劉璞娉，徐萌，汪惠芝，皮花，謝培益，李燁，劉夢(mèng)星

1 華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，深圳市，518000

2 中國(guó)科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院，深圳市，518000

0 引言

監(jiān)護(hù)儀是心臟重癥監(jiān)護(hù)病房的必備儀器，主要功能是實(shí)時(shí)采集、分析和呈現(xiàn)患者的生理參數(shù)，并通過發(fā)出異常報(bào)警來提醒醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。隨著監(jiān)護(hù)儀及其測(cè)量參數(shù)的增多，大量報(bào)警事件容易引起醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生報(bào)警疲勞[1]。近年來，美國(guó)緊急醫(yī)療研究院多次將報(bào)警疲勞列為“十大醫(yī)療技術(shù)危害”之一[2]。報(bào)警疲勞使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)真實(shí)危重事件的注意力下降，在某種程度上對(duì)患者的生命安全構(gòu)成了威脅[3]。

為了量化監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警情況，LI等[4]基于Philips公司IntelliVue MP-90監(jiān)護(hù)儀，針對(duì)NICU報(bào)警展開了調(diào)查，結(jié)果顯示：科室中60%以上的事件與血氧飽和度相關(guān)，平均每名患者每天報(bào)警總數(shù)約177次，超過99%的致命性心律失常是誤報(bào)警。DREW等[5]基于GE公司Solar 8000i監(jiān)護(hù)儀，針對(duì)ICU報(bào)警進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：平均每名患者每天報(bào)警總數(shù)約187次，約45%的報(bào)警為心律失常，這當(dāng)中約88%是誤報(bào)警。然而，截至目前，幾乎沒有人基于我國(guó)自主研發(fā)的監(jiān)護(hù)儀，針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)報(bào)警展開過調(diào)查。為填補(bǔ)該空白，筆者提出基于邁瑞監(jiān)護(hù)儀，分析CCU科室的報(bào)警現(xiàn)狀及護(hù)士感受。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

基于便利抽樣，在2020年5月至9月期間，選取華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院CCU的在崗護(hù)士和監(jiān)護(hù)儀為研究對(duì)象。人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與本研究；②在職注冊(cè)護(hù)士；③在本科室連續(xù)工作滿3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)范化培訓(xùn)及進(jìn)修人員；②休假、學(xué)習(xí)或外出支援人員。為調(diào)查報(bào)警現(xiàn)狀，重點(diǎn)觀察、統(tǒng)計(jì)并分析床邊監(jiān)護(hù)儀和中央站的報(bào)警參數(shù)、報(bào)警事件、報(bào)警類別、報(bào)警設(shè)置以及報(bào)警后醫(yī)護(hù)行為等。

1.2 研究方法

（1）問卷調(diào)查

為全面掌握科室護(hù)理人員的一般資料，了解其對(duì)設(shè)備報(bào)警的主觀感受，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，如表1所示，主要內(nèi)容包括3個(gè)方面：個(gè)人基本資料、科室總體報(bào)警、監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警。為確保填寫質(zhì)量，對(duì)所有問題條目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，通過電子問卷的形式發(fā)放和收集。

表1 結(jié)構(gòu)化問卷Tab.1 Structural questionnaire

（2）報(bào)警記錄

為了進(jìn)一步客觀認(rèn)識(shí)報(bào)警現(xiàn)狀，指派3名專職研究人員現(xiàn)場(chǎng)記錄監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警事件、患者行為和醫(yī)護(hù)反應(yīng)等信息，并對(duì)報(bào)警正誤以及是否需要臨床干預(yù)進(jìn)行交叉標(biāo)注。然后，導(dǎo)出中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的報(bào)警數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)科室監(jiān)護(hù)儀的所有報(bào)警事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，揭示不同類型報(bào)警的分布。中央站系統(tǒng)共連接12臺(tái)監(jiān)護(hù)儀，其中2臺(tái)BeneView T8和10臺(tái)BeneVision N12，均由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)制造。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

參與調(diào)查的共有26名在崗護(hù)士，女性占92%，30歲及以下占80%，本科及以上占96%，護(hù)師職稱及以上占80%。對(duì)于科室報(bào)警的主要來源，護(hù)士一致認(rèn)為是監(jiān)護(hù)儀。對(duì)于報(bào)警的時(shí)間分布，所有護(hù)士均反映深夜是報(bào)警疲勞度最明顯的時(shí)段，其次是上午。對(duì)于報(bào)警設(shè)置，科室93.5%的護(hù)士都會(huì)根據(jù)患者病情和報(bào)警頻繁程度去調(diào)整參數(shù)報(bào)警限，最常調(diào)節(jié)的是心率和呼吸率。對(duì)于監(jiān)測(cè)參數(shù)，心電是科室最關(guān)注的信號(hào)，心律失常是科室最為重視的報(bào)警，對(duì)于機(jī)械通氣的患者，還會(huì)嚴(yán)密觀察其呼吸和血氧指標(biāo)。技術(shù)報(bào)警一般是指附件使用異常或設(shè)備故障而觸發(fā)的報(bào)警，CCU最常見的技術(shù)報(bào)警是血氧探頭脫落，其次是心電導(dǎo)聯(lián)脫落。

護(hù)士長(zhǎng)期暴露于科室緊張嘈雜的環(huán)境中，極易產(chǎn)生報(bào)警疲勞。當(dāng)護(hù)理操作或患者肢體發(fā)生運(yùn)動(dòng)時(shí)，監(jiān)護(hù)儀容易產(chǎn)生誤報(bào)警。除此之外，還有大量重復(fù)無(wú)意義的超限類報(bào)警和技術(shù)報(bào)警，這都是引起疲勞的重要原因。夜間報(bào)警總數(shù)有所減少，但由于人力減少和環(huán)境背景噪聲降低，護(hù)士的報(bào)警疲勞感反而增強(qiáng)。無(wú)論是白天還是夜晚，護(hù)士基本能清晰辨別監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和輸注泵等設(shè)備之間不同的報(bào)警聲。相對(duì)于科室原先使用的邁瑞T系列和國(guó)外其它品牌監(jiān)護(hù)儀，護(hù)士普遍反映邁瑞N系列監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警準(zhǔn)確度有顯著提升。對(duì)于未來監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，護(hù)士主要關(guān)注的話題是患者狀態(tài)報(bào)警、穿戴式監(jiān)護(hù)和人工智能等，最關(guān)心的內(nèi)容是監(jiān)護(hù)儀如何減少臨床無(wú)價(jià)值報(bào)警，以及如何智能化地凸顯患者的病情惡化狀態(tài)。

2.2 報(bào)警統(tǒng)計(jì)結(jié)果

CCU患者的主要類型是心梗、心衰、高血壓和各種心律失常。除心血管系統(tǒng)外，患者其它臟器功能和肢體活動(dòng)能力都相對(duì)較好。監(jiān)測(cè)參數(shù)主要是心電、呼吸、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧，其它參數(shù)（如有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等）則按需測(cè)量。

如圖1所示，對(duì)收集到的67天CCU數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)警統(tǒng)計(jì)。監(jiān)護(hù)儀共產(chǎn)生了72 130次報(bào)警，其中生理報(bào)警占75.7%，平均每床患者每天產(chǎn)生約128次報(bào)警?，F(xiàn)場(chǎng)跟蹤發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)于心律失常類報(bào)警的關(guān)注度較高，例如對(duì)于急性心?；颊?，責(zé)任護(hù)士會(huì)嚴(yán)密觀察患者是否存在心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯以及惡性心律失常等，進(jìn)而根據(jù)患者其它指征評(píng)估是否需要干預(yù)治療。圖2列舉了心律失常中排名前十的報(bào)警類型。

圖1 CCU監(jiān)護(hù)儀報(bào)警統(tǒng)計(jì)Fig.1 Patient monitoring alarms in CCU

圖2 排名前十的心律失常類報(bào)警Fig.2 Top 10 of arrhythmia alarms

對(duì)于致命性報(bào)警（占4.6%），如室顫、室速、停搏等，監(jiān)護(hù)儀的誤報(bào)警率約為71.2%。對(duì)于中級(jí)報(bào)警（占64.5%）和低級(jí)報(bào)警（占30.9%），誤報(bào)率低于10%?，F(xiàn)場(chǎng)觀察可知，引起誤報(bào)警最直接的原因是信號(hào)干擾，根因主要是心電電極拉扯、電極片與皮膚接觸不良或血氧探頭佩戴不牢。

排名前十的生理報(bào)警類型，如圖3所示，HR和RR超限報(bào)警占據(jù)了生理報(bào)警總數(shù)的59.2%，其中96.5%是真實(shí)報(bào)警。然而，護(hù)士普遍反映這些報(bào)警中的絕大多數(shù)都沒有必要進(jìn)行處理。當(dāng)患者或其家屬反映報(bào)警聲過于吵鬧時(shí)，護(hù)士會(huì)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)低床旁監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警音量，隨后主要通過中央站進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)。有時(shí)基于對(duì)患者病情狀態(tài)的了解，護(hù)士會(huì)適當(dāng)調(diào)整報(bào)警限，該做法能顯著減少無(wú)意義的閾值超限類報(bào)警。但是，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)因此而增加，特別是當(dāng)新病人接入時(shí)，前病人的報(bào)警限配置有可能會(huì)被沿用，進(jìn)而導(dǎo)致異常事件的漏報(bào)。

圖3 排名前十的生理報(bào)警類型Fig.3 Top 10 of physiological alarms

3 討論

3.1 誤報(bào)警與臨床無(wú)意義報(bào)警

截至目前，監(jiān)護(hù)儀引起的報(bào)警疲勞問題仍然嚴(yán)峻。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員對(duì)大多數(shù)中低級(jí)報(bào)警都形成了一種“免疫”，有時(shí)會(huì)連帶忽視一些高級(jí)報(bào)警，或?qū)ζ漤憫?yīng)不夠及時(shí)，甚至還會(huì)關(guān)閉一些參數(shù)報(bào)警，這難免會(huì)增加病人的安全風(fēng)險(xiǎn)。然而，在資源有限的情況下，護(hù)士根本無(wú)法對(duì)患者的所有報(bào)警進(jìn)行逐一處理。由此可見，除了在護(hù)理端強(qiáng)化報(bào)警管理之外，解決報(bào)警疲勞問題的關(guān)鍵還在于減少監(jiān)護(hù)儀的無(wú)價(jià)值報(bào)警。

無(wú)價(jià)值報(bào)警可分為誤報(bào)警和臨床無(wú)意義報(bào)警。造成誤報(bào)警的主要原因是測(cè)量信號(hào)受擾和參數(shù)信息不足。當(dāng)信號(hào)受噪聲或偽差干擾時(shí)，心律失常分類、血壓測(cè)量等都會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤。即使沒有干擾，由于獲取的參數(shù)信息不夠充分，分析計(jì)算也會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤，例如房早二聯(lián)律患者的脈率計(jì)算經(jīng)常容易減半，從而產(chǎn)生大量脈率過低的誤報(bào)警。為解決該問題，近年來，很多新的信號(hào)處理方法被提出并應(yīng)用于產(chǎn)品。例如，四導(dǎo)心電同步分析、多參融合分析等技術(shù)，通過增加參數(shù)分析的信息量，可減少超過50%的誤報(bào)警[8]。

臨床無(wú)意義報(bào)警本質(zhì)上是真實(shí)的報(bào)警，產(chǎn)生的主要原因是報(bào)警限設(shè)置不合理和同類型重復(fù)報(bào)警過多。臨床上，患者之間具有個(gè)體差異性，同一患者在不同時(shí)段（如晝夜）的生理狀態(tài)也存在差別，因而應(yīng)根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)節(jié)報(bào)警限，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)可采用智能分析來自動(dòng)提醒用戶進(jìn)行報(bào)警限修改[9]。此外，對(duì)于參數(shù)值的一過性超限，可采用過濾的方式減少不必要的報(bào)警。對(duì)于部分同類型報(bào)警，例如單發(fā)或多發(fā)室早，收縮壓、平均壓和舒張壓等在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)發(fā)生超限時(shí)，可采取優(yōu)先級(jí)屏蔽策略減少重復(fù)報(bào)警。

3.2 趨勢(shì)報(bào)警和組合報(bào)警

大量誤報(bào)警和臨床無(wú)意義報(bào)警不僅造成了報(bào)警疲勞問題，更使得有價(jià)值的報(bào)警被淹沒。因此，在減少報(bào)警總數(shù)的同時(shí)，監(jiān)護(hù)儀應(yīng)對(duì)臨床中一些較為隱匿的異常事件進(jìn)行凸顯，通過自動(dòng)分析技術(shù)協(xié)助護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)更具價(jià)值的報(bào)警事件，這對(duì)于提高監(jiān)護(hù)質(zhì)量和監(jiān)測(cè)效率具有重要意義。

例如，對(duì)于機(jī)械通氣患者，護(hù)理人員經(jīng)常按需對(duì)其實(shí)施氣道內(nèi)吸引（俗稱吸痰）。操作過程中，負(fù)壓和黏膜刺激等容易造成患者生命體征發(fā)生波動(dòng)，如血氧下降、血壓和心率上升等。而CCU患者的心功能一般較差，吸痰對(duì)于人體的刺激甚至?xí)T發(fā)患者產(chǎn)生惡性心律失常，因此在操作中必須嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化幅度，規(guī)范吸痰過程，減少吸痰時(shí)間。然而，現(xiàn)有監(jiān)護(hù)儀僅對(duì)參數(shù)值設(shè)置了上、下報(bào)警限，數(shù)值波動(dòng)大小只能通過觀察屏幕來獲取，當(dāng)護(hù)士專注于吸痰操作時(shí)便可能忽視數(shù)值的具體變化，特別對(duì)于一些報(bào)警限設(shè)置不合理（例如之前護(hù)士因?yàn)閳?bào)警疲勞而調(diào)寬了報(bào)警限）的情況下，即使參數(shù)發(fā)生較大波動(dòng)可能也不會(huì)發(fā)生報(bào)警。解決的主要辦法，是設(shè)計(jì)一種能反映參數(shù)異常波動(dòng)的趨勢(shì)報(bào)警。首先，設(shè)計(jì)人員通過臨床研究和歷史數(shù)據(jù)構(gòu)建出參數(shù)常見的異常波動(dòng)模式，例如心率異常向上波動(dòng)、血氧異常向下波動(dòng)等。然后，監(jiān)護(hù)儀基于醫(yī)護(hù)人員預(yù)設(shè)的分析時(shí)間窗和波動(dòng)百分比對(duì)參數(shù)進(jìn)行趨勢(shì)分析，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即自動(dòng)發(fā)出報(bào)警。

此外，為了避免報(bào)警疲勞，CCU醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)關(guān)閉部分報(bào)警功能，例如房顫、QT間期等報(bào)警。然而，當(dāng)房顫伴快速心室率、房顫伴RR長(zhǎng)間歇、RonT伴QT間期延長(zhǎng)、頻發(fā)室性早搏伴QT間期延長(zhǎng)等組合事件發(fā)生時(shí)，可能預(yù)示著患者將產(chǎn)生嚴(yán)重心臟不良事件。如器質(zhì)性心臟病發(fā)生房顫的癥狀一般較重，當(dāng)心室率超過150次/min，可誘發(fā)冠心病患者產(chǎn)生心絞痛、原有心功能障礙者產(chǎn)生急性心衰等[10]。由此可見，對(duì)于部分報(bào)警，臨床更關(guān)注其是否與其它異常事件同時(shí)發(fā)生，即特定參數(shù)的組合報(bào)警更具有臨床價(jià)值。

4 結(jié)論

心臟重癥監(jiān)護(hù)病房仍然存在報(bào)警疲勞問題。造成報(bào)警疲勞的主要原因是誤報(bào)警和臨床無(wú)意義報(bào)警過多。心律失常是科室最重視的報(bào)警，創(chuàng)新技術(shù)的運(yùn)用有助于減少心律失常的誤報(bào)警，例如四導(dǎo)心電同步分析、多參融合分析技術(shù)等。臨床無(wú)意義報(bào)警雖然是真實(shí)報(bào)警，但護(hù)士一般不對(duì)其進(jìn)行處理，報(bào)警限合理設(shè)置和一過性報(bào)警屏蔽等策略有利于減少重復(fù)報(bào)警。報(bào)警疲勞容易導(dǎo)致有價(jià)值的報(bào)警被忽視，在某些場(chǎng)景下，監(jiān)護(hù)儀新增趨勢(shì)報(bào)警和組合報(bào)警，有利于凸顯患者的病情變化，能幫助醫(yī)護(hù)人員提高監(jiān)護(hù)質(zhì)量和監(jiān)測(cè)效率。