王金桂, 周武漢, 陳嘉飛, 郭儀仙

1947年Majoor等首次提出胃切除后患者發(fā)生膽囊結石發(fā)病率較正常人增高，根據(jù)胃腸道重建的術式及是否有迷走神經(jīng)切斷，術后膽總管結石發(fā)生率達11%～42%[1]。目前針對該病主要采取取石治療，然而合并胃切除史的膽總管結石的微創(chuàng)治療是目前臨床治療的一個難點，隨著腹腔鏡技術和外科理念的不斷發(fā)展，近年來腹腔鏡取石和內鏡取石術已被逐漸應用此類患者的治療中[2-3]。目前，關于既往胃切除史的膽總管結石患者行腹腔鏡膽道探查取石和行內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)取石的臨床研究報道較多，但罕有二者比較的研究。本研究總結了2015年1月至2020年12月收治的82例胃切除術后膽總管結石患者，探討腹腔鏡膽道探查取石與內鏡逆行胰膽管造影術二者治療方法的可行性，現(xiàn)結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年1月至2020年12月期間莆田市第一醫(yī)院收治的82例胃切除術后膽總管結石患者作為研究對象，采取前瞻性研究方案。入選標準：①經(jīng)影像學檢查確診膽總管結石；②既往胃切除史；③簽署知情同意書。排除標準：①伴胰腺炎、膽囊炎、膽管炎等并發(fā)癥；②合并其他消化道疾病，如膽道腫瘤、壺腹部腫瘤等；③嚴重心肺功能不全，不能耐受手術者；④結石數(shù)量>3個，最大直徑>1.5 cm。根據(jù)手術方式不同將研究對象分為腹腔鏡組(行腹腔鏡膽道探查取石)和ERCP組(行內鏡逆行胰膽管造影術取石)，每組41例。腹腔鏡組，男23例，女18例。年齡41～78歲，平均(56.78±6.78)歲。2次手術間隔時間1.0～5.0年，平均(4.28±0.55)年。胃切除史：遠端胃癌根治術7例，近端胃癌根治術2例，胃十二指腸潰瘍行遠端胃大部切除術26例，全胃切除術6例；結石數(shù)量(1.26±0.14)個；結石最大直徑(1.35±0.15)cm。ERCP組，男21例，女20例；年齡40～80歲，平均(56.88±6.81)歲；2次手術間隔時間1.0～6.0年，平均(4.41±0.60)年；胃切除史：遠端胃癌根治術5例，近端胃癌根治術4例，胃十二指腸潰瘍行遠端胃大部切除術24例，全胃切除術8例；結石數(shù)量(1.30±0.13)個；結石最大直徑(1.38±0.16)cm。兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有均衡性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會委員批準。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 取頭高腳底，左側傾斜30°體位，全麻后建立氣腹。若上腹部存在廣泛粘連，不能正常放置劍突下套管，可在左上腹放置5 mm套管分離粘連。臍部、劍突下放置10 mm套管，右肋緣下在鎖骨中線和腋前線放置5 mm套管。應用30°腹腔鏡，根據(jù)結石直徑大小選取不同的探查手段。結石直徑≤膽囊管直徑，則經(jīng)膽囊管切開，擴張膽囊管后，將日本Olympus公司生產(chǎn)的CHF-P60膽道鏡從被切開的膽囊管伸入膽總管中取石，待取凈后關閉膽囊管；結石直徑>膽囊管直徑，或結石多個時，則沿著膽總管前壁縱向切開約1.5 cm，置于膽道鏡取石，“T”管引流，撤鏡，縫合，固定引流管。術后予留置胃管、禁食水、營養(yǎng)補液治療，保持腹腔引流管和“T”形管通暢。無膽漏則拔除腹腔引流管；術后2個月查“T”形管造影，無結石殘留拔除“T”形管。

1.2.2 ERCP組 取左側臥位，靜脈麻醉成功后，先行胃鏡檢查到達胃腸吻合處，識別輸入袢和輸出袢。拔出胃鏡，根據(jù)胃鏡探查的輸入袢插入十二指腸鏡至十二指腸盲端，明確十二指腸乳頭后，導絲引導膽管插管，成功后膽管內注射造影劑，全面評估膽總管直徑、結石直徑及數(shù)量。選擇大小適宜的柱狀擴張球囊。沿著導絲將擴張球囊置于乳頭開口處，向球囊內緩慢注入造影劑，動態(tài)觀察球囊膨脹，直到腰部消失且壓力達到所需，維持60～180 s，吸取球囊內造影劑后拔出。結石較大者，先碎石網(wǎng)藍碎石后取石；若一次不能取出所有結石，則放置膽管塑料支架，擇期二次取石。術后禁食水、泵生長抑素、抑酸、營養(yǎng)支持治療。術后第1天查血淀粉酶、肝腎功能，觀察有無發(fā)熱、嘔吐、黑便等。若術后出現(xiàn)胰腺炎、乳頭出血、膽道感染等，及時給予相應對癥處理。

1.3 觀察指標

(1)取石成功率：參考相關文獻[4]，定義取石成功標準：手術結束前行造影檢查提示無結石，行腹部超聲檢查提示無結石；

(2)手術效果：記錄兩組手術時間、黃疸消退時間、腹痛緩解時間、術后臥床時間、住院時間；

(3)并發(fā)癥：詳細記錄兩組術后并發(fā)癥情況，并積極給予相應對癥處理。

1.4 統(tǒng)計處理

2 結果

2.1 取石成功率

2.2 手術效果

由表1可知，與腹腔鏡組比較，ERCP組手術時間、黃疸消退時間、腹痛緩解時間、術后臥床時間、住院時間均顯著較短(P<0.01)。

表1 兩組手術效果比較

2.3 并發(fā)癥

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 轉歸

腹腔鏡組取石失敗2例因術中腹部粘連嚴重，從而轉為開放手術。ERCP組取石失敗7例則擇期行腹腔鏡膽道探查取石。兩組術后出現(xiàn)的并發(fā)癥均積極給予相應對癥處理，癥狀均能好轉，術后預后良好。

3 討論

膽總管結石是臨床常見、多發(fā)的膽道疾病之一，隨著年齡的增長和高脂飲食結構的形成，其患病率逐年升高[5]。其臨床表現(xiàn)較多，常會出現(xiàn)上腹部絞痛、寒顫、放射性痛等[6]。大量國內外研究表明，胃切除后膽囊結石患病率增高，同時治療難度增加[7]。胃切除術后發(fā)生膽總管結石的機制主要有以下幾方面：①胃切除往往損傷迷走神經(jīng)，尤其是胃迷走神經(jīng)前干的肝支，造成Oddis括約肌張力增高，膽囊緊張度減低，致使膽囊收縮無力，從而導致膽汁排出困難，造成膽汁淤積，形成結石[8]；②胃部大范圍切除術后重建，由于食物不再經(jīng)過十二指腸，極大影響了膽囊收縮素的釋放，使膽囊收縮功能障礙，誘發(fā)結石的形成；③幽門螺桿菌從Oddi括約肌侵入引起膽道逆行性感染，誘使結石發(fā)生；④胃切除術后十二指腸殘端粘連等造成肝外膽管以及鄰近臟器粘連，導致膽管變形，使膽汁排泄受阻。近年來，胃切除手術史已經(jīng)不再是微創(chuàng)手術的禁忌癥，而對于胃切除術后膽總管結石，腹腔鏡膽道探查取石與內鏡逆行胰膽管造影術取石都是較好的微創(chuàng)方法。

腹腔鏡膽道探查是目前公認的治療膽總管結石的微創(chuàng)手段。然而，既往胃切除手術史的患者，因上腹部粘連較重，且解剖結構識別困難，使胃切除史被認為是腹腔鏡膽道探查的相對禁忌癥[9]。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷成熟，諸多學者認為在嫻熟的技術和精良的技術設備支持下，胃切除術后仍可接受腹腔鏡手術。腹腔粘連是實施腹腔鏡手術中難點所在。一般來說，倘若粘連不影響手術視野則完全沒必要分離。尋找腹膜之間的疏松間隙，使用超聲刀分離粘連，若粘連較重、操作空間狹小，則使用電凝剪刀緊貼腹膜則分離，避免副損傷[10]。然而，手術的重中之重在于膽囊區(qū)、膽囊三角的暴露以及膽總管的定位[11]。若術中粘連嚴重，或有嚴重出血、內臟損傷等并發(fā)癥發(fā)生，應該無任何遲疑，直接中轉開腹。由于腹腔鏡對手術環(huán)境、器械以及操作技巧要求較高，所以其還不能完全替代開放手術。

ERCP從最初單一的診斷性胰腺管造影，成熟為乳頭括約肌切開術、胰腺管取石術、胰腺管引流術等以治療為主的綜合性內鏡微創(chuàng)技術[12]。ERCP利用胃腸自然解剖腔道，無需切開膽總管，且無腹部外在切口，至今ERCP取石已逐步成為膽總管結石的首選治療手段[13]。2018版ERCP指南中提出有經(jīng)驗的醫(yī)師經(jīng)乳頭膽管插管的成功率在95%以上，而完整完成治療(膽總管取石、緩解梗阻性黃疸)的成功率則達85%以上[14]。為提高ERCP成功率，嚴格掌握其適應癥，且做好術前準備，充分了解胃腸道重建后解剖位置以及輸入袢的長度，以便選擇合適的進鏡路徑、內鏡型號和相應的配件、麻醉方式[15-17]。進鏡時操作需輕柔，若有阻力時，可適當按摩腹部，避免因暴力穿破腸道，必要時結合X線，確認正確輸入袢方向[18]。由于十二指腸乳頭切口方向不宜把握，故主張柱狀球囊擴張[19]。在取石出乳頭時，盡量以大紐up靠近乳頭后大紐down遠離乳頭為主要力量，針對較大結石時，多采取碎石處置[20-21]。

本研究中，雖然ERCP組取石成功率低于腹腔鏡組，但比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由于胃切除術后ERCP治療是消化內鏡治療中難度最大的治療，相信隨著熟練程度的提升其取石成功率亦會不斷提高。與腹腔鏡組比較，ERCP組手術時間、黃疸消退時間、腹痛緩解時間、術后臥床時間、住院時間均較短(P<0.01)，提示腹腔鏡膽道探查與ERCP均有較好的取石效果，但后者能夠縮短手術操作時間，加快黃疸、腹痛等癥狀好轉，減少術后臥床時間和住院時間，利于預后[22]。考慮為ERCP通過十二指腸乳頭進入膽管，并根據(jù)結石大小，從乳頭括約肌處取石，從而解除結石梗阻，故其手術創(chuàng)傷小，取石方便、快捷，從而能夠縮短手術操作時間，手術恢復更快。在并發(fā)癥方面，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無差異(P>0.05)，均是治療胃切除術病史膽總管結石安全的手術方案。腹腔鏡膽道探查取石有以下優(yōu)勢：①一次手術中可解決兩處結石；②應用膽道鏡避免了盲目探查導致膽道出血、穿孔等并發(fā)癥；③可將術前未明確的陰性結石一并取出，降低殘石率；④保留Oddi括約肌功能。ERCP術中可以清晰觀察膽管、結石等具體情況，同時在治療過程盡可能減少了醫(yī)源性損傷，從而顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生的幾率[23-25]。但ERCP仍有一定并發(fā)癥發(fā)生，如胰腺炎、膽道出血等，主要是因導管反復進入胰管、膽管，引起物理性損傷，因此操作需輕柔，減少插管次數(shù)。ERCP存在一定手術禁忌：①不能耐受內鏡檢查；②十二指腸球鏡難以通過；③膽管下端狹窄。綜上所述，內鏡逆行胰膽管造影術治療胃切除術病史膽總管結石安全可行，并對內鏡操作技術、解剖理論基礎均有較高要求，同時各存在缺陷與不足，須術前評估好患者病情，根據(jù)病情及個體化差異選擇合適的手術方式才能使患者得到最大的獲益。