安苗苗，金鷹，朱焱，劉敏，李丹，許海娜，冉利梅*

骨質(zhì)疏松是頻發(fā)于50歲及以上人群的骨代謝疾病，已成為全球性重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中老年人群中有超過(guò)30%的女性和20%的男性存在骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)［1］。骨質(zhì)疏松影響因素眾多，但其致病機(jī)制仍不明確。血尿酸（serum uric acid，SUA）水平被認(rèn)為有益于骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展，研究證明SUA的抗氧化性有助于提高骨密度（bone mineral density，BMD），降低骨折風(fēng)險(xiǎn)［2］。但SUA水平與BMD之間的關(guān)系可能受一些混雜因素影響，其中肥胖就是可能的混雜因素之一，特別是中老年人群。同時(shí)，45歲以后由于雌激素分泌降低，女性脂肪堆積主要表現(xiàn)為腹型肥胖。肥胖有益于骨質(zhì)疏松的預(yù)防，且隨著體質(zhì)量、腰圍等指標(biāo)改變，SUA水平和BMD也會(huì)受到不同程度影響。因此，不難推測(cè)脂肪細(xì)胞可能產(chǎn)生一種混雜效應(yīng)從而影響SUA和BMD之間的關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于肥胖對(duì)SUA水平與骨健康關(guān)系的研究較少。因此，本研究通過(guò)測(cè)量707例研究對(duì)象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、臀圍、腰臀比（WHR）等體脂指標(biāo)，擬探討體脂分布對(duì)SUA水平與BMD關(guān)系的影響，可為中老年人群預(yù)防骨質(zhì)疏松提供臨床指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1—12月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心進(jìn)行體檢的中老年人群為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床已確診為骨質(zhì)疏松；（2）近半年使用減肥藥物、激素藥物；（3）肝腎功能異常、代謝性骨病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨折、糖尿病及其他代謝性疾病史；（4）女性雙側(cè)卵巢切除史；（5）體內(nèi)金屬物植入者。本研究由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019倫審第275號(hào)），所有參與者對(duì)本研究知情同意并簽字。

本研究?jī)r(jià)值：

既往關(guān)于血尿酸與骨密度之間的相關(guān)性研究大多納入絕經(jīng)后女性，而本研究選取了45～70歲年齡段中老年人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血尿酸與骨密度之間的正相關(guān)性僅存在與腰圍≤85 cm的中老年人群，明確了肥胖人群中尿酸對(duì)骨密度沒(méi)有保護(hù)作用，可為45～70歲中老年人群骨質(zhì)疏松的保護(hù)工作提供一定的指導(dǎo)作用。

1.2 方法

1.2.1 基本資料調(diào)查 發(fā)放《骨質(zhì)疏松健康因素調(diào)查表》進(jìn)行基本資料的調(diào)查，采用自填問(wèn)卷的形式，由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的研究生調(diào)查員對(duì)每個(gè)參與者進(jìn)行自填指導(dǎo)?！豆琴|(zhì)疏松健康因素調(diào)查表》內(nèi)容包含性別、年齡、吸煙情況（主動(dòng)吸煙、被動(dòng)吸煙）、飲酒情況、喝牛奶情況、藥物使用情況、運(yùn)動(dòng)情況、日照情況。主動(dòng)吸煙指吸煙者自主吸煙（吸煙≥1支/d，持續(xù)3個(gè)月及以上）；被動(dòng)吸煙指每日生活或工作在吸煙者周圍15 min以上；飲酒次數(shù)≥3次/周為飲酒。

1.2.2 體脂分布和BMD測(cè)量 身高（cm）、體質(zhì)量（kg）、腰圍（cm）和臀圍（cm）等一般情況由執(zhí)業(yè)護(hù)師進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)公式計(jì)算BMI、WHR，BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2），WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）。

采用雙能X線吸收測(cè)定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測(cè)量BMD。開始檢測(cè)前將受檢者姓名、性別、身高、體質(zhì)量等個(gè)人信息由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，應(yīng)用骨密度儀（型號(hào)：GE公司LUNAR Prodigy，美國(guó)）檢測(cè)腰椎（L1～4）和左側(cè)股骨頸BMD。每日測(cè)量前為保證儀器變異系數(shù)在合理范圍內(nèi)，需要對(duì)儀器進(jìn)行精確校正。

1.2.3 SUA檢測(cè) 由執(zhí)業(yè)護(hù)理人員抽取受檢者晨間5 ml空腹靜脈血，由專業(yè)檢驗(yàn)人員采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)SUA水平。

1.3 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［3］，50歲以下男性當(dāng)股骨頸或腰椎的Z評(píng)分低于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)偏差（低于年輕成人峰值平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差數(shù)）時(shí)，即診斷為骨質(zhì)疏松；50歲及以上男性和絕經(jīng)后女性T值>-1為BMD正常，-2.5

1.4 觀察指標(biāo) 比較不同性別中老年人群基本資料、體脂分布、BMD、SUA及骨質(zhì)疏松發(fā)生率，分析中老年人群SUA與BMD的相關(guān)關(guān)系，并探究體脂指標(biāo)變化對(duì)SUA與BMD的影響。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收情況 共回收問(wèn)卷750份，回收有效問(wèn)卷707份，有效回收率為94.27%。707例研究對(duì)象中女314例、男393例，平均年齡（55.3±6.6）歲，平均BMI（24.6±6.4）kg/m2，平均腰圍（84.0±9.0）cm，平均臀圍（94.1±6.0）cm，平均WHR（0.9±0.1）。

2.2 不同性別中老年人群基本資料、體脂分布、BMD、SUA及骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較 不同性別中老年人群年齡、運(yùn)動(dòng)情況、日照情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同性別中老年人群主動(dòng)吸煙情況、被動(dòng)吸煙情況、飲酒情況、喝牛奶情況、服用維生素D情況、服用鈣片情況、BMI、腰圍、臀圍、WHR、腰椎BMD、股骨頸BMD、SUA、骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同性別中老年人群基本資料、體脂分布、BMD、SUA及骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較Table 1 Comparison of sex-based differences in general demographics，body fat distribution，bone mineral density，serum uric acid，and incidence of osteoporosis among middle-aged and elderly people（45-70 years old）

2.3 中老年人群SUA與BMD的關(guān)系 707例中老年人群平均腰椎BMD、股骨頸BMD、SUA分別為（1.04±0.16）g/cm3、（0.84±0.14）g/cm3、（343±78）μmol/L，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，SUA與腰椎BMD、股骨頸BMD均呈弱正相關(guān)（r值分別為0.202、0.164，P<0.05）。

2.4 體脂指標(biāo)對(duì)SUA與BMD影響的多元線性回歸分析 模型1：分別以腰椎、股骨頸BMD為因變量，以SUA為自變量，以主動(dòng)吸煙（賦值：0=是，1=否）、被動(dòng)吸煙（賦值：0=是，1=否）、飲酒（賦值：0=是，1=否）、喝牛奶（賦值：0=<200 ml/d，1=≥200 ml/d）、服用維生素D（賦值：0=<800 U/d，1=≥800 mg/d）、服用鈣片（賦值：0=<800 mg/d，1=≥800 mg/d）、運(yùn)動(dòng)（賦值：0=≥3次/周，1=<3次/周）、日照（賦值：0=<30 min/d，1=≥30 min/d）為協(xié)變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，SUA是中老年人群腰椎、股骨頸BMD的影響因素（P<0.05）。

模型2：分別以腰椎、股骨頸BMD為因變量，以SUA為自變量，以主動(dòng)吸煙、被動(dòng)吸煙、飲酒、喝牛奶、服用維生素D、服用鈣片、運(yùn)動(dòng)、日照（賦值同上）、BMI（賦值：實(shí)際值）為協(xié)變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，SUA是中老年人群腰椎BMD的影響因素（P<0.05）。

模型3：分別以腰椎、股骨頸BMD為因變量，以SUA為自變量，以主動(dòng)吸煙、被動(dòng)吸煙、飲酒、喝牛奶、服用維生素D、服用鈣片、運(yùn)動(dòng)、日照（賦值同上）、腰圍（賦值：實(shí)際值）為協(xié)變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，SUA是中老年人群腰椎、股骨頸BMD的影響因素（P<0.05）。

模型4：分別以腰椎、股骨頸BMD為因變量，以SUA為自變量，以主動(dòng)吸煙、被動(dòng)吸煙、飲酒、喝牛奶、服用維生素D、服用鈣片、運(yùn)動(dòng)、日照（賦值同上）、臀圍（賦值：實(shí)際值）為協(xié)變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，SUA是中老年人群腰椎BMD的影響因素（P<0.05）。

模型5：分別以腰椎、股骨頸BMD為因變量，以SUA為自變量，以主動(dòng)吸煙、被動(dòng)吸煙、飲酒、喝牛奶、服用維生素D、服用鈣片、運(yùn)動(dòng)、日照（賦值同上）、WHR（賦值：實(shí)際值）為協(xié)變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，SUA是中老年人群腰椎BMD的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 體脂指標(biāo)對(duì)SUA與腰椎、股骨頸BMD影響的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of the effect of body fat indices on serum uric acid and bone mineral density

2.5 腰圍對(duì)SUA和腰椎、股骨頸BMD的影響 依據(jù)腰圍四分位數(shù)將中老年人群分為Ⅰ組（腰圍<77 cm）、Ⅱ組（腰圍77～85 cm）、Ⅲ組（腰圍86～90 cm）、Ⅳ組（腰圍91～113 cm）。Ⅰ、Ⅱ組中老年人群SUA與腰椎BMD呈正相關(guān)（P<0.05）；Ⅲ、Ⅳ組中老年人群SUA與腰椎BMD無(wú)相關(guān)關(guān)系（P>0.05），見圖1。Ⅰ組中老年人群SUA與股骨頸BMD呈正相關(guān)（P<0.05）；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組中老年人群SUA與股骨頸BMD無(wú)相關(guān)關(guān)系（P>0.05），見圖2。

圖1 不同腰圍中老年人群SUA與腰椎BMD的相關(guān)性分析Figure 1 Waist circumference-based analysis of the correlation between serum uric acid and bone mineral density of lumbar spine in middle-aged and elderly people

圖2 不同腰圍中老年人群SUA與股骨頸BMD的相關(guān)性分析Figure 2 Waist circumference-based analysis of correlation between serum uric acid and bone mineral density of femoral neck in middle-aged and elderly people

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在中老年人群中，SUA與腰椎、股骨頸BMD之間具有潛在相關(guān)性，但這種相關(guān)性受到全身和局部脂肪分布的影響。肥胖的相關(guān)參數(shù)如BMI、腰圍減弱了SUA與BMD之間的關(guān)聯(lián)，而腹型脂肪表現(xiàn)是影響這種關(guān)聯(lián)最強(qiáng)的混雜因素。

本研究結(jié)果顯示，在中老年人群中，女性骨質(zhì)疏松檢出率（22.9%）高于男性（5.1%），并且女性平均BMD明顯低于男性，這一結(jié)果與既往研究相似［4-5］。本研究結(jié)果顯示，男性中老年人群的生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等）較女性差，而男性骨質(zhì)疏松檢出率明顯低于女性，表明在45歲以上的女性骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)制中，雌激素的變化對(duì)女性BMD有一定影響。在45～70歲年齡段的女性人群中，絕經(jīng)后女性占比較大，而絕經(jīng)是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)后女性較絕經(jīng)前女性內(nèi)源性雌激素水平急劇降低，而雌激素的缺乏會(huì)加劇骨流失［6］。因此，本研究提示醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)圍絕經(jīng)期女性骨保護(hù)的健康教育，同時(shí)早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療可降低由骨質(zhì)疏松對(duì)中老年女性造成的不良影響。

本研究結(jié)果顯示，SUA與腰椎、股骨頸BMD有直線相關(guān)關(guān)系，與既往研究相同［7］。大量流行病學(xué)研究如橫斷面調(diào)查和縱向研究均顯示了SUA對(duì)骨骼健康的有益作用，即SUA可以預(yù)防骨質(zhì)流失。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查納入了韓國(guó)7 502例健康的絕經(jīng)后婦女，研究結(jié)果提示所有測(cè)量部位的BMD與SUA水平呈正相關(guān)［8］。國(guó)內(nèi)關(guān)于BMD、SUA之間的研究也得出了同樣的結(jié)果［9-10］，分析原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松的致病過(guò)程主要是BMD和氧化、炎性反應(yīng)之間的密切聯(lián)系，且氧化應(yīng)激是重要原因之一，而SUA主要通過(guò)其抗氧化能力降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)［11］。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者曾經(jīng)提出假說(shuō)：適度升高SUA水平可促進(jìn)骨折愈合［12］。但這些基于觀察性研究結(jié)果的因果關(guān)系很難明確定論，因?yàn)镾UA水平容易受到各種因素的影響，如激素藥物的使用［13］、BMI［14］、腰圍［15］等，而這些因素也可能影響B(tài)MD和骨健康。因此，應(yīng)該更進(jìn)一步地明確SUA和BMD之間的相關(guān)性是直接影響還是混雜因素的結(jié)果。

既往關(guān)于肥胖與SUA的研究結(jié)果顯示，肥胖與SUA密切相關(guān)［16］。伴隨著體質(zhì)量的增長(zhǎng)，SUA也會(huì)相應(yīng)增加。當(dāng)男女體質(zhì)量分別以30%和50%的速度增長(zhǎng)時(shí)，則SUA會(huì)分別升高1 mg/dl和0.8 mg/dl［17］。有研究顯示，中心性肥胖與SUA關(guān)系更為密切［18］。同樣，既往研究得出了體脂與BMD之間的正相關(guān)關(guān)系［6，19］，體脂可能通過(guò)增加骨骼負(fù)荷對(duì)骨骼健康產(chǎn)生積極影響?；诖?，本研究測(cè)量并選擇了常見的與中心性肥胖相關(guān)的指標(biāo)：BMI、腰圍、臀圍、WHR，并在控制協(xié)變量后調(diào)整BMI、腰圍、臀圍、WHR，發(fā)現(xiàn)在BMI、臀圍、WHR的影響下，SUA和股骨頸BMD之間無(wú)相關(guān)性；僅有腰圍參與時(shí)SUA同時(shí)對(duì)腰椎、股骨頸BMD有影響（P<0.05），這一結(jié)果與PIRRO等［20］研究結(jié)果相似。本研究進(jìn)一步探究SUA和BMD之間的正相關(guān)性是否受腰圍的影響，結(jié)果顯示，在腰圍<77 cm的中老年人群中，伴隨SUA上升，腰椎、股骨頸BMD增加；在腰圍為77～85 cm的中老年人群中，腰椎BMD隨SUA升高而增加；在腰圍為86～90 cm、91～113 cm的中老年人群中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)SUA和腰椎、股骨頸BMD之間的直線相關(guān)關(guān)系；這一結(jié)果與BONACCORSI等［21］研究結(jié)果相反。BONACCORSI等［21］對(duì)圍絕經(jīng)期女性人群進(jìn)行的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SUA和BMD的相關(guān)性表現(xiàn)在腰圍>91 cm的人群中。筆者分析產(chǎn)生這種差異的原因可能是既往納入的研究對(duì)象為圍絕經(jīng)期女性，大多表現(xiàn)為臀部-股骨脂肪累積，而本研究納入的是45～70歲中老年群體，女性雌激素下降明顯，雌激素降低會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增加和脂肪分布的改變，使女性的體型更接近同齡男性的中心性肥胖，腰圍逐漸增大，從而導(dǎo)致腹型肥胖影響了SUA與BMD之間的關(guān)系。同樣，本研究結(jié)果也證明，腹部脂肪過(guò)多并不能有效防止BMD降低。

本研究尚存在一定的局限性，首先，本研究為橫斷面研究，且僅探討了體脂相關(guān)指標(biāo)對(duì)BMD的作用，后期可增加骨代謝指標(biāo)會(huì)更有意義。其次，本研究沒(méi)有排除25羥維生素D和腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)觀察指標(biāo)的影響，25羥維生素D缺乏對(duì)鈣代謝、成骨活性、基質(zhì)骨化、BMD和骨重塑有不良影響［22］，而腎小球過(guò)濾功能可直接影響SUA的重吸收和分泌程度［23］。最后，本研究沒(méi)有從腹部?jī)?nèi)臟脂肪面積的層面來(lái)評(píng)估，而內(nèi)臟脂肪面積用于評(píng)估腹型肥胖較腰圍更具特異性。

綜上所述，腰圍可對(duì)45～70歲中老年人群SUA與腰椎、股骨頸BMD之間的正相關(guān)性產(chǎn)生影響，即肥胖可影響兩者之間的相互作用。在腰圍>85 cm時(shí)，SUA升高對(duì)腰椎、股骨頸BMD沒(méi)有作用，血清SUA對(duì)BMD的積極影響更多表現(xiàn)在腰圍≤85 cm的45～70歲中老年人群中，今后或可進(jìn)行大樣本量的縱向研究。

作者貢獻(xiàn)：安苗苗、冉利梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)；安苗苗、朱焱負(fù)責(zé)研究的實(shí)施；安苗苗、金鷹、劉敏、李丹、許海娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；安苗苗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與結(jié)果的解釋，撰寫論文；劉敏、李丹負(fù)責(zé)相關(guān)行政、技術(shù)或材料支持；冉利梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、研究經(jīng)費(fèi)的獲取及論文寫作指導(dǎo)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。