王 兵 宋曉宇 林 琳

1.大連市婦幼保健院(116021)；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

我國(guó)婦女最常使用的長(zhǎng)效可逆的避孕措施為宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)，避孕成功率高，比爾指數(shù)為0.2～0.8，有效性時(shí)間長(zhǎng)，可持續(xù)5～10年，性價(jià)比高[1]。但臨床報(bào)道[2]顯示， IUD均有一定的不良反應(yīng)，如帶器妊娠、IUD脫落導(dǎo)致非意愿妊娠等。吉妮是常用的一種IUD，包括吉妮致美和吉妮柔適，可在流產(chǎn)術(shù)后即刻放置或月經(jīng)后3～7d放置[3]。目前關(guān)于在人工流產(chǎn)術(shù)后即刻或月經(jīng)干凈后3～7d放置吉妮致美和吉妮柔適IUD報(bào)道較少，且對(duì)于不同時(shí)期放置不同吉妮IUD是否會(huì)影響有效性、安全性尚不明確，本文對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年1月在本院接受人工流產(chǎn)術(shù)并在術(shù)后即時(shí)放置IUD婦女50例為即時(shí)組，按隨機(jī)數(shù)字表法分為即時(shí)1組和即時(shí)2組，即時(shí)1組采用吉妮致美IUD(IN/DL-II型)，即時(shí)2組采用吉妮柔適IUD(IN/S型)。另選同期月經(jīng)結(jié)束后3～7d或手術(shù)6個(gè)月放置IUD婦女50例為術(shù)后組，按隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)后1組和術(shù)后2組，術(shù)后1組組采用吉妮致美IUD(IN/DL-II型)，術(shù)后2組采用吉妮柔適IUD(IN/S型)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～40歲；②既往月經(jīng)規(guī)律、盆腔影像學(xué)檢查正常；③宮腔深7～9cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①IUD禁忌證；②術(shù)時(shí)大量出血。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，納入對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

即時(shí)組在人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置吉妮IUD，術(shù)后組在月經(jīng)結(jié)束后3～7d或手術(shù)6個(gè)月放置IUD。手術(shù)均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的同一組醫(yī)師操作，在超聲引導(dǎo)下行IUD置入手術(shù)，超聲為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的DC-6 Expert II型彩色超聲系統(tǒng)，探頭3.5Hz。膀胱充盈，腹部B超探查子宮情況，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，按照操作規(guī)范[4]于宮頸置入IUD。吉妮IUD購(gòu)自天津和杰醫(yī)療器材有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

IUD放置12個(gè)月內(nèi)隨訪IUD 使用情況，包括帶器妊娠、醫(yī)療原因取出、脫落(完全脫落、部分脫落、下移取器)等相關(guān)終止情況。術(shù)后向置器對(duì)象發(fā)放月經(jīng)日記卡，記錄IUD置入3個(gè)月內(nèi)陰道總出血情況，包括陰道正常出血時(shí)間和點(diǎn)滴出血時(shí)間。分別在術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月隨訪，觀察置入 IUD 后研究對(duì)象副反應(yīng)發(fā)生情況，包括經(jīng)量異常、經(jīng)期異常、腰腹酸痛、月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 各組一般情況比較

各組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、孕次、產(chǎn)次、宮腔深度、月經(jīng)周期等一般情況比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 各組IUD使用12個(gè)月后情況比較

IUD放置12個(gè)月，各組因帶器妊娠、醫(yī)療原因取出、完全脫落等原因終止IUD的發(fā)生率比較無差異(P>0.05)；其中即時(shí)1組部分脫落1例；即時(shí)2組放置2個(gè)月后，測(cè)量S-S距離(子宮漿膜層至吉妮IUD第一節(jié)銅套上緣的距離)≤1.1 cm而取出1例；術(shù)后1組、術(shù)后2組各發(fā)生IUD下移取出1例。見表2。

表2 各組IUD使用12個(gè)月后情況[例(%)]

2.3 各組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出血情況比較

各組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)正常出血時(shí)間、點(diǎn)滴出血時(shí)間比較無差異(P>0.05)，即時(shí)2組總出血時(shí)間長(zhǎng)于即時(shí)1組，術(shù)后2組總出血時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)后1組(P均<0.05)。見表3。

表3 各組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出血時(shí)間比較

2.4 各組術(shù)后副作用發(fā)生情況比較

各組術(shù)后經(jīng)量增多、經(jīng)量減少、經(jīng)期延長(zhǎng)/周期縮短、腰腹酸痛、月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)等發(fā)生率比較無差異(P>0.05)； 即時(shí)組經(jīng)量增多2例，經(jīng)量減少3例，經(jīng)期延長(zhǎng)/周期縮短5例，腰腹酸痛5例，月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)17例；術(shù)后組經(jīng)量增多3例，經(jīng)量減少6例，經(jīng)期延長(zhǎng)/周期縮短3例，腰腹酸痛3例，月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)18例。見表4。

表4 各組術(shù)后副作用發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

合理避孕不僅可減少非意愿妊娠發(fā)生率，還能阻隔部分性傳播疾病[5]。目前仍有較多女性處在無避孕措施保護(hù)下，或沒有采用高效可逆避孕措施而導(dǎo)致非意愿妊娠[6]。IUD是目前最長(zhǎng)效、最高效、最經(jīng)濟(jì)方便的可逆避孕手段[7-8]。一項(xiàng)對(duì)2010-2016年我國(guó)避孕和妊娠情況分析發(fā)現(xiàn)，隨著IUD使用率降低，短效避孕套等避孕措施使用率上升，我國(guó)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高[9]。因此IUD在預(yù)防非意愿妊娠、降低人工流產(chǎn)傷害方面仍有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

報(bào)道顯示，多數(shù)婦女在流產(chǎn)術(shù)后14天即可恢復(fù)排卵，有相當(dāng)一部分的婦女會(huì)在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)開始性生活[10-11]。因此對(duì)于術(shù)后短期內(nèi)無生育計(jì)劃，且使用安全套等短效避孕措施不堅(jiān)持的育齡婦女而言，術(shù)后即時(shí)放置IUD不僅可避免二次手術(shù)傷害，還能有效減少短期內(nèi)非意愿妊娠傷害。目前IUD置入時(shí)期較多的是在流產(chǎn)手術(shù)后1個(gè)月或正常狀態(tài)下月經(jīng)結(jié)束后3～7d置入IUD。程群仙等[12]認(rèn)為，流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置IUD不會(huì)增加脫落率，且安全有效。本研究使用的IUD為吉妮致美和吉妮柔適，避孕原理為6個(gè)純度99.99%的銅套在機(jī)體內(nèi)釋放的銅離子，對(duì)子宮內(nèi)膜某些酶活性產(chǎn)生影響，促進(jìn)子宮內(nèi)膜局部白細(xì)胞生成，使子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能發(fā)生改變，增加胚胎著床難度；同時(shí)IUD對(duì)胚胎有一定毒殺功效，可預(yù)防著床胚胎定植[13]。與吉妮柔適不同的是，吉妮致美含有吲哚美辛硅橡膠，可向子宮內(nèi)釋放吲哚美辛，而吲哚美辛是一種用于解熱、緩解炎性疼痛的藥物，用于子宮內(nèi)可起到緩解疼痛，減少經(jīng)量的作用[13]。

本研究中不同IUD不同時(shí)期放置，帶器妊娠、醫(yī)療原因取出、完全脫落等原因終止IUD的發(fā)生率，術(shù)后出血時(shí)間，及術(shù)后經(jīng)量增多、經(jīng)量減少、經(jīng)期延長(zhǎng)/周期縮短、腰腹酸痛、月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)等均未見差異，說明兩種IUD的有效性及副作用差異不明顯。此外，A2組總出血時(shí)間長(zhǎng)于A1組，B2組總出血時(shí)間長(zhǎng)于B1組，提示相比吉妮柔適，吉妮致美可縮短出血時(shí)間。分析原因可能為吉妮致美對(duì)宮內(nèi)釋放的吲哚美辛可減輕宮腔內(nèi)無菌性炎癥，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)口恢復(fù)，從而縮短術(shù)后出血時(shí)間。值得注意的是，雖然術(shù)后即時(shí)和月經(jīng)后放置效果相當(dāng)，但妊娠一定程度上會(huì)影響子宮腔形態(tài)，導(dǎo)致IUD放置難度增加，故手術(shù)過程中使用B型超聲進(jìn)行引導(dǎo)時(shí)需密切觀察子宮位置，避免IUD放置偏離，降低脫落、帶環(huán)妊娠等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究納入樣本量較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；另外IUD的有效期可高達(dá)5～10年，而本研究?jī)H隨訪1年，對(duì)后期有效性未進(jìn)行深入分析，可在今后加大樣本量分析。

綜上所述，人工流產(chǎn)術(shù)后即刻和月經(jīng)結(jié)束后3～7d或手術(shù)1個(gè)月后置入吉妮IUD有效性較高、安全性較高，且不同時(shí)期置入吉妮致美IUD術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的總出血量低于置入吉妮柔適IUD。