汪傳梅，吳文芳，程意農(nóng)，何雄浩，湯紅雨

0引言

翼狀胬肉是常見的結(jié)膜變性疾病，為瞼裂部一種向角膜表面生長的與結(jié)膜相連的纖維血管樣組織，常發(fā)生于鼻側(cè)的瞼裂區(qū)。翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，最有效的治療方法是翼狀胬肉切除術(shù)。原發(fā)性翼狀胬肉的切除術(shù)式有多種，聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植是目前最有效的手術(shù)方法，能夠促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)面上皮的快速愈合，而且顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]。常見的自體角膜緣干細(xì)胞移植固定方法是縫合，但縫合具有手術(shù)耗時長、手術(shù)繁瑣、縫線異物感等術(shù)后不適癥狀，還可能會造成術(shù)后眼表刺激，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，延緩術(shù)后創(chuàng)面上皮修復(fù)，增加翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，近年來，臨床研究者不斷探索替代縫合固定角膜緣干細(xì)胞移植片的方法。Koranyi等首先采用纖維蛋白膠替代縫合固定，其能夠有效固定移植物，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥和術(shù)后不適感，但纖維蛋白膠昂貴，而且須提前15～30min制備，室溫下不能長期保存，易造成浪費(fèi)[2]，還存在血液傳播疾病等風(fēng)險。為提高翼狀胬肉切除術(shù)的臨床療效，無縫線固定角膜緣干細(xì)胞移植片已成為治療原發(fā)性翼狀胬肉的一種新的、簡便、廉價的技術(shù)[3]。但無縫線狀態(tài)下移植片的穩(wěn)定性不足，常發(fā)生植片脫落、錯位愈合等并發(fā)癥。因此，本研究在原發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)中采用無縫線角膜繃帶鏡固定角膜緣干細(xì)胞移植片的方法，并將其治療效果與常規(guī)的縫線固定角膜緣干細(xì)胞移植片的方法進(jìn)行比較。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選取2019-01/12在本院眼科診治的雙眼原發(fā)性翼狀胬肉患者25例50眼，其中女21例，男4例；年齡45～77(平均61.7±10.2)歲；高血壓患者2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合雙眼原發(fā)性翼狀胬肉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且胬肉組織侵入角膜大于2mm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)假性翼狀胬肉；(2)雙頭翼狀胬肉；(3)既往有眼科手術(shù)史；(4)患有其他眼部疾病(如慢性淚囊炎、青光眼等)；(5)凝血病抗凝治療患者；(6)精神障礙，存在其他可能影響翼狀胬肉復(fù)發(fā)、眼表疾病等。所有患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，雙眼手術(shù)同臺進(jìn)行。術(shù)前對患者左右眼進(jìn)行編號，并且以交替的方式進(jìn)行分組(雙眼分別納入A組和B組)，為了做到分組隱匿，直到手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生才得知分組情況。A組術(shù)中采用無縫線角膜繃帶鏡固定角膜緣干細(xì)胞移植片法，B組術(shù)中采用傳統(tǒng)縫線固定角膜緣干細(xì)胞移植片法。本研究經(jīng)過黃山市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(項目批號：2019003)，每位患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露術(shù)眼。鹽酸奧布卡因表面麻醉后使用2%利多卡因進(jìn)行結(jié)膜下胬肉浸潤麻醉。顯微鏡下開瞼器開瞼，距離胬肉頭部0.5mm處以尖刀挑開淺層角膜，并分離至角鞏緣。沿胬肉上、下側(cè)將球結(jié)膜剪開，切口約5mm，沿角膜緣剪開球結(jié)膜，鈍性分離球結(jié)膜和胬肉體部，直至半月皺襞，然后將胬肉和其下方的鞏膜分開。用顯微剪剪除胬肉頭部、頸部、部分體部及病變組織將角膜表面刮除干凈使其表面光滑。于顳上方取與缺損區(qū)同樣大小帶有干細(xì)胞的角膜緣組織及球結(jié)膜，移植到缺損區(qū)，上皮面朝上，角膜緣朝向角膜緣。B組以10-0尼龍線固定結(jié)膜瓣，并記錄從結(jié)膜下注射利多卡因至縫線結(jié)束的手術(shù)時間。A組按照上述方法完成取材并正確放置在缺損區(qū)后，把顳上方帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植在缺損區(qū)后用斜視鉤將自體結(jié)膜瓣壓平并固定(圖1)，用中等大的壓力排出自體移植下的液體及滲出物，要求患者內(nèi)收和外展術(shù)眼眼球，觀察自體移植結(jié)膜瓣在眼球運(yùn)動過程中是否有移位。位置理想后戴角膜繃帶鏡。角膜繃帶鏡是硅水凝膠材料，直徑14.0mm。當(dāng)角膜緣干細(xì)胞植片緊密貼附于鞏膜表面，將角膜繃帶鏡覆蓋角膜，并覆蓋植片2/3以上，排空繃帶鏡下的空氣，囑患者減少眼球活動。術(shù)中用生理鹽水棉片直接壓迫止血面，持續(xù)出血時使用燒灼術(shù)，記錄從結(jié)膜下注射麻醉藥物至帶上角膜繃帶鏡后的手術(shù)時間。術(shù)后所有患者雙眼用紗布覆蓋至次日早上查房，術(shù)后所有術(shù)眼均用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，每次1滴，連續(xù)使用2wk后遞減；雙氯芬酸鈉滴眼液，每日4次，每次1滴，連續(xù)使用1mo。B組術(shù)后1wk全部拆除縫線，A組術(shù)后2wk取出角膜繃帶鏡。

圖1 術(shù)中用斜視鉤將自體結(jié)膜瓣壓平并固定。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄兩組患眼手術(shù)時間，術(shù)后第1d，1、2wk，1、3、6mo隨訪觀察術(shù)后不適癥狀、移植片穩(wěn)定性、切口愈合、結(jié)膜瓣位置和顏色、手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。采用問卷調(diào)查的方式評估術(shù)后不適癥狀，包括疼痛、畏光、流淚、異物感、瘙癢等，如出現(xiàn)上述癥狀則為陽性。翼狀胬肉復(fù)發(fā)評估標(biāo)準(zhǔn)：纖維血管組織再生超過手術(shù)邊緣延伸到角膜1mm以上。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料情況A組納入25眼，其中左眼12只，右眼13只，翼狀新生物侵入角膜的長度為3.1±1.2mm；B組納入25眼，其中左眼13只，右眼12只，翼狀新生物侵入角膜的長度為3.2±1.0mm。兩組之間眼別、翼狀新生物侵入角膜的長度等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組手術(shù)時間比較所有患者均順利完成手術(shù)。A組患眼平均手術(shù)時間為13.5±2.1min，B組患眼平均手術(shù)時間為26.6±7.2min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.7，P<0.05)，A組患眼較B組平均手術(shù)時間縮短49.2%，最大手術(shù)時間縮短53.8%。

2.3兩組術(shù)后舒適度比較術(shù)后兩組患眼出現(xiàn)疼痛、瘙癢、異物感、畏光、流淚現(xiàn)象的情況見圖2。術(shù)后1d，B組患眼均有顯著異物感，并伴有疼痛、瘙癢、畏光、流淚現(xiàn)象；A組患眼各種不適感遠(yuǎn)少于B組。術(shù)后1wk，B組術(shù)眼90%有異物感，且多數(shù)瘙癢難受，約50%存在畏光和80%以上術(shù)眼有疼痛現(xiàn)象。術(shù)后1mo，B組患眼各種不適感均仍存在，但均不超過3眼；A組患眼僅1眼感覺瘙癢。術(shù)后3mo以后，兩組患眼各種不適感均減少至消失。

圖2 兩組術(shù)后不適感情況 A：疼痛；B：瘙癢；C：異物感；D：畏光；E：流淚。aP<0.05 vs A組。

術(shù)后1wk內(nèi)，A組患眼疼痛(10%)、異物感(10%)和流淚(10%)現(xiàn)象與B組患眼疼痛(80%)、異物感(90%)和流淚(50%)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.2、5.6、4.1，P=0.022、0.005、0.042)，而出現(xiàn)瘙癢(20%vs70%)和畏光(25%vs50%)現(xiàn)象的患眼差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.9、1.3，P=0.098、0.215)；術(shù)后1wk后，兩組患眼疼痛、瘙癢、異物感、畏光和流淚現(xiàn)象無明顯差異。

2.4兩組移植物固定穩(wěn)定性情況術(shù)后1d，A組出現(xiàn)1眼移植片鼻側(cè)回縮，有大面積鞏膜外露(圖3A)，立即在顯微鏡下用10-0縫線縫合，1wk后拆線，之后復(fù)查無異常。術(shù)后1wk，A組因患者揉眼而導(dǎo)致1眼移植片移位少許，鼻側(cè)結(jié)膜瓣與自體結(jié)膜之間出現(xiàn)鞏膜外露，后發(fā)展為增殖性肉芽腫，經(jīng)手術(shù)切除，后期隨訪肉芽腫、翼狀胬肉均未復(fù)發(fā)；B組拆線時，由于患者不配合，導(dǎo)致結(jié)膜瓣移植片撕脫1眼，立即重新縫合，1wk后拆線無異常。

圖3 術(shù)后眼前段照相示兩組眼部情況 A：移植片回縮，鞏膜外露；B：結(jié)膜瓣出血；C：切口瘢痕；D、E：結(jié)膜肉芽腫；F：翼狀胬肉復(fù)發(fā)。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后第1d，A組患眼出現(xiàn)移植片回縮，鞏膜外露1眼(圖3A)。術(shù)后1wk時，A組患眼無出血現(xiàn)象；B組患眼拆線時發(fā)生移植片下出血2眼(圖3B)，經(jīng)壓迫止血等處理，術(shù)后1mo隨訪復(fù)查時出血已吸收。術(shù)后1mo，A組患眼出現(xiàn)切口瘢痕1眼，B組患眼出現(xiàn)切口瘢痕3眼(圖3C)。術(shù)后3mo，兩組患眼多數(shù)均治愈， B組患眼出現(xiàn)結(jié)膜肉芽腫2眼(圖3D、E)；A組患眼未出現(xiàn)翼狀胬肉復(fù)發(fā)，B組患眼翼狀胬肉復(fù)發(fā)1眼(圖3F)。

3討論

本研究采取術(shù)中采用兩把眼肌斜視拉鉤用均勻適度的壓力排除角膜緣干細(xì)胞移植片下的液體，將整個結(jié)膜瓣移植片張力均勻地固定在裸露的鞏膜上，術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡。角膜繃帶鏡對角膜創(chuàng)面及角膜緣干細(xì)胞移植片有機(jī)械保護(hù)作用，能減少摩擦。研究發(fā)現(xiàn)，角膜繃帶鏡對角膜創(chuàng)面的上皮修復(fù)具有支架作用，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞移行生長[4]。配戴角膜繃帶鏡后可增加移植片的穩(wěn)定性，保證角膜、結(jié)膜上皮細(xì)胞穩(wěn)定增生、移行和黏附等。本研究中A組患眼術(shù)畢配戴角膜繃帶鏡，術(shù)后給予抗炎治療，無需術(shù)后加壓包扎24h[5-6]，免除患者不便，縮短住院時間。

球結(jié)膜縫線可能導(dǎo)致異物感、縫線反應(yīng)、瞼球黏連或移植物破裂等[7-8]，從而導(dǎo)致傷口愈合時間延長，肉芽腫形成及結(jié)膜組織的纖維瘢痕化等并發(fā)癥[9]。本研究中，B組患眼均未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，但3眼出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕，多于A組。結(jié)膜縫線可引起炎癥反應(yīng)，術(shù)后刺激癥狀明顯。此外，術(shù)后拆線還可能會引起疼痛、出血甚至結(jié)膜瓣移植片被撕脫。B組2眼因拆線出現(xiàn)結(jié)膜瓣撕脫伴結(jié)膜下出血。術(shù)后結(jié)膜瘢痕可能與縫線和拆線操作的刺激、手術(shù)創(chuàng)面與眼瞼的摩擦等因素相關(guān)[7-9]，而角膜繃帶鏡具有減少創(chuàng)面刺激，無需縫線的作用。

Huang等[10]報道傷口收縮或眼球水平運(yùn)動可導(dǎo)致自體結(jié)膜瓣移位不穩(wěn)定。本研究術(shù)中將結(jié)膜瓣移植片固定于鞏膜表面，囑患者水平運(yùn)動眼球，觀察術(shù)眼外展、內(nèi)旋時角膜緣干細(xì)胞移植片位置的穩(wěn)定性。術(shù)中調(diào)整移植片大小，確保眼球水平運(yùn)動時移植片的位置不受改變。術(shù)中植片稍小于植床，將鼻側(cè)自體結(jié)膜卷縮的部分剪除，讓鼻側(cè)結(jié)膜和角膜緣干細(xì)胞移植片之間留細(xì)小的間隙，以免眼球運(yùn)動時移植片移位或翹起。眼球的轉(zhuǎn)動可能導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞移植片對合不良或掉落[5]，研究表明應(yīng)用角膜繃帶鏡固定翼狀胬肉切除術(shù)后角膜緣干細(xì)胞移植片取得了良好的效果[11]，同時可有效減少翼狀胬肉切除術(shù)后的刺激感[12]。本研究中，A組患眼術(shù)后早期不適感顯著少于B組，此結(jié)果與既往報道結(jié)果相似[12-13]，A組術(shù)后1wk內(nèi)不適感(疼痛、異物感、流淚)顯著低于B組，然而在術(shù)后1wk后兩組之間無顯著差異，可能與術(shù)后1wk拆除縫線有關(guān)。兩組患眼術(shù)后瘙癢和畏光均無顯著差異。術(shù)后1wk內(nèi)患者的不適感與手術(shù)縫線、創(chuàng)面與眼瞼的摩擦以及結(jié)膜組織的水腫等相關(guān)，角膜繃帶鏡具有固定創(chuàng)面，減少摩擦等作用[8]。因此，A組患眼術(shù)后早期不適感顯著低于B組。本研究中，兩組患眼翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，B組復(fù)發(fā)1眼(4%)，A組無復(fù)發(fā)，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，原發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)中采用無縫線角膜繃帶鏡固定自體角膜緣干細(xì)胞移植片的方法安全有效，可顯著減輕患者術(shù)后不適感，減少結(jié)膜瘢痕等并發(fā)癥，且操作方便、快捷。但本研究結(jié)果還需要更大樣本量、多中心、更長隨訪的研究來進(jìn)一步證實(shí)。