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)方式達(dá)到的效果相似[8];兩組患者m MRC評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),這可能與觀察期限較短有關(guān)。此外,入選病例多為處于COPD穩(wěn)定期的輕癥患者,可能是m MRC分值改變不明顯的原因之一。劉萍等[9]通過(guò)對(duì)48例COPD患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,證實(shí)輕度COPD患者經(jīng)過(guò)門(mén)診綜合康復(fù)訓(xùn)練后,短期生活質(zhì)量可得到改善,6MWT明顯優(yōu)于訓(xùn)練前,提示COPD穩(wěn)定期患者給予門(mén)診綜合康復(fù)治療可顯著改善運(yùn)動(dòng)能力,提高生活質(zhì)量。郭睿[10]對(duì)97例COPD緩解期患者采取肺呼吸康復(fù)治療后,結(jié)果顯示觀察組在肺功能指標(biāo)水平、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量方面評(píng)分均高于對(duì)照組,表明采用呼吸康復(fù)治療COPD緩解期患者,能改善患者的肺功能,提高運(yùn)動(dòng)耐力,與本研究結(jié)果基本一致。

由于醫(yī)患關(guān)系及患者等多因素的影響,呼吸康復(fù)的可行性仍存在一定難度,研究并確定適合我國(guó)情況的COPD多學(xué)科綜合呼吸康復(fù)計(jì)劃,開(kāi)展康復(fù)治療,還有待發(fā)展和開(kāi)拓,但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,COPD呼吸康復(fù)治療將會(huì)取得更大的發(fā)展[11]。本研究選擇COPD穩(wěn)定期患者作為觀察對(duì)象,病證較輕,但存在樣本小、觀察期短的不足。今后的研究將擴(kuò)大觀察對(duì)象范圍及樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,爭(zhēng)取將居家康復(fù)計(jì)劃作為常規(guī)的COPD出院指導(dǎo)內(nèi)容,鼓勵(lì)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)鍛煉,使更多的患者從中獲益。