李丹 侯森

〔摘要〕中國(guó)現(xiàn)有4000萬(wàn)失能半失能老人，如何滿足失能老人的照護(hù)需求，提升其生活質(zhì)量，不僅是我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化進(jìn)程中的難點(diǎn)與痛點(diǎn)，也是重要的社會(huì)治理問(wèn)題。本文從場(chǎng)域轉(zhuǎn)換這一微觀視角出發(fā)，以失能老人為中心，考察了家庭與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老場(chǎng)域存在的差異，揭示了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的社會(huì)心理機(jī)制，發(fā)現(xiàn)由家庭到機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)換引致的失能老人黏連與剝離、主人與客人、私人與公共三組矛盾，提出了家庭、機(jī)構(gòu)及社區(qū)的整合治理對(duì)策：機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)、健康賦權(quán)、保護(hù)老人的私人空間以及摒除對(duì)失能的偏見(jiàn)與歧視，以期實(shí)現(xiàn)失能老人在機(jī)構(gòu)中的善養(yǎng)。

〔關(guān)鍵詞〕失能老人;養(yǎng)老場(chǎng)域;慣習(xí);社會(huì)心理機(jī)制;治理

〔中圖分類號(hào)〕D632.1 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕2095-8048-（2021）04-0104-08

一、問(wèn)題提出

中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》提出了“健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機(jī)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”，明確將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老定位由“補(bǔ)充”轉(zhuǎn)變成“充分發(fā)展”，并要求扶持引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聚焦失能失智老年人長(zhǎng)期照護(hù)?！?〕根據(jù)全國(guó)老齡辦發(fā)布的第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查結(jié)果，至2018年底我國(guó)失能半失能老人約4000萬(wàn)，在傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式難以為繼的背景下，社會(huì)化的機(jī)構(gòu)照護(hù)日益成為失能老人家庭的“剛性需求”。然而從供給側(cè)看，這種龐大的剛性需求并沒(méi)有得到完全的滿足——僅有9.69%的失能老人由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員或保姆照料，家庭仍然承擔(dān)著90%以上的照護(hù)供給，并面臨子女照料缺失、配偶照料艱辛的困境（王震〔2〕，2018;唐敏〔3〕，2018;李彥潔等〔4〕，2017）。我國(guó)現(xiàn)階段提出“機(jī)構(gòu)充分發(fā)展”的政策目標(biāo)，正是在于積極推動(dòng)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化服務(wù)及資源優(yōu)勢(shì)能夠引領(lǐng)、指導(dǎo)、管理并融入社區(qū)居家照護(hù)中，形成居家社區(qū)機(jī)構(gòu)融合發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)治理體系，進(jìn)而解決好失能失智老人的養(yǎng)老問(wèn)題。

目前針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的研究多單獨(dú)聚焦于家庭、社區(qū)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老場(chǎng)域，并取得豐碩的研究成果。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方面，文獻(xiàn)多集中在以下兩個(gè)方面。第一，關(guān)注選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的影響因素。比如有學(xué)者提出對(duì)于喪失或部分喪失生活自理能力的失能半失能老人、患病需要長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的老年人來(lái)說(shuō)，應(yīng)選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老?！?〕還有學(xué)者探討了失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的主觀意愿及養(yǎng)老偏好（肖云、隨淑敏〔6〕，2017;王莉莉〔7〕，2014;張文娟、魏蒙〔8〕，2014）。第二，綜合分析機(jī)構(gòu)內(nèi)失能老人需求及生活狀況。如對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的失能老人護(hù)理需求的研究（肖云、湯小燕〔9〕，2015;景躍軍、李元〔10〕，2014;王黎等〔11〕，2014）;對(duì)于失能老人生活質(zhì)量、滿意度、抑郁程度以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體狀況等方面的研究（青連斌〔12〕，2017;李運(yùn)等〔13〕，2019;陳娜、袁妮〔14〕，2018;唐鈞〔15〕，2015;嚴(yán)運(yùn)樓等〔16〕，2018）。上述成果為我們提供了機(jī)構(gòu)照護(hù)養(yǎng)老狀況的總體圖景，然而遺憾的是鮮有研究揭示機(jī)構(gòu)內(nèi)老人需求未滿足或生活滿意度不高的微觀社會(huì)心理機(jī)制，其結(jié)果則表現(xiàn)為割裂了個(gè)體與結(jié)構(gòu)、主觀與客觀的互動(dòng)關(guān)系。

失能老人作為能動(dòng)性主體，是家庭和機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)的紐帶。失能老人養(yǎng)老場(chǎng)域的選擇由家庭轉(zhuǎn)移到機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是將家庭中慣有的行為、心理模式帶入到機(jī)構(gòu)中，并在機(jī)構(gòu)中對(duì)慣有行為、心理模式不斷調(diào)整以適應(yīng)新環(huán)境，調(diào)適的結(jié)果決定了在機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老的滿意度，也是衡量是否實(shí)現(xiàn)“老有善養(yǎng)”的最終標(biāo)尺。所以說(shuō)，機(jī)構(gòu)不僅僅是老人身體的照護(hù)之所，也是心理安撫之地;進(jìn)一步講，機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建成如家庭一般老年人的生活、精神家園，成為養(yǎng)生、安心之所在，實(shí)現(xiàn)所謂的“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老居家化”〔17〕 。由此，我們需要追問(wèn)并厘清以下幾個(gè)問(wèn)題：家庭和機(jī)構(gòu)對(duì)于失能老人差異何在？帶著家庭“影子”的失能老人與機(jī)構(gòu)如何互動(dòng)并導(dǎo)致了哪些不適應(yīng)？如何治理以提高老人生活質(zhì)量？本文將引入布迪厄的場(chǎng)域理論，關(guān)注失能老人個(gè)體與家庭、機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)關(guān)系，從老人由家庭向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的場(chǎng)域轉(zhuǎn)換入手，探討機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的微觀社會(huì)心理機(jī)制，從而為構(gòu)建多元主體共治的養(yǎng)老服務(wù)體系提供理論依據(jù)，為實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)的老有善養(yǎng)提供實(shí)踐進(jìn)路。

二、理論工具

場(chǎng)域理論在皮埃爾·布迪厄（Pierre Bourdieu）宏大的思想體系中占據(jù)了重要地位。布迪厄認(rèn)為，一個(gè)場(chǎng)域可以被定義為在各種位置之間存在的客觀關(guān)系的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，或一個(gè)構(gòu)型〔18〕，是按照行動(dòng)者特定邏輯設(shè)立的，是行動(dòng)者參與社會(huì)活動(dòng)的主要場(chǎng)所。布迪厄的場(chǎng)域不是一種對(duì)社會(huì)的單純的空間分割，而是指有一定文化特征因素在其中作用的相對(duì)獨(dú)立的具有社會(huì)性的“場(chǎng)域”，主觀性的東西已經(jīng)被包含進(jìn)去。〔19〕根據(jù)布迪厄?qū)τ趫?chǎng)域概念的界定，筆者在下文所建構(gòu)的家庭場(chǎng)域、機(jī)構(gòu)場(chǎng)域，不僅僅是指失能老人生活的大小明確的物理空間，還包括失能老人與家庭成員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成員相處的氛圍以及各個(gè)成員之間建立起來(lái)的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。布迪厄場(chǎng)域理論另一個(gè)核心的概念是慣習(xí)。慣習(xí)不同于習(xí)慣，它“是深刻地存在于性情傾向系統(tǒng)中的、作為一種技藝存在的生成性能力，是完完全全從實(shí)踐操持的意義上來(lái)講的， 尤其是把它看作某種創(chuàng)造性藝術(shù)”〔20〕 。慣習(xí)來(lái)源于行動(dòng)者早期的社會(huì)化經(jīng)歷，能夠有所限制地自由地制造思想、感知、表達(dá)、行為、情緒等產(chǎn)品。

場(chǎng)域理論適用于分析失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老治理問(wèn)題，從而消除主、客觀二元對(duì)立及主體與結(jié)構(gòu)的割裂。場(chǎng)域并不是完全客觀的、結(jié)構(gòu)的，場(chǎng)域的形成穿插著人的主觀實(shí)踐因素。而慣習(xí)的形成也同樣糅合了個(gè)體的主觀成分和場(chǎng)域的客觀因素。也正是場(chǎng)域與慣習(xí)共有的客觀性和主觀性將場(chǎng)域和慣習(xí)統(tǒng)一起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)和個(gè)體的統(tǒng)一。由此推論，失能老人慣習(xí)既存有老人個(gè)體的主觀意識(shí)，又保留了家庭場(chǎng)域特有的客觀烙印。失能老人從家庭場(chǎng)域進(jìn)入機(jī)構(gòu)場(chǎng)域后，面臨著新的場(chǎng)域和原有慣習(xí)之間的相互較量，以判斷彼此之間是否適配。因此有必要將失能老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老問(wèn)題置于場(chǎng)域理論視野中，進(jìn)而將失能老人個(gè)體的主客觀與家庭、機(jī)構(gòu)的主客觀統(tǒng)一起來(lái)，以消除原有的二元對(duì)立，從而更精準(zhǔn)地把握失能老人內(nèi)在的“未被表述”出來(lái)的本質(zhì)需求，確定機(jī)構(gòu)與失能老人需求之間的潛在差距，為實(shí)現(xiàn)老有善養(yǎng)提供一種新思路。

三、治理切口：場(chǎng)域的差異和慣習(xí)的脫節(jié)

布迪厄認(rèn)為慣習(xí)與新的場(chǎng)域相遇，會(huì)出現(xiàn)三種不同的情況。第一種情況是，新的境遇（環(huán)境、機(jī)遇和限制）與慣習(xí)最初被內(nèi)化的環(huán)境十分相似，慣習(xí)就會(huì)比較順利地進(jìn)行社會(huì)再生產(chǎn)。第二種情況是，新的環(huán)境與最初被內(nèi)化的環(huán)境之間的差別不大，慣習(xí)也會(huì)隨之調(diào)整。第三種情況是，新的環(huán)境與最初被內(nèi)化的環(huán)境有顯著的不同，慣習(xí)與場(chǎng)域之間就會(huì)出現(xiàn)“不合拍”或“脫節(jié)”現(xiàn)象。而失能老人慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場(chǎng)域的脫節(jié)會(huì)導(dǎo)致失能老人的不適應(yīng)、反抗、焦慮和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老滿意度降低。那么失能老人慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場(chǎng)域是否脫節(jié)？脫節(jié)的表現(xiàn)形式是什么？這是解決不同場(chǎng)域養(yǎng)老治理問(wèn)題的核心切口。

判斷失能老人慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場(chǎng)域是否脫節(jié)，首先是要明確家庭養(yǎng)老場(chǎng)域和機(jī)構(gòu)場(chǎng)域存在何種差異。機(jī)構(gòu)場(chǎng)域本身是經(jīng)濟(jì)場(chǎng)域的附庸，其核心資本是經(jīng)濟(jì)資本，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)場(chǎng)域是依靠以照護(hù)服務(wù)買賣為要?jiǎng)?wù)的行動(dòng)者之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系來(lái)維持的。付費(fèi)是失能老人進(jìn)入機(jī)構(gòu)場(chǎng)域的主要手段，是一種門檻或者說(shuō)是分離器，一方面將有意愿但是卻交不起費(fèi)的失能老人阻止在外，另一方面進(jìn)入場(chǎng)域的失能老人又以繳費(fèi)的多寡享受優(yōu)劣不等的服務(wù)，比如房間的大小、居住人數(shù)、環(huán)境優(yōu)劣、照護(hù)等級(jí)等項(xiàng)目。家庭場(chǎng)域的維持則依靠的是行動(dòng)者之間的親密情感關(guān)系，親密意味著行動(dòng)者彼此間的熟識(shí)、信任與照料，情感則是在婚姻、血緣還是基于各種資源和照護(hù)的親密關(guān)系中穿插的關(guān)鍵主線。家庭的核心資本是情感資本，而經(jīng)濟(jì)資本只是他們實(shí)現(xiàn)情感寄托的一種工具。經(jīng)濟(jì)支持對(duì)于家庭關(guān)系的存續(xù)與發(fā)展是必要的支撐部分，但即使家庭成員不從事經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)，沒(méi)有相應(yīng)的收入來(lái)源，甚至身體條件不足于自理時(shí)，家庭成員還是要負(fù)擔(dān)起照護(hù)責(zé)任，家庭之間的關(guān)系也不會(huì)因此斷裂。

由于家庭場(chǎng)域和機(jī)構(gòu)場(chǎng)域存在顯著差異，因此可以推斷失能老人由家庭場(chǎng)域進(jìn)入機(jī)構(gòu)場(chǎng)域會(huì)出現(xiàn)布迪厄所說(shuō)的第三種情況，即慣習(xí)與場(chǎng)域的脫節(jié)。這種脫節(jié)現(xiàn)象具體可體現(xiàn)為如下三種情形。

（一）黏連與剝離：兩種矛盾的交織

失能老人初入機(jī)構(gòu)場(chǎng)域所表現(xiàn)的慣習(xí)脫節(jié)現(xiàn)象，其實(shí)是原有慣習(xí)與新入場(chǎng)域之間的矛盾。在此討論黏連與剝離的矛盾只是其中之一，并且該矛盾有顯性和隱性兩個(gè)層面。

首先是顯性矛盾，即機(jī)構(gòu)物理空間的剝離和失能老人期望與家庭黏連的矛盾。家庭在老年人的生活中有舉足輕重的作用，家庭不僅為老年人的生活提供物質(zhì)支持，更是老年人情感寄托的場(chǎng)所，是老年人與家庭成員聯(lián)系的最主要場(chǎng)域。費(fèi)孝通先生認(rèn)為中國(guó)鄉(xiāng)土社會(huì)的人際關(guān)系是同心圓狀的差序格局網(wǎng)絡(luò)，親屬關(guān)系是距離圓心最近的一種關(guān)系。〔21〕并且，隨著老年人在社會(huì)中其他角色的弱化，他們對(duì)于家庭的親密關(guān)系越來(lái)越重視，兒孫滿堂、承歡膝下是大多數(shù)老年人的期望。我國(guó)老年人仍然主要依靠?jī)号B(yǎng)老，在思想上仍然存在“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念。然而對(duì)于失能老人來(lái)說(shuō)，居家養(yǎng)老卻存在困境。一方面，家庭的經(jīng)濟(jì)、服務(wù)提供功能或存在弱化現(xiàn)象〔22〕。另一方面，由于自理功能的部分或全部喪失，家庭成員必須付出巨大的成本來(lái)照料老人，相比于經(jīng)濟(jì)壓力，照料失能老人帶來(lái)的精力上的損耗更讓家庭成員無(wú)力承受，因而選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老照護(hù)日益成為迫不得已的“剛需”。雖然機(jī)構(gòu)能讓家庭成員從繁重的照料中解脫出來(lái)，且能給失能老人更專業(yè)、細(xì)致的照護(hù)，但是另一方面，機(jī)構(gòu)天然的空間隔離也拉遠(yuǎn)了原有家庭間親密的代際關(guān)系，血緣親屬對(duì)于失能老人的情感支持也因由空間轉(zhuǎn)換帶來(lái)的開(kāi)放性式微和封閉性增強(qiáng)而變得越來(lái)越薄弱。

其次是隱性矛盾。即失能老人自己主動(dòng)的剝離與機(jī)構(gòu)推動(dòng)黏連之間的矛盾。對(duì)于失能老人來(lái)說(shuō)他們又不總是被動(dòng)的，住進(jìn)機(jī)構(gòu)的他們也能發(fā)揮自己的主動(dòng)性，借助手機(jī)——打電話來(lái)實(shí)現(xiàn)自身與家庭的黏連。在調(diào)研過(guò)程中老人會(huì)用“我打個(gè)電話（子女）就來(lái)了”來(lái)回應(yīng)“子女多久來(lái)看你”這樣的提問(wèn)。但筆者追問(wèn)他們給子女打電話的頻度時(shí)，老人則以“子女忙”“自己沒(méi)有事”“在這里挺好”等作為“不打電話”的理由?！按螂娫捑蛠?lái)”是作為子女的責(zé)任，是老人感覺(jué)自己與家庭仍然關(guān)聯(lián)的一種方式，抑或是子女賦予給老人的“契約權(quán)力”，延續(xù)著老人自己在家庭中家長(zhǎng)地位的體驗(yàn)，但這種權(quán)力很少由住進(jìn)機(jī)構(gòu)的老人行使。這是失能老人和家庭的主動(dòng)剝離。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，傳統(tǒng)孝道文化的沒(méi)落，老人不再享有經(jīng)驗(yàn)上的威望，逐漸偏離了家庭的中心地位，對(duì)于家庭事務(wù)越來(lái)越喪失話語(yǔ)權(quán)。特別是失能老人，在不給家庭做貢獻(xiàn)的同時(shí)，還需要消耗家庭大量資源。由身體困境帶來(lái)的巨大反差不僅會(huì)給他們帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，還誘使他們做出邊緣化選擇。機(jī)構(gòu)便是他們的選擇之一。然而一旦進(jìn)入機(jī)構(gòu)，失能老人與家庭的距離則進(jìn)一步拉大，被邊緣化的認(rèn)知進(jìn)一步加深，導(dǎo)致失能老人即使知道自己擁有“打電話子女就來(lái)”的權(quán)力，但也不行使。矛盾就在于機(jī)構(gòu)對(duì)失能老人在長(zhǎng)期老化過(guò)程中形成的與家庭場(chǎng)域主動(dòng)剝離的性情傾向是持反對(duì)態(tài)度的。機(jī)構(gòu)會(huì)主動(dòng)開(kāi)展各種活動(dòng)、動(dòng)用相關(guān)資源來(lái)支持老人與家庭的黏連，阻止老人與家庭的剝離，因?yàn)檫@種狀態(tài)通常會(huì)對(duì)老年人的身心健康產(chǎn)生不利影響，增加老年人日?；顒?dòng)能力受損和精神不適的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）主人與客人：角色地位的落差

雖然目前關(guān)于現(xiàn)代化和家庭代際關(guān)系變遷的討論很多，但并沒(méi)有達(dá)成一致的意見(jiàn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，伴隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，老年人在家庭中的權(quán)力和地位已日漸衰落，父母身份已經(jīng)“非神圣化”〔23〕，甚至老年人在家庭中“保姆化”， 即老年人承擔(dān)大多數(shù)家務(wù)責(zé)任而放棄了大部分的決策權(quán)〔24〕。在上文也提及老人在家庭中地位由中心到邊緣的嬗變，但是這種嬗變發(fā)生在家庭場(chǎng)域中的核心血緣圈層，是一種相對(duì)的變化。在家庭場(chǎng)域中老人的地位雖然沒(méi)落了，甚至被年輕一代排擠在重大事件決定和管理范疇之外，把老年人標(biāo)簽為“落后”“沒(méi)文化”“老掉牙”，對(duì)他們的觀點(diǎn)嗤之以鼻，但老人終歸是這個(gè)家庭的主人之一，其在處理家庭關(guān)系中被賦予的仍然是主人角色，并沒(méi)有將其冠以“外人”隔離起來(lái)。這種“主人翁”慣習(xí)是在家庭生活的數(shù)十年中形成的。少幼時(shí)期與家庭的融入并建立起來(lái)的信任，是“主人翁”意識(shí)的萌芽;青壯時(shí)期占據(jù)家庭場(chǎng)域中的優(yōu)勢(shì)位置，導(dǎo)致這種觀念沉淀至骨子里;暮年時(shí)期，家庭主人意識(shí)受到崛起的青年一代的威脅，但它在面臨著隱退和衰弱風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也會(huì)有所抗拒?，F(xiàn)在越來(lái)越多的老人選擇獨(dú)居，一方面是為了規(guī)避與子女生活帶來(lái)的摩擦、麻煩;另一方面也是出于被排斥的敏感，為了維持其原有的家庭地位做出的無(wú)奈選擇。

然而，家庭場(chǎng)域中形塑的“主人翁”慣習(xí)卻無(wú)法在機(jī)構(gòu)場(chǎng)域得到再生產(chǎn)。機(jī)構(gòu)場(chǎng)域突出的是市場(chǎng)原則，是買賣關(guān)系的體現(xiàn)，追求雙方處于平等地位的等價(jià)、自由交換。正如顧客去商店買東西：出讓經(jīng)濟(jì)資本，獲得商品的使用價(jià)值，顧客并不會(huì)因?yàn)橘?gòu)買一兩件商品而宣稱擁有商店的所有權(quán)，成為商店的主人。雖然很多機(jī)構(gòu)宣傳讓住進(jìn)來(lái)的失能老人享受“回家般的溫馨”，這更多的像是商家服務(wù)上的包裝，目的是讓老人的體驗(yàn)更好?！拌F打的機(jī)構(gòu)流水的老人”，入住人員的高流動(dòng)性，從一定程度上來(lái)說(shuō)也不可能營(yíng)造出家庭的氛圍。此外，失能老人是高風(fēng)險(xiǎn)群體，高風(fēng)險(xiǎn)意味著高死亡。盡管機(jī)構(gòu)總是刻意避免讓臨終的老人在院內(nèi)去世，甚至“殯儀館的車也要從后門走”，但同伴突然地杳無(wú)音信，不免讓老人產(chǎn)生聯(lián)想，這種帶有死亡暗示的聯(lián)想，不僅不會(huì)讓住進(jìn)來(lái)的老人有家的歸屬感，反而讓他們覺(jué)得機(jī)構(gòu)就是自己生命的“最后一站”。

從家庭到機(jī)構(gòu)，失能老人的角色由主人變成了過(guò)客，這意味著在家庭中構(gòu)建的“主人意識(shí)”，也將受到新入場(chǎng)域的“客人意識(shí)”的沖擊：床位數(shù)量補(bǔ)貼的政策方式，變相激勵(lì)機(jī)構(gòu)多建多人間，那么不合脾氣的室友就不得不將就;出行不再那么隨意，取而代之的是簽訂協(xié)議，履行請(qǐng)假手續(xù);飲食也變成了利于消化的“老年餐”，無(wú)法依據(jù)自己的喜好對(duì)一日三餐進(jìn)行葷素搭配;家庭中處尊居顯的“老來(lái)寶”，不再享有發(fā)布命令的特權(quán)，更有甚者摔倒后只因不熟悉、怕麻煩而怯于呼救，倒在地上整整一夜。這種由角色變遷帶來(lái)的不適應(yīng)，其實(shí)質(zhì)是原有慣習(xí)與新入場(chǎng)域之間的不匹配。

（三）私人與公共：隱私保護(hù)的困境

人與人之間的空間關(guān)系可以表現(xiàn)為相互排斥、相互重疊的關(guān)系。相互排斥的是私人空間?！?5〕人是具有思想的人，隱晦的倫理心理、天然的自尊情感、樸素的公私觀念以及內(nèi)心獨(dú)處的欲望驅(qū)動(dòng)構(gòu)建自我的私人空間，來(lái)實(shí)現(xiàn)“欲求的隱私狀態(tài)”〔26〕 。人們劃地而居，建立家庭，從物理空間上將自我與外界隔離，并產(chǎn)生了不同的關(guān)系模式和行動(dòng)邏輯。構(gòu)建家庭，將自我事務(wù)隔離于公眾或他人眼光的行為，從本質(zhì)上可被看作對(duì)隱私的追求。家庭是私人空間的中心，是實(shí)現(xiàn)人們隱私訴求的最佳場(chǎng)域。在中國(guó)的人際關(guān)系中，往往也是以家庭為中心呈現(xiàn)所謂的“差序格局”，并據(jù)此來(lái)選擇私人空間的開(kāi)放程度。因?yàn)橛辛思彝プ鳛殡[私的屏障，人們?cè)诩业拈_(kāi)放程度最大，最能達(dá)到“欲求的隱私狀態(tài)”與“實(shí)現(xiàn)的隱私狀態(tài)”的平衡。這就從私人空間的角度上，解釋了老年人為什么愿意選擇在家養(yǎng)老。對(duì)于主動(dòng)選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人來(lái)說(shuō)往往也是處于獨(dú)立的需要，他們不再?gòu)膫鹘y(tǒng)的道義責(zé)任角度考慮自身的養(yǎng)老問(wèn)題，也不再將自身的幸福感依托于家人，而是主動(dòng)尋求個(gè)人生活的獨(dú)立自主〔27〕。對(duì)于被動(dòng)選擇的老年人來(lái)說(shuō)，自身就沒(méi)有放棄對(duì)于家庭中私人空間的追求，并帶著這種特有的隱私慣習(xí)進(jìn)入到機(jī)構(gòu)場(chǎng)域。

與作為私人空間的家庭不同，機(jī)構(gòu)是相互重疊的公共空間，在這種群居的環(huán)境中對(duì)失能老人隱私的保護(hù)就顯得非常困難。老人入住機(jī)構(gòu)需要填寫各種信息表格，需要對(duì)經(jīng)濟(jì)能力、失能水平進(jìn)行評(píng)估，這暴露了老人的經(jīng)濟(jì)隱私、健康隱私。因?yàn)槭芾先耸歉唢L(fēng)險(xiǎn)群體，機(jī)構(gòu)必須對(duì)其親屬子女有所了解，這涉及對(duì)失能老人家人的隱私。由于機(jī)能的損傷，在進(jìn)行日常照護(hù)服務(wù)時(shí)，失能老人與護(hù)理人員不得不進(jìn)行肢體上的接觸，洗澡、如廁、穿衣、脫衣等行為會(huì)讓老人最私密的身體部位暴露在護(hù)理人員的眼中，觸及老人生理和身體隱私。社會(huì)工作者、志愿者或是護(hù)理人員在為老人提供精神慰藉服務(wù)時(shí)，又會(huì)牽扯到失能老人性格、愛(ài)好、人生態(tài)度、思想觀念、過(guò)往經(jīng)歷等方面的隱私。失能老人的私人空間也受到了極大壓縮，個(gè)人空間范圍往往僅剩勉強(qiáng)容得下身軀的床鋪和堆滿雜物的柜子、背包。此外，在保護(hù)與被保護(hù)、給予與被給予的關(guān)系下，護(hù)理人員對(duì)于失能老人來(lái)說(shuō)始終處于一種無(wú)法違背的優(yōu)勢(shì)地位，這就意味著護(hù)理人員侵入失能老人的隱私空間、獲取隱私信息存在某種合理性，失能老人的私人生活也就變成了他人可以隨意出入的公共綠地。

根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，人的尊重與自我實(shí)現(xiàn)需要屬于高層次需要。而自尊需要和個(gè)人的隱私權(quán)利緊密聯(lián)系。哥德金認(rèn)為，“決定公眾可以知道多少個(gè)人事務(wù)的權(quán)利”是個(gè)人與生俱來(lái)的權(quán)利。這項(xiàng)權(quán)利是“個(gè)人尊嚴(yán)”發(fā)生和保存的要件?！?8〕也就是說(shuō)，拋開(kāi)隱私權(quán)利來(lái)宣揚(yáng)失能老人的養(yǎng)老尊嚴(yán)是可笑的，保護(hù)隱私就是維護(hù)老人的尊嚴(yán)。但我們總是經(jīng)驗(yàn)性地認(rèn)為，在保障基本生存面前，其他的一切都要靠后，似乎住進(jìn)機(jī)構(gòu)的代價(jià)就包括失能老人對(duì)于隱私的讓渡。機(jī)構(gòu)既很難維護(hù)失能老人的隱私，又缺乏維護(hù)這種隱私的意識(shí)，那么失能老人在家庭中形成的特有的隱私慣習(xí)，在機(jī)構(gòu)中就難以延續(xù)。這種脫節(jié)不可避免地挫傷老人的自尊，進(jìn)而產(chǎn)生馬斯洛所說(shuō)的“精神疾病”——失敗即無(wú)能力達(dá)到的精神健康狀態(tài)?！?9〕

四、治理路徑：慣習(xí)與場(chǎng)域的調(diào)適

慣習(xí)與場(chǎng)域之間的“不合拍”是暫時(shí)的。這是因?yàn)閼T習(xí)具有一定的穩(wěn)定性，但并不是恒久不變的。慣習(xí)會(huì)內(nèi)化新的客觀對(duì)象，使慣習(xí)與新的場(chǎng)域之間的關(guān)系由不適合變得適合。然而慣習(xí)內(nèi)化客觀對(duì)象的方式、過(guò)程以及內(nèi)化的結(jié)果卻大有差異。內(nèi)化可能是主動(dòng)或被動(dòng)的、平和或是曲折的、溫柔的或是暴力的。對(duì)失能老人的慣習(xí)與機(jī)構(gòu)場(chǎng)域進(jìn)行調(diào)適，目的就是使這個(gè)適應(yīng)周期變短，速率加快，過(guò)程柔和。

（一）將機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)

“嵌入式”養(yǎng)老服務(wù)模式是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老兩種模式的補(bǔ)充和整合。〔30〕這種開(kāi)在家門口的機(jī)構(gòu)規(guī)模小、易推廣、管理簡(jiǎn)單，具有明顯的情感優(yōu)勢(shì)和地緣優(yōu)勢(shì)?！扒度胧健睓C(jī)構(gòu)一般開(kāi)設(shè)在社區(qū)內(nèi)部，或是社區(qū)周邊，沒(méi)有離開(kāi)失能老人熟悉的環(huán)境和人際關(guān)系，滿足了失能老人在地養(yǎng)老的需要，也降低了失能老人入住機(jī)構(gòu)的適應(yīng)難度。嵌入社區(qū)的機(jī)構(gòu)，離家近，方便失能老人“?；丶铱纯础保优灿懈嗟臋C(jī)會(huì)去看望父母，帶給失能老人更多的親情慰藉。 “嵌入式”養(yǎng)老較之機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有更弱的隔離感，一定程度上順延了失能老人對(duì)家庭黏連的慣習(xí)。雖然該養(yǎng)老模式目前面臨著社區(qū)空間不足、政策規(guī)劃不完善、經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)備不充分、 “鄰避現(xiàn)象”等問(wèn)題，但仍很好契合了失能半失能老人特殊的多元化照護(hù)需求，是解決目前養(yǎng)老困境的有效路徑之一。

（二）充分的健康賦權(quán)

有學(xué)者將健康賦權(quán)定義為患者積極開(kāi)發(fā)和利用知識(shí)與能力，培養(yǎng)信心，獲得自我發(fā)展與自我滿足，提升自我意識(shí)感和自我效能感，從而控制疾病、管理生活和促進(jìn)健康的過(guò)程?！?1〕機(jī)構(gòu)要開(kāi)展健康賦權(quán)教育，激發(fā)失能老人內(nèi)心的潛力，營(yíng)造可以讓失能老人傾訴自己需求和不滿的氛圍，通過(guò)開(kāi)展“老年會(huì)議”等多種形式，讓失能老人有渠道把真正想說(shuō)的話說(shuō)出來(lái)。護(hù)工在護(hù)理實(shí)踐中要承認(rèn)老人的自我照護(hù)能力，尊重失能老人的意愿，鼓勵(lì)失能老人獲取健康知識(shí)，對(duì)于老人積極的行為要及時(shí)給予肯定反饋，打消他們“累贅”“負(fù)擔(dān)”的消極觀念。家人要理解支持，積極提供相關(guān)資源，參與到互動(dòng)過(guò)程中來(lái)。研究表明健康賦權(quán)提升了老年人的獨(dú)立自主性，增強(qiáng)了其尊嚴(yán)感、社會(huì)存在感，改善了其生活質(zhì)量，使老年人更加有話語(yǔ)權(quán)、選擇權(quán)，更像一個(gè)健全的“社會(huì)人”。這些舉措無(wú)疑會(huì)提升失能老人與機(jī)構(gòu)的融合度，增強(qiáng)失能老人對(duì)于機(jī)構(gòu)的歸屬感，提升其“主人翁意識(shí)”，進(jìn)而能有效減輕“主人”角色到“客人”角色的落差。

（三）適度保護(hù)失能老人的私人空間

居所，是靈魂的安養(yǎng)之地，馬虎不得。我們?cè)诓粩鄰?qiáng)調(diào)老人生存重要性的時(shí)候，是否忽略了他們精神的價(jià)值需求呢？在大力倡導(dǎo)以人為本的社會(huì)中，“人”不僅僅是指人的身體，或是人專有的財(cái)富，還要關(guān)注人的內(nèi)心“思想、情緒和感受”以及“個(gè)人不可侵犯的人格”。機(jī)構(gòu)中的失能老人當(dāng)然也有其獨(dú)立、不愿意被他人侵犯的精神世界，在這片只屬于自己的天空中，他們可以摘下偽裝的面具、安撫疲憊的心靈、放松緊張的情緒，一切都可以按照自己的本性來(lái)安排，只有獲得這樣的精神世界，失能老人才能獲取真正的人格上的尊嚴(yán)。從現(xiàn)狀來(lái)看，機(jī)構(gòu)對(duì)于失能老人隱私空間的保護(hù)觀念及措施都還很薄弱，機(jī)構(gòu)也往往出于安全考量，利用自身的地位優(yōu)勢(shì)，對(duì)于失能老人的隱私空間進(jìn)行過(guò)度的干預(yù)和管制，失能老人的隱私期望往往也遭到了否定。因此機(jī)構(gòu)應(yīng)考慮對(duì)失能老人私人空間的適度安排及保護(hù)。

（四）摒除對(duì)失能的偏見(jiàn)與歧視

目前社會(huì)上還普遍存在著對(duì)“失能”的偏見(jiàn)或歧視。在整個(gè)社會(huì)場(chǎng)域——“元場(chǎng)域”中對(duì)于“失能老人”已經(jīng)形成某種刻板的負(fù)面印象，比如無(wú)用、乖戾、負(fù)擔(dān)等。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)失能老人總規(guī)模中，輕度失能老人占比為84.3%;中度失能老人占比5.1%，重度失能老人占比10.6%?！?2〕誠(chéng)如古羅馬哲學(xué)家西塞羅所說(shuō)，“老年人的優(yōu)勢(shì)不是體力、活動(dòng)或身體的靈活性，而是深思熟慮，性格與意見(jiàn)的表達(dá)。這些品質(zhì)與能力不但沒(méi)有隨年老而喪失，而是益發(fā)增強(qiáng)了”〔33〕。因此我們不能也不應(yīng)該將失能老人看作社會(huì)的負(fù)資產(chǎn)，而應(yīng)更多地學(xué)會(huì)尊重并欣賞他們豐富的人生閱歷、堅(jiān)韌的意志和毅力以及智慧的意見(jiàn)表達(dá)。從宏觀層面而言，只有改變社會(huì)中對(duì)失能老人的偏見(jiàn)或歧視，也即是慣習(xí)，才能讓失能老人獲得更多的社會(huì)支持與關(guān)愛(ài)，也更有助于他們的康復(fù)。從微觀而言，個(gè)人只有在早期的社會(huì)化中消除對(duì)于失能老人偏見(jiàn)的慣習(xí)，才能在自己步入老年期后更淡定從容地應(yīng)對(duì)失能的風(fēng)險(xiǎn)。

五、結(jié)語(yǔ)

世界衛(wèi)生組織在《建立老年人長(zhǎng)期照顧政策的國(guó)際共識(shí)》（2000）中提出，“長(zhǎng)期照顧是由非正式提供照顧者和/或?qū)I(yè)人員開(kāi)展的活動(dòng)系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人充實(shí)和人類尊嚴(yán)”〔34〕。面對(duì)我國(guó)日益深度老齡化、高齡化進(jìn)程，失能老人規(guī)模將持續(xù)擴(kuò)大。如何構(gòu)建有效的老齡社會(huì)治理體系，特別是面向失能老人的治理方案，是當(dāng)下嚴(yán)峻的社會(huì)治理課題，也是未來(lái)長(zhǎng)期的挑戰(zhàn)。家庭、社區(qū)與機(jī)構(gòu)融合發(fā)展，多元主體互動(dòng)，場(chǎng)域優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在滿足老人安全健康需求的同時(shí)，深度關(guān)照老人未被滿足的心理與精神需求，是確保老人生命尊嚴(yán)的必由路徑，也是實(shí)現(xiàn)馬克思提出的“人的自由與全面發(fā)展”的應(yīng)有之義。

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