王勇軍,崔 燕,聶 淏,李長(zhǎng)壽

肛腸手術(shù)是外科手術(shù)中較為常見(jiàn)的一類手術(shù)，主要用于治療肛周膿腫、肛裂、肛瘺、痔瘡等疾病?；加懈啬c疾病的患者十分痛苦。對(duì)于肛腸手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，良好的麻醉效果非常重要，它可以保證術(shù)中具有完善而持久的止痛、良好的肌松狀態(tài)，術(shù)中出血較少，可以抑制迷走神經(jīng)反射[1]，術(shù)后并發(fā)癥少。超小劑量等比重布比卡因腰麻應(yīng)用于肛腸手術(shù)患者的麻醉具有滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇患者標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲；體重40～90 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)性疾病。將符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的120例患者隨機(jī)分為2組：小劑量組(布比卡因0.125% 3 mL)、常規(guī)組(布比卡因0.5% 1 mL)2組，每組60例，其中男性93例，女性27例。手術(shù)類型：肛周膿腫根治術(shù)30例、肛裂切除術(shù)6例，肛瘺切除術(shù)17例，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)67例。

1.2 麻醉方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后，開(kāi)放上肢靜脈(留置針規(guī)格20 G或22 G)，在麻醉開(kāi)始前輸入林格氏液200～300 ml，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、R、HR、ECG、SpO2。2組患者均采取左側(cè)臥位，選取L3-4間隙用腰硬聯(lián)合麻醉使用的細(xì)腰麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功見(jiàn)腦脊液后，針尖斜面向頭側(cè)，注入腰麻藥(速度均為0.3 ml/s)，常規(guī)組注入布比卡因0.5% 1 mL重比重液；小劑量組注入布比卡因0.125% 3 mL等比重液。操作結(jié)束后，翻身平臥，調(diào)整麻醉平面在第10胸椎以下，注藥后3 min測(cè)麻醉平面，5 min后按手術(shù)要求安置體位。術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、R、HR、ECG、SPO2。觀察患者麻醉起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯平面、麻醉鎮(zhèn)痛效果、直腸牽拉反應(yīng)、術(shù)后患者下肢運(yùn)動(dòng)肌力恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間，有無(wú)頭痛、尿潴留、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3 觀察與評(píng)定：①蛛網(wǎng)膜下腔給藥后記錄針刺無(wú)痛的平面為感覺(jué)阻滯平面。②下肢運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分采用改良Bromage評(píng)分方法[2]，標(biāo)準(zhǔn)為：1分(完全阻滯，不能屈曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié))；2分(部分完全阻滯，僅能屈曲踝關(guān)節(jié))；3分(部分阻滯，僅能屈曲膝關(guān)節(jié))；4分(髖關(guān)節(jié)屈曲功能減弱)；5分(髖關(guān)節(jié)屈曲完全)；6分(膝關(guān)節(jié)屈曲完全)。記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為注藥后至Bromage標(biāo)準(zhǔn)3分的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間為注藥后至改良Bromage標(biāo)準(zhǔn)≥5分的時(shí)間。感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間為最高針刺無(wú)痛平面下降2節(jié)段。③麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)級(jí)：1級(jí)為術(shù)中無(wú)疼痛、牽拉反應(yīng)等不適癥狀；2級(jí)為有能夠忍受的輕微不適或牽拉反應(yīng)；3級(jí)為能感到疼痛，需用輔助藥；4級(jí)為需用較大量輔助藥或改換麻醉。④比較2組發(fā)生低血壓、頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)率。⑤比較2組患者直腸牽拉反應(yīng)。直腸牽拉反應(yīng)的分級(jí)：0級(jí)為患者很難忍受牽拉反應(yīng)，心率和血壓波動(dòng)較大，需要給予鎮(zhèn)痛藥或阿托品才能繼續(xù)手術(shù)；Ⅰ級(jí)為患者尚能忍受牽拉反應(yīng)，心率和血壓波動(dòng)小，不需要給輔助藥物；Ⅱ級(jí)為患者有輕微不適，心率和血壓幾乎無(wú)波動(dòng)；Ⅲ級(jí)為患者無(wú)任何不適。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉后情況比較:2組患者的麻醉感覺(jué)阻滯平面、阻滯起效時(shí)間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者的改良Bromage運(yùn)動(dòng)評(píng)分、感覺(jué)阻滯恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者麻醉后情況比較

2.2 2組患者麻醉并發(fā)癥比較：2組患者惡心嘔吐、血壓下降相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者麻醉并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 2組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)級(jí)與直腸牽拉反應(yīng)情況比較：2組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果評(píng)級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，小劑量組麻醉效果1級(jí)56例，2級(jí)4 例；常規(guī)組1級(jí)58例，2級(jí)2例。2組患者術(shù)中直腸牽拉反應(yīng)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

肛腸疾病是臨床常見(jiàn)病，由于肛門周圍骶神經(jīng)分布豐富并且對(duì)痛覺(jué)敏感，因此完善的麻醉是完成肛腸手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[3]。腰麻具有操作方便、起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、肌肉松弛良好等特點(diǎn)[4-5]，并且對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小且不影響患者自主呼吸，特別適用于下腹部、會(huì)陰部、下肢手術(shù)的麻醉，因此腰麻在肛腸手術(shù)中被廣泛應(yīng)用[6]。布比卡因作為經(jīng)典的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，因其良好的麻醉效果而成為腰麻的常用藥，雖然布比卡因具有心臟毒性這一不良反應(yīng)，但有研究顯示，應(yīng)用小劑量布比卡因并不會(huì)增加心臟毒性或者其他心血管不良反應(yīng)[7]。低血壓、惡心嘔吐、頭疼、尿潴留是腰麻常見(jiàn)并發(fā)癥，其中尿潴留發(fā)生率為 38%～52%[8]。傳統(tǒng)布比卡因等比重或重比重腰麻方法，麻醉起效快、效果確切、阻滯完全，但患者術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)時(shí)間、下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，給患者造成了嚴(yán)重的不適感[9]。肛腸手術(shù)后，盡快恢復(fù)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，讓患者盡早下地活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后的快速康復(fù)以及減輕陪護(hù)壓力是非常有益的[10]。有研究表明，小劑量等比重布比卡因腰麻對(duì)患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)的影響小于重比重布比卡因腰麻[11]。Arne[12]等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)小劑量等比重布比卡因腰麻在術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在肛腸手術(shù)的麻醉選擇上，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯總體上優(yōu)于硬膜外腔阻滯和骶管阻滯[13]。腰麻最困擾的并發(fā)癥是對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的殘留阻斷效應(yīng)，這直接導(dǎo)致患者不能盡快恢復(fù)活動(dòng)，偶有頭痛和尿潴留發(fā)生[14]。對(duì)于同一手術(shù)部位，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉效果和阻滯平面的影響因素主要有局麻藥的比重、劑量濃度和容積[15]。重比重布比卡因腰麻具有麻醉起效快而確切，但對(duì)患者的交感神經(jīng)阻滯廣，對(duì)呼吸循環(huán)影響較大，且與骶尾結(jié)合時(shí)間長(zhǎng)影響尿道括約肌的功能，易發(fā)生尿潴留[16]。等比重布比卡因腰麻其藥物在腦脊液中分布均勻，對(duì)骶神經(jīng)阻滯時(shí)間較短，利于術(shù)后恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)以及排便排尿功能。在日常臨床麻醉中，我們不斷地實(shí)踐總結(jié)，最終選擇了小劑量布比卡因(0.125% 3 ml)等比重腰麻應(yīng)用于肛腸手術(shù)的麻醉，并在臨床上取得了滿意的麻醉效果。

比較2組布比卡因腰麻用于肛腸外科手術(shù)均可取得滿意的麻醉效果，但小劑量組對(duì)患者的呼吸和循環(huán)影響小，術(shù)中下肢麻木沉重感輕，且運(yùn)動(dòng)功能阻滯輕微，雙下肢伸屈活動(dòng)不受限，術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，尿潴留發(fā)生率低，有利于患者快速康復(fù)，提高了圍術(shù)期患者的安全性和舒適度。所以小劑量等比重布比卡因腰麻是一種安全可靠的麻醉方法，可以廣泛用于臨床。