傅 貴教授 楊曉雨 吳亞麗 孔慶端 郭麗娟

(1.中國礦業(yè)大學(xué)(北京) 應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院，北京 100083；2.河南鑫安利安全科技股份有限公司，河南 鄭州 450001)

0 引言

危險(xiǎn)源的英文詞是Hazard。它的定義在《Occupational health and safety management systems—Requirements with guidance for use》(ISO 45001: 2018)、《Security and resilience—Vocabulary》(ISO 22300: 2018)、《Risk management—Vocabulary》(ISO Guide 73: 2009)、《煤礦安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理體系規(guī)范》(AQ/T 1093-2011)、《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》(GB/T 13861-2009)等標(biāo)準(zhǔn)中的含義基本都是類似的，歸結(jié)起來是“造成損害的潛在因素”。損害包括人員的致命或非致命傷害或疾病、財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境破壞等。由于在上述所有標(biāo)準(zhǔn)中都沒有明確表達(dá)危險(xiǎn)源定義中“潛在因素”的具體內(nèi)容，或者表達(dá)時(shí)的概括性太強(qiáng)，人們對危險(xiǎn)源的具體含義或者內(nèi)容不甚清楚，給安全管理、危險(xiǎn)源識別帶來很大不便。

為探討危險(xiǎn)源的確切含義，使安全工作者對其有一致性的理解，國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究。最早，Heinrich在1931年的書中大量使用Hazard這個(gè)詞匯，在1959年的書里面給出Hazard的含義：“一般指直接原因，且分為2類，人的不安全動(dòng)作和機(jī)械或物理的不安全狀態(tài)”。1961年Gibson在其文章中使用了3次Hazard，分別是Radiation Hazard，Shock Hazard，Position Hazard，但是并沒有給出Hazard的含義和解釋；1990年Reason也將事故發(fā)生過程視為物質(zhì)和能量的不正常傳遞過程，將危險(xiǎn)的能量和物質(zhì)定義為危險(xiǎn)源；田水承等認(rèn)為，危險(xiǎn)源是危險(xiǎn)的物質(zhì)能量及災(zāi)變信息的爆發(fā)點(diǎn)，是產(chǎn)生與強(qiáng)化負(fù)效應(yīng)的核心，并提出3類危險(xiǎn)源；陳全基于系統(tǒng)安全理論，將所有的事故致因因素叫做危險(xiǎn)源；雷長群結(jié)合固有危險(xiǎn)有害因素將危險(xiǎn)源定義為，生產(chǎn)經(jīng)營單位在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中因具有固有危險(xiǎn)有害因素而可能導(dǎo)致人員傷害或疾病的設(shè)施、設(shè)備、裝置或場所。

以上研究都基于不同的觀點(diǎn)定義危險(xiǎn)源，有物質(zhì)、能量理論和系統(tǒng)安全理論等。這些依據(jù)都是通過研究事故的發(fā)生原理來研究的。傅貴等探討事故直接原因與危險(xiǎn)源、隱患的關(guān)系，接著又梳理國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)中危險(xiǎn)源相關(guān)術(shù)語的定義等，得出危險(xiǎn)源就是事故原因，是能量、物質(zhì)、行為的異常狀態(tài)，其分類需依賴于事故致因模型?；谝陨涎芯浚疚睦^續(xù)從事故致因理論的角度，深入挖掘危險(xiǎn)源的含義和具體內(nèi)容，并借助于事故致因模型中事故原因的表達(dá)方式與邏輯關(guān)系，得到危險(xiǎn)源的識別范圍和方法，以期為危險(xiǎn)源的確切識別提供理論依據(jù)。

1 危險(xiǎn)源與事故原因的關(guān)系

美國國防部系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)MIL-STD-882E對危險(xiǎn)源和事故的關(guān)系做了這樣的規(guī)定，危險(xiǎn)源是引起事故(而不是事故后果)的現(xiàn)實(shí)或者潛在因素。事故的后果即損害由事故產(chǎn)生，包括人員的傷害與疾病，財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境破壞。MIL-STD-882E是美國標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然不適用于我國，但受這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)啟發(fā)，在尊重標(biāo)準(zhǔn)原來要義的前提下，可將前面提到的ISO 45001: 2018等對我國適用的國際標(biāo)準(zhǔn)和我國國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)中的危險(xiǎn)源也理解為事故原因，將損害(事故后果)的發(fā)生過程理解為“危險(xiǎn)源→事故→損害”。據(jù)此得出，危險(xiǎn)源就是事故原因，兩者是等價(jià)的。

誠然，在職業(yè)(工作)安全與健康方面的英文文獻(xiàn)中，定義危險(xiǎn)源的最早嘗試之一是將危險(xiǎn)源作為“潛在的具有破壞性的能量或者物質(zhì)”。如澳大利亞安全科學(xué)學(xué)會(huì)出版的安全科學(xué)《知識庫》(Body of Knowledge，BoK)和安全研究者Gibson、Reason的專著中，Hazard比較普遍地被描述為使人受傷或得病、財(cái)產(chǎn)損失以及環(huán)境破壞的因素或者潛在因素。于是，一些觀點(diǎn)就將這些因素理解為噪聲、粉塵、有毒氣體、各種能量等類似因素，但是危險(xiǎn)源單指噪聲、粉塵、有毒有害氣體、各種能量等物質(zhì)方面是不夠全面的。原因是，這些英文文獻(xiàn)并沒有具體說“潛”多深、“延展”多遠(yuǎn)、多近距離或者什么類別的因素(如圖1，中心圓形面積以外的線段等)才是導(dǎo)致?lián)p害的“潛在因素”的表示。

圖1 危險(xiǎn)源、事故、損害的關(guān)系示意圖

如圖1所示，用中心的圓形面積代表事故，圓形面積中間的方框代表損害即事故后果(含傷害與疾病、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境破壞3種)，用外圍的黑色短線、小圓圈、中間有“S”的大圓圈等代表導(dǎo)致?lián)p害的各種因素，那么距離損害較近的因素可能有上面提到的噪聲與粉塵等，是危險(xiǎn)源；距離損害較遠(yuǎn)的、導(dǎo)致噪聲與粉塵等致害的各類硬件設(shè)施、管理制度、操作行為等，根據(jù)ISO 45001:2018等標(biāo)準(zhǔn)的定義判斷，也是導(dǎo)致?lián)p害的潛在因素，也是危險(xiǎn)源。也就是說距離事故、其后果即損害距離不同、類別不同的所有因素都可能是直接、間接造成疾病與傷害的現(xiàn)實(shí)或者潛在因素，即都可能是危險(xiǎn)源，這樣，危險(xiǎn)源的范圍就不僅僅是噪聲、粉塵、能量等因素?？梢哉f，這些危險(xiǎn)源先引發(fā)一個(gè)事故，這個(gè)事故再導(dǎo)致后果(損害)，也就是形成“危險(xiǎn)源→事故→損害”的順序機(jī)制。這樣從邏輯上來說，事故原因和危險(xiǎn)源是同一個(gè)事物。

由于危險(xiǎn)源和事故原因是同一個(gè)事物，它的分類就和事故原因的分類相同，都由事故致因模型來完成。不同的事故致因模型對事故、事故原因的定義、分類不同，危險(xiǎn)源的定義和分類也就不同。分類后可以更清晰地得到事故原因和危險(xiǎn)源的具體內(nèi)容，才便于識別危險(xiǎn)源。

2 危險(xiǎn)源的分類

2.1 能量模型對危險(xiǎn)源的分類

一般認(rèn)為能量模型最初由Gibson于1961年提出，Haddon于1963年提出能量交換模型，該模型指出，事故是由非正常能量或者物質(zhì)交換(釋放或者傳遞)引起的，也就是說事故是由能量和物質(zhì)的傳遞過程和控制措施2部分原因引起的(如圖2)，也即事故的實(shí)質(zhì)原因由這2部分組成。1990年Reason提出瑞士奶酪模型(如圖3)，將事故原因分為組織因素、不安全的監(jiān)督、不安全條件的先決條件和不安全動(dòng)作。在能量模型中，人們習(xí)慣上把事故實(shí)質(zhì)原因的第一部分(能量和物質(zhì))不叫做事故原因，而叫做危險(xiǎn)源；把實(shí)質(zhì)原因的另一部分(傳遞過程和控制措施)叫做事故原因?？梢娺@個(gè)模型中說的事故原因僅僅是事故實(shí)質(zhì)原因的一部分，危險(xiǎn)源是實(shí)質(zhì)原因的另外一部分。要預(yù)防事故，必須解決這2部分原因，于是就有雙重預(yù)防機(jī)制。因此雙重預(yù)防機(jī)制的實(shí)質(zhì)是解決事故全部實(shí)質(zhì)原因的2個(gè)部分。

圖2 Haddon的能量交換模型

圖3 瑞士奶酪模型

因此，能量交換模型清楚地表達(dá)了事故原因與危險(xiǎn)源兩者之間的關(guān)系，兩者都為事故的實(shí)質(zhì)原因，兩者同時(shí)變?yōu)楫惓；蚴Э貭顟B(tài)則引發(fā)事故。也表明兩者所包含的內(nèi)容，危險(xiǎn)源為“能量和物質(zhì)”、事故原因?yàn)椤皞鬟f過程和控制措施”，為危險(xiǎn)源識別提供理論基礎(chǔ)。

2.2 因果事故致因模型中的危險(xiǎn)源分類

最早的因果模型應(yīng)該是Heinrich于1941年提出的多米諾骨牌模型(Domino Theory)。這個(gè)模型中，Heinrich用5塊多米諾骨牌順序地代表事故后果、事故本身和距離事故由近及遠(yuǎn)的3個(gè)原因即不安全動(dòng)作與不安全物態(tài)、人的缺點(diǎn)、人的遺傳因素與成長的社會(huì)環(huán)境(如圖4)。事故發(fā)生過程就是代表事故原因的3塊骨牌由遠(yuǎn)及近地順序倒塌，直至產(chǎn)生事故和事故后果。在該模型中，事故原因和危險(xiǎn)源從形式到實(shí)質(zhì)都是完全一致的。根據(jù)前面“危險(xiǎn)源等同于事故原因”的分析結(jié)果，在Heinrich的多米諾骨牌模型或因果模型中危險(xiǎn)源的內(nèi)容就是3類事故原因即不安全動(dòng)作與不安全物態(tài)、人的缺點(diǎn)、人的遺傳因素與成長的社會(huì)環(huán)境。

圖4 多米諾骨牌模型

19世紀(jì)70年代，Adams、Bird、Weaver、Zabetakis等對Heinrich的事故致因模型進(jìn)行多次改進(jìn)，形成數(shù)個(gè)類似的因果事故致因模型。隨后2002年Stewart提出了行為安全模型(如圖5)，2005年作者提出并持續(xù)完善的24Model。這些模型都是從一個(gè)視角說一種因果事故致因模型，他們中的事故原因和危險(xiǎn)源都可以理解為完全一致。這些模型中，Bird將事故原因分成3類：直接原因、根本原因、管理控制缺乏；Stewart將事故原因分為7類：管理層的領(lǐng)導(dǎo)力、部門負(fù)責(zé)程度、員工參與程度和培訓(xùn)質(zhì)量、綜合安全系統(tǒng)和實(shí)施質(zhì)量、安全專業(yè)組織和專業(yè)人員能力、硬件設(shè)施質(zhì)量、員工能力和主動(dòng)性；“2-4”模型(24Model)(如圖6)中將事故原因分為5類：安全文化、安全管理體系、安全能力、不安全動(dòng)作、不安全物態(tài)等，其中安全能力包括：知識、意識、習(xí)慣、生理以及心理。根據(jù)“事故原因與危險(xiǎn)源等同”的原理，在這些模型中，危險(xiǎn)源也分為對應(yīng)的類別。

圖5 Stewart的行為安全模型

圖6 “2-4”模型(第五版)

2.3 系統(tǒng)論事故致因模型中的危險(xiǎn)源分類

基于系統(tǒng)論的事故致因模型對事故原因的分析更加全面，事故發(fā)生的路徑也更加復(fù)雜。它們是近年來研究文獻(xiàn)增長最快的事故致因模型。系統(tǒng)論事故致因模型認(rèn)為，事故是由系統(tǒng)內(nèi)各個(gè)因素及其相互作用關(guān)系引起的。各個(gè)因素間也許沒有直接的因果關(guān)系，其相互作用關(guān)系也各不相同，有基于社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)的AcciMap模型，含有政府、法律法規(guī)、公司、管理、員工、工作等因素；有基于控制論的STAMP(Systems-theoretic Accident Model and Processes，STAMP)模型，含有控制器、執(zhí)行器、傳感器、被控制過程等因素；有基于物理學(xué)的功能共振模型(Functional Resonance Analysis Method，F(xiàn)RAM)，含有輸入、時(shí)間、控制、輸出、資源、前提因素；還有5M模型，它提供了一種結(jié)構(gòu)化的方法來分解系統(tǒng)，并具有各種變體和應(yīng)用，含有人、機(jī)器、環(huán)境、目標(biāo)和管理因素。其中各個(gè)因素間彼此的作用關(guān)系不易描述，但是各個(gè)因素的含義和內(nèi)容還是可描述的，各個(gè)因素是事故原因，也都是危險(xiǎn)源。

3 以組織為范圍識別危險(xiǎn)源

一些安全評價(jià)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行危險(xiǎn)源識別時(shí)，常常是把一個(gè)大系統(tǒng)拆分、劃分為一個(gè)個(gè)物理單元，再在物理單元里面進(jìn)行危險(xiǎn)源識別、分析其風(fēng)險(xiǎn)、給出風(fēng)險(xiǎn)控制措施，也就是危險(xiǎn)源識別過程是對一個(gè)硬件設(shè)施進(jìn)行的，這個(gè)硬件設(shè)施里面是不含有人的，因此人的行為因素即不安全行為因素很自然地也就不可能被識別出來，導(dǎo)致危險(xiǎn)源識別不全，安全評價(jià)效果不理想。根據(jù)事故發(fā)生在組織內(nèi)的思想，改善方法是以組織結(jié)構(gòu)規(guī)定的各層、各類組織為危險(xiǎn)識別范圍，將設(shè)備、設(shè)施納入到組織內(nèi)部，與組織的其他組成成分一起進(jìn)行危險(xiǎn)源識別。當(dāng)然在識別之前必須選定事故致因模型，以清晰定義危險(xiǎn)源之后才能進(jìn)行很好地識別危險(xiǎn)源。比如選定24Model，在組織內(nèi)，事故原因即危險(xiǎn)源分為組織層面和個(gè)人層面，組織層面上有安全管理體系和安全文化；個(gè)人層面上有安全能力和不安全動(dòng)作、不安全物態(tài)。同樣，依據(jù)其他事故致因模型識別危險(xiǎn)源，依照不同模型內(nèi)事故原因因素的劃分也可以清晰地識別出不同類別的危險(xiǎn)源。

4 結(jié)論

(1)通過深入分析危險(xiǎn)源導(dǎo)致?lián)p害的機(jī)理，借鑒美國國防部的系統(tǒng)安全標(biāo)準(zhǔn)，得知危險(xiǎn)源和事故原因的含義和分類是等同的。

(2)借助于因果、系統(tǒng)論等類型事故致因模型中事故原因的分類，可得到與事故原因相同的危險(xiǎn)源分類和具體內(nèi)容。

(3)根據(jù)事故致因模型中事故原因的類型和內(nèi)容，可以方便地以組織為范圍識別危險(xiǎn)源，為改善我國安全評價(jià)和事故預(yù)防工作效果提供良好途徑。