王瑩 王志遠(yuǎn) 王坤 崔炎

崔公讓(1938-),全國名老中醫(yī),從事中醫(yī)藥工作60年,對(duì)脫疽的診治具有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),且療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將崔教授治療脫疽的經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié),訴諸同道。

脫疽是發(fā)于四肢末端,以肢端發(fā)凉、麻木、步履不便、疼痛,日久紫黑腐爛不愈,甚至骨節(jié)脫落為表現(xiàn)的一種疾病[1],尤以下肢多見,又稱“脫骨疽”?；颊呖捎惺芎?、久居潮濕、長期大量吸咽、外傷等致病史。根據(jù)其臨床癥狀及病變特點(diǎn),崔教授在辨證論治的基礎(chǔ)上遵《素問·調(diào)經(jīng)論篇》“病在脈,調(diào)之血;病在血,調(diào)之絡(luò)”的治療法則辨證施治,可有效改善本病臨床癥狀、延緩病情發(fā)展、降低患肢截肢率。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為脫疽發(fā)病外因寒、熱、濕邪侵襲,內(nèi)因氣血虧虛、飲食失宜損傷脾胃運(yùn)化水濕功能,聚而為痰;痰濁瘀阻,脈道不通而成瘀,“痰”“瘀”互結(jié)于筋脈而致肢體發(fā)凉麻木疼痛。寒、濕、熱、虛皆可在不同時(shí)期占據(jù)主要,血脈瘀阻貫穿整個(gè)病程。

崔教授認(rèn)為,脫疽發(fā)病除此之外,還與心、腎二臟密切相關(guān)。腎陽溫煦形體官竅,腎陽虛衰,產(chǎn)熱不足,虛寒病癥始發(fā),引發(fā)肢端發(fā)凉蒼白。陽主氣,心陽不足致心氣不充,不能正常輸送血液達(dá)全身經(jīng)脈,經(jīng)脈失養(yǎng)壅塞不通,引發(fā)肢端疼痛。

1 從本虛標(biāo)實(shí)分析脫疽病因病機(jī)

1.1 寒熱瘀毒,阻滯經(jīng)絡(luò)

《靈樞·癰疽篇》中指出:“寒邪客于經(jīng)脈之中……則不通,……故癰腫?！毖?dú)馐軝C(jī)體溫煦而行于經(jīng)脈中,若寒邪侵襲經(jīng)脈,寒性凝滯,致氣血凝結(jié),不能通達(dá)內(nèi)外濡養(yǎng)肌腠而現(xiàn)四肢末端發(fā)凉、怕冷,甚則發(fā)黑壞死。寒邪客于經(jīng)脈致使?fàn)I衛(wèi)之氣壅滯,氣滯不運(yùn)血,久則血瘀,瘀血不去有礙氣血運(yùn)行,循環(huán)往復(fù)瘀血等病理性產(chǎn)物漸增,瘀久化熱而見肢端或潰或爛,一派脈絡(luò)瘀熱之征;熱邪留滯脈絡(luò),傷津耗氣,津氣虧耗則運(yùn)血無力,瘀積日久醞釀成濁毒,燔灼腐蝕血肉,肉腐成膿,而現(xiàn)肢端膿水淋漓等脈絡(luò)熱毒之象。

1.2 臟腑虛損,血脈失養(yǎng)

《外科正宗·脫疽論》記載“脫疽者……平素厚味膏粱,熏蒸臟腑”,飲食不調(diào)首傷脾胃,脾失健運(yùn)無力轉(zhuǎn)輸四肢所需之營養(yǎng),可見膚甲不榮之發(fā)紺、干燥、脫屑、趾甲增厚變形;或因失其運(yùn)化,水濕內(nèi)生,濕性重濁而黏滯,滯澀脈道,終致血脈瘀阻,故見肢倦痿廢等。手少陰心經(jīng)之氣虧少,無力推動(dòng)血行,氣不行血脈道不通則血不流。心臟、血液、脈管構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)立的循環(huán)系統(tǒng),由于心氣不足,導(dǎo)致血行無力,故見趺陽脈、太溪脈搏動(dòng)減弱或消失。心腎相交,則精血互生;心陽不足、腎火不濟(jì),終致心腎陽虛,故見皮膚溫度降低、皮色蒼白。因此,脫疽發(fā)病以心、脾、腎三臟虛損為本,寒熱瘀毒為病因,血脈瘀阻為基本病機(jī)。

2 從瘀論治,標(biāo)本兼顧

從脫疽的病因病機(jī)不難發(fā)現(xiàn),無論寒、濕、熱、毒、虛何種始動(dòng)因素,只要能導(dǎo)致脫疽發(fā)病的,必先致瘀而后發(fā)病。瘀血為病情進(jìn)展的催化劑,又是致熱、致腐的重要因素。崔教授在長期治療脫疽病過程中總結(jié)血瘀的四個(gè)常見病因:(1)污穢之血為之血瘀。如臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致痰濁、濕濁等混入血分,污濁與血搏結(jié),導(dǎo)致血流瘀滯、脈道阻塞。(2)久病入絡(luò)之血為之血瘀。絡(luò)脈縱橫交錯(cuò),遍布周身臟腑組織之中,絡(luò)脈以通為用,病邪日久入絡(luò),絡(luò)脈受阻則血流瘀滯。(3)離經(jīng)之血為之血瘀。血液離其道,失其所則化為瘀血?！堆C論》中云:“離經(jīng)之血,……是謂瘀血?！盵2](4)疼痛為之血瘀。脫疽患者肢體疼痛,夜間屈膝抱足,疼痛一方面導(dǎo)致郁證的發(fā)生,機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行不暢,另一方面,不通則痛,疼痛為血瘀的外在表現(xiàn)。

崔教授在此認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上提出“從瘀論治是關(guān)鍵”,既已成瘀,應(yīng)予散瘀、瘀血去,血流通,瘀去則寒濕熱毒均無遺留之跡點(diǎn),機(jī)體得以滋養(yǎng)而病愈。脫疽的治療原則以活血化瘀貫穿始終,同時(shí)病證結(jié)合,辨證論治[3]。崔教授提出在治療脫疽的過程中不僅要關(guān)注血瘀的共性,更要發(fā)揮中醫(yī)辨證的個(gè)性,如益氣養(yǎng)血活血、溫經(jīng)通絡(luò)活血、清熱解毒活血、滋陰清熱活血等,在臨床上辨證論治,靈活運(yùn)用,方能取得滿意的臨床效果。

3 顧護(hù)臟腑,調(diào)血調(diào)絡(luò)

從臟腑的縱向?qū)用鎭砜?血與中焦脾胃密切相關(guān),調(diào)血必重理脾,時(shí)時(shí)顧脾胃、保津液以資后天氣血生化之源[4],崔教授多用白術(shù)、茯苓、陳皮即是此意?！鹅`樞·脈度篇》:“經(jīng)脈為里,枝而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫。”從經(jīng)絡(luò)的橫向?qū)用鎭砜?絡(luò)是脈的延續(xù)與分枝,直至皮肉腠理,無處不到。調(diào)絡(luò),即是構(gòu)建血液與津液相互轉(zhuǎn)化、滲灌的通道,即建立側(cè)枝循環(huán)與微循環(huán)[4]。脈閉后,可通過側(cè)枝動(dòng)脈提供血供,表現(xiàn)為無癥狀或輕微癥狀;側(cè)枝循環(huán)阻塞,即“久病入絡(luò)”,輕則出現(xiàn)間歇性跛行,重則靜息痛;微循環(huán)滯澀,即“孫絡(luò)受累”,輕則組織嚴(yán)重營養(yǎng)障礙,重則出現(xiàn)肢體壞疽,合并外邪則繼發(fā)感染,潰瘍壞疽迅速加劇甚至危及生命。調(diào)絡(luò)之法,遵清代葉天士“每取蟲蟻迅速飛走諸靈”。結(jié)合脫疽多發(fā)于下肢的特點(diǎn),應(yīng)用水蛭、蜈蚣、地龍等蟲蟻通絡(luò)之品配合麻黃、細(xì)辛辛溫通絡(luò)。崔教授還常用藤藥通絡(luò)如雞血藤、絡(luò)石藤。

崔教授在承繼古人的基礎(chǔ)上,創(chuàng)新了對(duì)血管病與臟腑經(jīng)絡(luò)縱橫層面的理解與認(rèn)識(shí),用其意遵其法創(chuàng)新治。血與絡(luò)的同治與分治,體現(xiàn)了辨病辨證施治、整體局部結(jié)合的個(gè)體性與靈活性。

4 分型論治,因人制宜,標(biāo)本兼顧

4.1 寒濕阻絡(luò)型

此型因寒邪侵襲經(jīng)脈,致氣血壅滯、陽氣不能通達(dá)內(nèi)外而出現(xiàn)脈絡(luò)陰寒之象。輕者癥見喜覆怕冷、患肢寒凉、遇寒更甚,趾端蒼白,麻木步履舉艱,舌質(zhì)淡、苔薄白或白膩,脈沉細(xì)或遲緩[5];血得寒凝,得熱行,無論外感寒邪或內(nèi)生陰寒,總宜溫通,治以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。方用崔教授自擬通脈活血湯加減,方藥組成:當(dāng)歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、金銀花30 g、玄參20 g、白芥子20 g、炮附子12 g、肉蓯蓉20 g、甘草10 g。寒重者,再加入麻黃9 g助附子溫運(yùn)陽氣,陽氣健則血易行;濕重加入薏苡仁30 g、陳皮12 g健脾化濕、行氣通絡(luò)。

重者癥見:精神疲憊、畏寒怕冷、皮膚冰凉、肌肉枯槁,或可見肢體壞死腐爛、膿水稀薄量少、腐肉干枯,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)或沉澀[5];治以補(bǔ)氣扶陽,兼以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)。采用《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽還五湯加黨參20 g、桂枝15 g、牛膝20 g、蒼術(shù)10 g、烏梢蛇20 g等。對(duì)于嚴(yán)重寒邪侵襲,寒邪最易傷陽,陽損及陰伴有陰津耗傷者,加用麥冬20 g、石斛15 g、芍藥30 g等育陰補(bǔ)虛通絡(luò)。

4.2 血脈瘀阻型

此型為病變脈絡(luò)無法供應(yīng)肢體靜息狀態(tài)下的血液運(yùn)行,不通則痛。癥見患肢疼痛劇烈,夜間常抱膝而坐、徹夜不眠,可見肢端膚色潮紅,趾甲增厚變形復(fù)新緩慢、毛發(fā)生長遲緩,甚則脫落,肢體瘦削不榮。舌質(zhì)黯或紅絳有瘀點(diǎn)、苔薄白甚至無苔,脈沉細(xì)澀或結(jié)代[5],治以活血化瘀通絡(luò),方用通脈活血湯加減。以夜間劇痛為主要表現(xiàn)者,加延胡索12 g、制乳香9 g、制沒藥9 g,或配合崔教授經(jīng)驗(yàn)聽宮穴留針止痛;亦可增加活血藥物的應(yīng)用,如:水蛭15 g、桃仁20 g、紅花15 g;氣虛者加黃芪30 g;瘀而化熱者加玄參20 g、生地黃20 g、金銀花30 g、牡丹皮20 g;陰虛者加知母20 g、黃精20 g、玉竹20 g、熟地黃20 g、天花粉10 g。

4.3 毒熱熾盛型

此型血脈瘀阻為先,瘀久化熱在后,復(fù)因皮膚破損,毒邪入侵,毒熱搏結(jié),呈一派熱毒之象。輕者癥見患肢皮膚光滑菲薄紫紺,輕度腫脹,皮溫升高,靜息疼痛,肢端有小范圍的潰瘍。重者癥見全身癥狀明顯,高熱寒戰(zhàn),神昏譫語,患肢紅、腫、熱、痛,甚至肢端大面積潰瘍膿水淋漓,氣味穢臭,舌質(zhì)紅絳、苔黃燥,脈洪數(shù)或弦數(shù),治以清熱凉血解毒,方用《驗(yàn)方新編》四妙勇安湯加減。方藥組成:金銀花30 g、玄參20 g、當(dāng)歸20 g、甘草10 g。

此期不宜大量使用活血化瘀藥物,以免激惹蓄積之毒熱,而影響整體。此時(shí)應(yīng)內(nèi)服外治并舉,妥善正確清除感染灶,減輕痛苦,延長生命。崔教授尤善局部應(yīng)用自制“九一丹、五五丹、抗綠生肌散”提膿去腐,減少細(xì)菌符合,控制感染。

4.4 氣血兩虛型

此型系久病、重病氣血消耗所致,氣血耗損,臟腑功能低下,脾虛失運(yùn),生化乏源,出現(xiàn)營養(yǎng)不良之象。癥見精神疲憊,面色蒼白或萎黃,體型消瘦,不欲飲食,患肢肌肉萎縮,潰口不長,肉芽灰淡,舌質(zhì)淡白,苔白膩或薄白,脈沉細(xì)無力。治以調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)養(yǎng)氣血,佐以活血化瘀,方用《正體類藥》八珍湯加減。同時(shí)飲食調(diào)護(hù)上囑加強(qiáng)營養(yǎng)、熱量、水分,局部抗感染。正氣虛可適當(dāng)加大黨參、當(dāng)歸、黃芪、白術(shù)等甘溫補(bǔ)虛之品的用量,佐以祛瘀通絡(luò)之品。

5 典型病例

患者,男,72歲,2019年3月27日初診?；颊?年前出現(xiàn)雙下肢乏力,步行500米乏力感加重,未予重視及治療。半年前癥狀加重,步行100米癥狀即現(xiàn),就診于某醫(yī)院對(duì)癥治療后癥狀稍緩解;1周前乏力癥狀加重伴發(fā)凉麻木,間跛距離縮至50米?；顒?dòng)后雙下肢疼痛、肢軟,納少,眠差,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔白厚膩,脈弦細(xì)。雙下肢足背、脛后動(dòng)脈未觸及,貝格征陽性。一診予當(dāng)歸20 g、丹參20 g、雞血藤30 g、金銀花15 g、玄參20 g、陳皮10 g、薏苡仁30 g、熟附子12 g、白芥子18 g、甘草10 g,以溫經(jīng)散寒、祛濕通絡(luò)。2019年4月10日二診:患肢皮溫較前升高,步行至200米仍覺乏力、困沉、疼痛,余癥同前。皮溫較前好轉(zhuǎn),寒象已有所改善,遵《素問·至真要大論篇》“血?dú)庹?喜溫……溫則消而去之”,總宜溫通。處方:上方去淡附片,加麻黃10 g、細(xì)辛9 g、白術(shù)15 g。2019年04月24日三診:患肢皮溫進(jìn)一步改善,能持續(xù)步行約200米而不覺疼痛,納食可,睡眠改善,二便正常,余癥同前。證以脾虛為主,處方:二診上方加入黨參20 g、黃芪30 g、茯苓18 g。2019年07月17日四診:間斷服上方2月,精神好轉(zhuǎn),面色紅潤,能持續(xù)不行400米而無不適,納增,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈沉緩。經(jīng)治療后病情趨于穩(wěn)定,予其服用院內(nèi)制劑通脈丸[5],一天3次,一次2包,持續(xù)口服3個(gè)月以促使側(cè)枝循環(huán)建立,改善肢體缺血,延緩病情發(fā)展。

按 本案患者1年內(nèi)間歇性跛行距離由500米發(fā)展至50米,病情進(jìn)展迅速,癥見雙下肢乏力、麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低、趺陽脈搏動(dòng)減弱,舌質(zhì)淡,舌苔白厚膩,舌體大,邊有齒痕,乃寒濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò),發(fā)為脫疽。內(nèi)因氣血虛弱,臟腑虛損,外受寒濕侵襲,而致陽氣郁遏,經(jīng)絡(luò)受阻壅滯不通,“病在脈者,調(diào)之血”遂以通脈活血湯加味活血化瘀,溫經(jīng)通絡(luò)。方中當(dāng)歸、丹參、雞血藤活血行血通絡(luò);淡附片、白芥子溫陽散寒,通絡(luò)止痛;佐玄參滋陰清熱以制附片大熱之性,陳皮、薏苡仁燥濕健脾。二診時(shí)寒象有所好轉(zhuǎn),以防藥物過熱去淡附片,加麻黃、細(xì)辛增強(qiáng)散寒通絡(luò);濕邪未化,加白術(shù)健脾除濕。三診時(shí)邪勢(shì)漸衰,納食有所增加,故予通脈活血湯和四君子湯顧護(hù)脾胃以扶正祛邪,“脾胃為后天之本,氣血生化之源”,脾氣健運(yùn),氣血化生有源,不致肢體失養(yǎng)。四診病情穩(wěn)定后,予院內(nèi)制劑通脈丸溫陽益氣、活血化瘀長期持續(xù)服用,緩緩圖之,改善肢體血液循環(huán)[6],逐漸建立患肢側(cè)枝循環(huán)。